长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用专家讲座.pptx

长期有效二氢吡啶类钙离子拮长期有效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中应用抗剂在慢性肾病高血压中应用（教授提议）（教授提议）长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第1页目录目录目录目录控制血压在慢性肾脏病治疗中意义CCB在慢性肾病高血压治疗中优势CCB使用方法/不良反应/注意事项长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第2页高血压：肾脏损伤关键原因之一高血压：肾脏损伤关键原因之一高血压：肾脏损伤关键原因之一高血压：肾脏损伤关键原因之一高血压既是慢性肾病病因，也是其并发症5075慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病危险原因K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.;43(5suppl1):S1-290.长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第3页肾功效损伤造成肾功效损伤造成CVD发生危险升高发生危险升高Ruilope LM,etal.J Am Soc Nephrol;12:218-25 事件/1000病人年P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件全部心肌梗死全部中风心血管死亡HOT肾脏研究肾脏研究长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第4页肾功效损伤造成肾功效损伤造成CVD死亡危险升高死亡危险升高Hillege HL,et al.Circulation.;106:1777-1782.n=40548UAC增倍心血管死亡RR 1.29(95%CI:1.18-1.40)，非心血管死亡RR 1.12(95%CI:1.04-1.21)长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第5页主动降压能够有效延缓肾功效衰退主动降压能够有效延缓肾功效衰退Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压(mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对对2型糖尿病肾病超出型糖尿病肾病超出3年研究结果年研究结果长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第6页主动降压能够有效延缓肾功效衰退主动降压能够有效延缓肾功效衰退Zanchetti A,et al.Journal of Hypertension.;20:2099-2110.主动降压对2型糖尿病患者新发或蛋白尿进展影响：长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第7页主动降压能够有效延缓肾功效衰退主动降压能够有效延缓肾功效衰退Jafar TH,et al.Ann Intern Med.;135:73-87.11项针对非糖尿病性肾病高血压患者RCT汇总分析长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第8页慢性肾病高血压需要更严格血压控制目标慢性肾病高血压需要更严格血压控制目标慢性肾病高血压需要更严格血压控制目标慢性肾病高血压需要更严格血压控制目标美国JNC 7/ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南（实用本）合并肾病高血压个体合并肾病高血压个体 130/80mmHgWHO/ISH 高血压防治指南蛋白尿少于蛋白尿少于1g/d个体个体 130/80mmHg蛋白尿等于或超出蛋白尿等于或超出1g/d个体个体 125/75mmHg Chobanian A,et al.JAMA,;289:2560-72.Journal of Hypertension,;21:1011-53.高血压杂志.;126):483-6.J Hypertens,1999,17:151-183长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第9页多数患者需联适用药以达降压目标多数患者需联适用药以达降压目标多数患者需联适用药以达降压目标多数患者需联适用药以达降压目标DBP=舒张压;MAP=平均动脉压试验试验目标血压目标血压(mmHg)UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80AASKMAP 90mmHg8%Hansson L,et al.Lancet.1998;351(9118):1755-62.HOT研究：92%病人舒张压到达了90mmHg以下；亚洲人降压达标率更高达97n=18,790y=3.8年基于非洛地平五步用药方案循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第15页血压治疗前随访 624终点低SBP(mmHg)170(15)142(15)141(14)141(15)高172(17)144(16)141(17)141(17)低DBP(mmHg)105(4)84(7)83(7)83(7)高106(4)85(8)82(8)82(9)标准误(SD)血清肌酐水平Hypertension Unit.J Am Soc Nephrol;12:218-25 在整个3.8年观察期内，不论基础血清肌酐水平高低（1.5mg/dl及1.5mg/dl)，均可有效降低收缩压及舒张压循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第16页ALLHAT：基于氨氯地平治疗方案舒张压达标率达92Wright JT,et al.JAMA.;288:2981-97.