长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项专家讲座.pptx

长久应用糖皮质激素治疗患者麻醉注意事项长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第1页肾上腺皮质激素分泌和调控肾上腺皮质激素分泌和调控 下丘脑下丘脑垂体垂体网网网网 状状状状 带带带带束束束束 状状状状 带带带带球状带球状带球状带球状带盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性性性性 激激激激 素素素素ACTHACTHCRHCRH长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第2页正常成人几个主要皮质激素每日分泌量正常成人几个主要皮质激素每日分泌量类别类别化合物化合物每日分泌量每日分泌量糖皮质激素糖皮质激素氢化可松5-305-30mgmg皮质酮皮质酮2-52-5mgmg盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮5-1505-150gg11-11-去氧皮质酮去氧皮质酮微量微量雄激素雄激素脱氢异雄酮脱氢异雄酮15-3015-30mgmg长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第3页糖皮质激素生理作用糖皮质激素生理作用调整代谢调整代谢 糖糖 代代 谢：肝肌糖原增加，血糖升高谢：肝肌糖原增加，血糖升高 蛋白质蛋白质 代谢代谢 ：促进分解，抑制合成：促进分解，抑制合成 脂脂 肪肪 代代 谢：促分解，抑合成，重新分布谢：促分解，抑合成，重新分布 水电解质代谢：保水钠水电解质代谢：保水钠，分泌钾氢分泌钾氢，排钙磷排钙磷应激功效：应激功效：在有害刺激（麻醉，手术，出血，感染，创在有害刺激（麻醉，手术，出血，感染，创伤，休克，过冷，惊慌，疼痛等）下引发肾上腺皮质激伤，休克，过冷，惊慌，疼痛等）下引发肾上腺皮质激素大量释放（素大量释放（1010倍）以反抗应激反应倍）以反抗应激反应心血管作用：心血管作用：提升血管平滑肌对去甲肾上腺素敏感性，提升血管平滑肌对去甲肾上腺素敏感性，若肾上腺皮质功效不足可使毛细血管扩张，通透性增加，若肾上腺皮质功效不足可使毛细血管扩张，通透性增加，最终致血压下降，循环衰竭；缩短房室传导时间，当不最终致血压下降，循环衰竭；缩短房室传导时间，当不足时出现足时出现P-RP-R间期延长，过多则致间期延长，过多则致P-RP-R间期缩短间期缩短长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第4页 糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用 抗炎，抗过敏作用抗炎，抗过敏作用 免疫抑制作用免疫抑制作用 抗休克抗休克(超大剂量超大剂量)血血液液与与造造血血系系统统（刺刺激激骨骨髓髓造造血血；中中性性粒粒细细胞胞数数增加，但功效降低；淋巴细胞降低、淋巴组织萎缩）增加，但功效降低；淋巴细胞降低、淋巴组织萎缩）中枢神经系统（兴奋）中枢神经系统（兴奋）消化系统消化系统 （胃酸、胃蛋白酶分泌增多）（胃酸、胃蛋白酶分泌增多）长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第5页 糖皮质激素糖皮质激素临床应用临床应用 替换疗法替换疗法 肾上腺皮质功效减退症、垂肾上腺皮质功效减退症、垂 体前叶功效减退及肾上腺次全切除术后体前叶功效减退及肾上腺次全切除术后 严重感染或炎症严重感染或炎症 抗休克抗休克 本身免疫性疾病、过敏性疾病本身免疫性疾病、过敏性疾病 红斑狼疮红斑狼疮，CrohnCrohn病，肾病，大动脉炎，病，肾病，大动脉炎，类风湿性关节炎，重症肌无力类风湿性关节炎，重症肌无力 神经系统神经系统 脑、脊髓损伤，水肿等脑、脊髓损伤，水肿等 局部应用局部应用 接触性皮炎、湿疹等接触性皮炎、湿疹等 血液病血液病 