循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第17页血压(mmHg)收缩压舒张压周164.8164.8 158 15.8151.0151.0 15.1 15.1144.1144.1 13.6 13.6139.3139.3 12.0 12.0135.9135.9 10.5 10.5133.6133.69.69.698.3 98.3 10.1 10.190.8 90.8 9.3 9.386.9 86.9 8.4 8.484.2 84.2 7.6 7.682.3 82.3 7.0 7.080.9 80.9 6.6 6.608090100110120130140150160HOT-China刘力生 中华心血管病杂志，32(4)：291294N=53,040,原发性高血压患者循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第18页循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切VALUE研究显示：基于氨氯地平治疗方案降压优于氯沙坦，起效更加快Jullus S,et al.Lancet;363:202231.长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第19页0-2-4-6-8-10-12-14-16P0.05P0.01两种治疗方案对原发性高血压患者降压效果比较收缩压舒张压血压下降mmHg非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108CCB联合联合ACEI深入降低血压深入降低血压William J,Am J Hypertens 1999;12:691-6长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第20页0-2-4-6-8-10-12-14-16-18收缩压舒张压卧位血压较抚慰剂下降（mmHg）依那普利(5-20mg)非洛地平(5-20mg)非洛地平+依那普利LM Wing,et al,Blood Press,1994,3(1-2):90-6-5-3*-13*-5*-18*-7*与抚慰剂比较，*P0.05,*P 0.01与依那普利比较，P0.05，P 0.01CCB联合联合ACEI深入降低血压深入降低血压长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第21页配伍ACEI或者ARB使用，使血压控制达目标值，CCB是联适用药治疗慢性肾脏病合并高血压最惯用选择之一长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第22页CCB联合联合ACEI治疗非糖尿病肾病高血压治疗非糖尿病肾病高血压（前瞻、随机、开放、多中心研究，158例慢性肾脏病高血压患者）Herlitz H,et al.Nephro Dial Transplant;16:2158-65长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第23页ACEI 联合联合CCB有效控制血压有效控制血压Herlitz H,et al.Nephro Dial Transplant;16:2158-65 R+F(n=51)R(n=53）F(n=54)SBP改变改变 -19.0*-14.3*-13.5*DBP改变改变 -14.5*-15.0*-13.3*SBP值值 134(127-144)#139(130-153)139(129-152)DBP值值 85.2(79.9-88.3)87.7(79.3-94.3)85.7(82.3-88.3)*与基线相比与基线相比 P0.001#与与R组相比组相比P0.05 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第24页-3.2-3.2-4.7-4.7-4.8-4.8-6-6-4-4-2-20 0非洛地平非洛地平雷雷米普利米普利 雷米普利雷米普利非洛地平非洛地平(ml/min/y)GFR下降下降(N=45)(N=41)(N=50)*Herlitz H,et al.Nephro Dial Transplant;16:2158-65*与基线(0)相比p0.001y=1年ACEI联合联合CCB更有效延缓肾病进展更有效延缓肾病进展雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平雷米普利组（两种药品剂量均为1.25-10mg）长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第25页CCB联合联合ACEI治疗慢性肾病高血压治疗慢性肾病高血压Herlitz H,et al.Nephro Dial Transplant;16:2158-65结论：ACEI和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者更有效控制血压ACEI和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病进展ACEI和CCB小剂量联合治疗：非糖尿病肾病患者有效治疗策略长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第26页CCB联合联合ACEI治疗糖尿病肾病高血压治疗糖尿病肾病高血压Fogari R,et al.AJH;15:1042-9.