急淋、再障急淋、再障、血小板降低症等、血小板降低症等长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第6页糖皮质激素使用方法及疗程 大剂量突击疗法大剂量突击疗法：严重中毒性感染、严重中毒性感染、各种休克各种休克（氢考首量（氢考首量200-300200-300mg,mg,可达可达1 1g/d)g/d)普普通通剂剂量量长长久久疗疗法法：本本身身免免疫疫性性疾疾病病、淋淋巴巴细胞性白血病，哮喘等细胞性白血病，哮喘等(氢考氢考40-8040-80mg,3mg,3次次/d)d)小小剂剂量量替替换换疗疗法法：垂垂体体前前叶叶功功效效减减退退，阿阿狄狄森森病病，及及肾肾上上腺腺皮皮质质次次全全切切除除术术后后(氢氢考考10-10-2020mgmg/d)d)隔日疗法：隔日疗法：长久疗法中采取长久疗法中采取 长久应用激素长久应用激素 六个月内连续应用六个月内连续应用1 1个月个月 近期连续近期连续1 1周超生理剂量应用周超生理剂量应用长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第7页各种激素相对强度各种激素相对强度药药 物物抗炎作用抗炎作用(糖皮质激素）糖皮质激素）水钠潴留作用水钠潴留作用（盐皮质激素）（盐皮质激素）抗炎等效剂量抗炎等效剂量（mg)mg)时效时效氢化可松1.01.01.01.02020短时效短时效（8-128-12h)h)可松0.80.80.80.82525醛固酮醛固酮0.30.330003000（-）泼尼松泼尼松4.04.00.80.85 5中等时效中等时效（12-3612-36h)h)泼尼松龙泼尼松龙4.04.00.80.85 5甲泼尼松甲泼尼松5.05.00.50.54 4氟氢可松10.010.0125125（-）曲安西龙曲安西龙5.05.0很小很小4 4地塞米松地塞米松2525很小很小0.750.75长时效长时效（2424h)h)倍他米松倍他米松2525很小很小0.750.75泼尼松泼尼松强松，甲泼尼松强松，甲泼尼松甲基强松龙甲基强松龙长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第8页长久大剂量应用糖皮质激素不良反应长久大剂量应用糖皮质激素不良反应 类肾上腺皮质功效亢进征：满月脸、水牛背类肾上腺皮质功效亢进征：满月脸、水牛背 向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、高血压、糖尿病高血压、糖尿病 诱发、加重感染诱发、加重感染 消化系统并发症：诱发加重溃疡消化系统并发症：诱发加重溃疡 心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 精神失常精神失常长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第9页长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第10页长久大剂量应用糖皮质激素不良反应长久大剂量应用糖皮质激素不良反应停药反应停药反应 肾肾上上腺腺皮皮质质功功效效减减退退：停停药药后后六六个个月月-两两年年才才能能恢恢复复(即即使使血血浆浆皮皮质质醇醇浓浓度度正正常常，也也不不能能必必定定垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴完完整整），这这期期间间易易发发生生肾肾上腺危象上腺危象 反反跳跳现现象象：突突然然停停药药、减减量量过过快快而而致致原原病病复复发或恶化发或恶化长久用长久用GCSGCS应注意应注意 不不可可骤骤停停；尽尽可可能能降降低低每每日日维维持持量量；停停药药数数月月或或 更长时间内如遇应急情况，应及时给予足量更长时间内如遇应急情况，应及时给予足量GCGC 。长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第11页长久大剂量应用糖皮质激素与麻醉关系长久大剂量应用糖皮质激素与麻醉关系 1.1.