前瞻性、随机、开放、对照、多中心研究309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿高血压患者，随机接收：氨氯地平5-15mg/d福辛普利 10-30mg/d联合治疗 5/10-15/30mg/d每6月检验1次Bp、UAE等,共4年长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第27页ACEI联合联合CCB深入降低血压深入降低血压Fogari R,et al.AJH;15:1042-9.各组治疗3个月时即出现显著血压下降，4年时血压下降：福辛普利组17.2/11.8(P0.001)氨氯地平组19.9/12.8(P0.001)联合治疗组28.7/17.1(与单药治疗组相比,P0.01)长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第28页ACEI联合联合CCB治疗肾脏保护效果更加好治疗肾脏保护效果更加好Fogari R,et al.AJH;15:1042-9.N=309,高血压糖尿病患者联合治疗组3个月时即出现UAE显著下降，至36个月时仍显著下降，降低蛋白尿效果优于单药治疗长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第29页CCBCCB联合治疗有效降低联合治疗有效降低联合治疗有效降低联合治疗有效降低难治性高血压肾病患者血压难治性高血压肾病患者血压难治性高血压肾病患者血压难治性高血压肾病患者血压 25020015010050 0收缩压舒张压n=8mmHg 治疗前 6个月 12个月 24个月Hetlitz H,Kidney International;Vol 4.Suppl.36(1992).pp.s-110-3应用受体阻滞剂，卡托普利，利尿剂，肼苯哒嗪等药品后血压未有效控制难治性高血压伴肾功效损害患者，加用非洛地平510mg/d长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第30页众多证实ACEI/ARB优于对照组试验中，多联用CCB：RENNAL：77.9%MICROHOPE：46.3%CCB:ACEI和和ARB惯用配伍药品惯用配伍药品Juliana CN,et al.Diabetes Care.;27:874-9.N Engl J Med.;342:145-53.长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第31页研究显示，CCB还含有非血液动力学方面作用减轻肾缺血再灌注损伤预防环孢素A造成肾损伤抑制细胞外基质沉积刺激内皮细胞产生NOCCB:非血液动力学方面作用非血液动力学方面作用长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第32页CCB:CCB:减轻肾脏缺血性损伤减轻肾脏缺血性损伤减轻肾脏缺血性损伤减轻肾脏缺血性损伤非洛地平组（45nmol/kg.iv）Thalen PG,et al.Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol,1991;343:411-17*P0.05，与对照组相比0%50%100%对照组N=10N=9，大鼠大鼠存活率（）长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第33页CCB:CCB:减轻肾脏缺血性损伤减轻肾脏缺血性损伤减轻肾脏缺血性损伤减轻肾脏缺血性损伤Thalen PGet al.Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol,1991;343:411-17长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第34页Jens Kristian Madson JK;Nephrol Dial Transplant 1998；13:2327-34300250150200对照组非洛地平组CCB:CCB:预防环孢素预防环孢素预防环孢素预防环孢素A A造成肾损伤造成肾损伤造成肾损伤造成肾损伤GFR(ml/min）50403020RPF(ml/min)50403020RPF：肾血浆流量GFR：肾小球滤过率1006周12周3002501502001006周12周N=31N=30P0.05N=31N=30N=27N=24P0.01N=27N=24P=0.05NS长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第35页CCB:CCB:抑制细胞外基质沉积抑制细胞外基质沉积抑制细胞外基质沉积抑制细胞外基质沉积Roth M,et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:547882Roth等研究了等研究了CCB对平滑肌细胞和成纤维细胞对对平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞外基质作用细胞外基质作用 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第36页CCB:CCB:抑制细胞外基质沉积抑制细胞外基质沉积抑制细胞外基质沉积抑制细胞外基质沉积Roth M,et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:547882CCB能抑制I、III、IV型胶原合成CCB能增强MMPCCB能抑制TIMP长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第37页CCB:CCB:增强内皮细胞增强内皮细胞增强内皮细胞增强内皮细胞NONO合成合成合成合成Ding YX,et al.Hypertension.1998;32:718-23.