了解原发病所引发特殊病理生理改变，评定麻醉对了解原发病所引发特殊病理生理改变，评定麻醉对 原有疾病影响及麻醉风险原有疾病影响及麻醉风险 2.2.正确评价心血管功效、血压、水电平衡（水钠正确评价心血管功效、血压、水电平衡（水钠 潴留、低钾）潴留、低钾）、酸碱状态、血糖、酸碱状态、血糖 3.3.骨质疏松骨质疏松-术中体位术中体位 4.4.肥胖肥胖插管困难插管困难 肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏椎间定位困难椎间定位困难 免疫力低下、皮肤粗而薄、血管丰富免疫力低下、皮肤粗而薄、血管丰富易出血易出血 5.5.对药品耐受性低、应激能力差，尤其药品诱导对药品耐受性低、应激能力差，尤其药品诱导 心肌抑制极为敏感心肌抑制极为敏感 药品减量药品减量 6.6.肌无力、低钾肌无力、低钾肌松药用量小，术后延迟性呼肌松药用量小，术后延迟性呼 吸抑制，必要时需拮抗吸抑制，必要时需拮抗长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第12页长久大剂量应用糖皮质激素与麻醉关系长久大剂量应用糖皮质激素与麻醉关系围术期激素补充围术期激素补充 1.1.慢性肾上腺功效不全患者手术时替换治疗术前应加量慢性肾上腺功效不全患者手术时替换治疗术前应加量 2.2.其它疾病长长久激素治疗者术前应用，不过否加量存其它疾病长长久激素治疗者术前应用，不过否加量存在争议在争议 3.3.术前正在应用、术前正在应用、6-126-12月前应用皮质醇超出月前应用皮质醇超出1 1个月、在前个月、在前一年接收超生理剂量类固醇激素治疗一年接收超生理剂量类固醇激素治疗1414天以上者，接收天以上者，接收大手术应补充糖皮质激素如氢考大手术应补充糖皮质激素如氢考（术前（术前2525mgmg，术中术中100100mg,mg,术后第术后第1 1天天100100mg mg/8/8h h，术后第二天术后第二天5050mg mg/8/8h h，术后第三天术后第三天2525mg mg/8/8h h)肾上腺皮质功效不全患者禁用肾上腺皮质功效不全患者禁用依靠咪酯依靠咪酯，以免加，以免加重肾上腺功效抑制重肾上腺功效抑制术中监测循环状态、血糖和电解质，防止疼痛，术中监测循环状态、血糖和电解质，防止疼痛，精神担心，缺氧及二氧化碳蓄积等原因精神担心，缺氧及二氧化碳蓄积等原因长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第13页长久大剂量应用糖皮质激素与麻醉关系长久大剂量应用糖皮质激素与麻醉关系警觉急性肾上腺皮质功效衰竭（肾上腺危象）警觉急性肾上腺皮质功效衰竭（肾上腺危象）这类患者在创伤、手术、疼痛、缺氧等应激下出现这类患者在创伤、手术、疼痛、缺氧等应激下出现表现：表现：躁动不安、恶心呕吐、痉挛性腹痛、呼吸急促、躁动不安、恶心呕吐、痉挛性腹痛、呼吸急促、脱水少尿，早期神志清、血压下降、末梢循环差，最终脱水少尿，早期神志清、血压下降、末梢循环差，最终造成衰竭、昏迷、惊蹶（全麻患者可能即表现循环不稳，造成衰竭、昏迷、惊蹶（全麻患者可能即表现循环不稳，难以纠正）；低钠，低糖、高钾、高尿素氮难以纠正）；低钠，低糖、高钾、高尿素氮处理：处理：主动消除诱因、激素替换、维持生命体征平稳主动消除诱因、激素替换、维持生命体征平稳 （补充激素；适当应用血管活性药品，维持血流动（补充激素；适当应用血管活性药品，维持血流动 力学与内环境稳定，纠正低血容量与低钠低血糖力学与内环境稳定，纠正低血容量与低钠低血糖 等；消除疼痛，预防二氧化碳蓄积，缺氧等诱因）等；消除疼痛，预防二氧化碳蓄积，缺氧等诱因）长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第14页甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可松氢化可松 糖糖皮皮质质激激素素 商品名：甲强龙商品名：甲强龙中效糖皮质激素中效糖皮质激素抗炎、调整糖代谢作用较强抗炎、调整糖代谢作用较强调整水、盐代谢作用较弱调整水、盐代谢作用较弱静注后静注后2525minmin达峰浓度达峰浓度半衰期半衰期12-3612-36h h长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第15页甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可松氢化可松糖糖皮皮质质激激素素 肾上腺皮质功效不全替换治疗肾上腺皮质功效不全替换治疗风湿性疾病风湿性疾病胶原疾病（狼疮、动脉炎、皮肌炎）胶原疾病（狼疮、动脉炎、皮肌炎）皮肤疾病皮肤疾病过敏状态过敏状态（哮喘、药品输血过敏、喉头水肿）（哮喘、药品输血过敏、喉头水肿）眼部疾病眼部疾病胃肠道疾病（溃疡性结肠炎）胃肠道疾病（溃疡性结肠炎）呼吸道疾病呼吸道疾病水肿状态水肿状态免疫抑制治疗（器官移植）免疫抑制治疗（器官移植）血液疾病及肿瘤血液疾病及肿瘤治疗休克治疗休克神经系统病变（脑水肿、脊髓损伤）神经系统病变（脑水肿、脊髓损伤）预防化疗引发恶心呕吐预防化疗引发恶心呕吐临床应用临床应用长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第16页甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可松氢化可松糖糖皮皮质质激激素素 体液与电解质紊乱体液与电解质紊乱（水钠潴留、高血压、（水钠潴留、高血压、低钾性碱中毒、敏感者充血性心衰）低钾性碱中毒、敏感者充血性心衰）胃肠道胃肠道（消化道出血，胰腺炎）（消化道出血，胰腺炎）神经系统神经系统（颅内压升高）（颅内压升高）内分泌内分泌 （糖尿病、对胰岛素和降糖药需量（糖尿病、对胰岛素和降糖药需量 增加）增加）代谢代谢（负氮平衡）（负氮平衡）免疫免疫（机会性感染）（机会性感染）心脏心脏（短期大量应用如（短期大量应用如1010分钟内分钟内0.50.5g,g,引发引发心律失常、循环虚脱、心脏停搏）心律失常、循环虚脱、心脏停搏）不良反应不良反应长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第17页甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可松氢化可松糖糖皮皮质质激激素素 为糖皮质激素长期有效制剂为糖皮质激素长期有效制剂静脉注射数分钟起效静脉注射数分钟起效维持维持4-64-6小时小时用于抗过敏、气道水肿、哮喘、脑用于抗过敏、气道水肿、哮喘、脑水肿、本身免疫性疾病等（与甲强水肿、本身免疫性疾病等（与甲强龙大致相同龙大致相同)不良反应亦类似不良反应亦类似长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第18页甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可松氢化可松糖糖皮皮质质激激素素 有发生过敏反应可能有发生过敏反应可能（处理过敏（处理过敏过程中效果不显著或加重应考虑这点过程中效果不显著或加重应考虑这点）糖尿病、甲状腺功效低下、糖尿病、甲状腺功效低下、肾功效不良等慎用肾功效不良等慎用小儿应用慎重，因激素可抑小儿应用慎重，因激素可抑制生长发育，普通不选择长制生长发育，普通不选择长期有效期有效注注 意意长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第19页甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可松氢化可松糖糖皮皮质质激激素素 起效快，维持时效短起效快，维持时效短氢化可松琥珀酸钠盐为水溶制剂可氢化可松琥珀酸钠盐为水溶制剂可供肌注及静注，起效快适于抢救供肌注及静注，起效快适于抢救氢化可松注射液（含氢化可松注射液（含5050乙醇溶液）乙醇溶液）静脉应用，应注意乙醇所引发作用，静脉应用，应注意乙醇所引发作用，尤其对中枢抑制及肝功效不全患者尤其对中枢抑制及肝功效不全患者应防止使用应防止使用长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项第20页