增殖期内皮细胞静止期内皮细胞*P0.05*P0.01Felo-5：非洛地平10-5 mol/LFelo-6：非洛地平10-6 mol/LFelo-7：非洛地平10-7 mol/L非洛地平显著增加内皮细胞NO生成钙离子依赖性NOS活性内皮NOS(eNOS)蛋白总量长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第38页CCBCCB在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势1.CCB能够与各类抗高血压药(包含ACEI、ARB、B-受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效，临床上含有较广应用范围 2.降压效果明确，快速、有效，无种族、年纪差异，个体差异较小。疗效不受食盐摄入量影响，尤其适合用于治疗难达标老年人收缩期高血压 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第39页3.适合用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。耐受性好，对钾、尿酸、脂质及糖代谢没有不良影响。能够用于合并糖尿病、呼吸疾病、外周血管疾病以及脂质紊乱慢性肾脏病病人。4.CCB在终末期肾衰治疗中有主要作用在肾功效受损时，长期有效钙通道阻滞剂无需减低剂量含有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用，在降低心脑并发症方面有一定优势可纠正因使用促红细胞生成素引发高血压 CCBCCB在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第40页5.试验研究显示，CCB可能含有非血液动力学肾脏保护作用含有拮抗肾脏缺血再灌注损伤预防环孢素A造成肾损害等作用抑制细胞外基质沉积刺激内皮细胞产生NO CCBCCB在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势在慢性肾病高血压治疗中优势长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第41页CCBCCB在慢性肾病高血压治疗中地位在慢性肾病高血压治疗中地位在慢性肾病高血压治疗中地位在慢性肾病高血压治疗中地位配伍ACEI或者ARB使用,使血压控制达目标值，CCB是联适用药治疗慢性肾脏病合并高血压最惯用选择之一假如存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选取CCB 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第42页目录目录目录目录控制血压在慢性肾脏病治疗中意义CCB在慢性肾病高血压治疗中优势CCB使用方法/不良反应/注意事项长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第43页使用方法使用方法使用方法使用方法长期有效CCB降压作用是迟缓渐进出现，用药剂量应从小剂量开始，逐步加量服药1周左右开始出现显著降压作用，最大降压效果在用药46周之后若非血压极高需要快速降压，应逐步将血压降至目标水平以下，方便充分评定患者对药品反应，依据个体情况进行调整。老年人尤其如此，防止降压过分 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第44页CCB含有良好耐受性，大多数副作用是轻-中度，新型长期有效二氢吡啶类CCB副作用更少不良反应不良反应不良反应不良反应裸部水肿、皮肤潮红、头痛 与用药过程中外周血管扩张相关，在女性患者更多见，效应与用量大小相关绝大多数症状是轻-中度，普通为一过性出现，继续用药可自行消失，难以耐受患者需要停用 心悸 症状出现与二氢吡啶类CCB药理作用相关，其发生率与用量相关，症状严重患者不宜继续服用长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第45页不良反应不良反应不良反应不良反应肝酶升高 可引发丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和血清胆红素一过性升高，通常见于治疗后2-3周，普通不致停药有引发胆汁淤积性黄疸报道，可能是一个特异性反应，也可能存在过敏机制 其它 嗜睡、心动过缓、齿龈增生，便秘、多尿、尿频、肌肉疼痛和抽搐等，偶有过敏反应(神经血管性水肿、皮疹)、血象异常(粒细胞降低、血小板降低)，必要时需停药治疗 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第46页注意事项注意事项注意事项注意事项1.CCB对系统血压有效控制能够克服其扩张肾脏入球小动脉弊端，即充分降压达目标值后，并不造成肾小球高滤过、高灌注，使肾小球内血液动力学改变得到改进，到达肾脏保护作用。CCB与ACEI联合应用可起到互补效果，发挥更大肾脏保护作用2.长期有效制剂多为特殊控制/缓释剂型，不能咀嚼或者掰断后服用 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第47页3.心肌梗死急性期、心源性休克、颅内出血与脑卒中急性期颅内压增高患者禁用CCB。合并有严重心力衰竭患者应慎重使用CCB4.CCB扩血管作用是逐步产生，但与其它外周血管扩张药品适用时仍需慎重，防止口服后出现急性低血压，尤其是有严重主动脉瓣狭窄病人5.维持性血液透析患者应用CCB时，需注意药品蛋白结合率和表现分布容积。长期有效制剂透析后无需补充给药注意事项注意事项注意事项注意事项长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用第48页