阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别.pptx

阿尔茨海默病与血管性痴呆关系和判别阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第1页 痴呆是一个较为常见取得性临床综合征是一个较为常见取得性临床综合征,是是 指在意识清楚背景下展现一个以记忆障碍为指在意识清楚背景下展现一个以记忆障碍为 主主全方面认知功效损害状态全方面认知功效损害状态。老年。老年(65(65岁岁)和老和老 年前期年前期(55(556464岁岁)是痴呆高发人群。临床上是痴呆高发人群。临床上,能够能够造成痴呆发生疾病有许多造成痴呆发生疾病有许多,阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)(AD)和血和血管性痴呆管性痴呆(vascular dementia,VD)(vascular dementia,VD)最为常见最为常见,约占约占90%90%。当前。当前,这两大疾病主要依靠临床诊疗这两大疾病主要依靠临床诊疗,而病而病理活检和尸检是确诊惟一路径。理活检和尸检是确诊惟一路径。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第2页 临床上临床上临床上临床上,造成痴呆疾病很多造成痴呆疾病很多造成痴呆疾病很多造成痴呆疾病很多,大致上有以下大致上有以下大致上有以下大致上有以下7 7大类大类大类大类:神经炎斑或者老年斑神经炎斑或者老年斑神经炎斑或者老年斑神经炎斑或者老年斑(SP)(SP)和神经原纤维缠结和神经原纤维缠结和神经原纤维缠结和神经原纤维缠结(NFT);(NFT);神经退行性疾病神经退行性疾病神经退行性疾病神经退行性疾病,比如帕金森病相关性痴呆、弥漫比如帕金森病相关性痴呆、弥漫比如帕金森病相关性痴呆、弥漫比如帕金森病相关性痴呆、弥漫性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻痹、多系统硬化等痹、多系统硬化等痹、多系统硬化等痹、多系统硬化等;多发性梗死性脑病多发性梗死性脑病多发性梗死性脑病多发性梗死性脑病(M IE)(M IE)、主要部位和细小血管、主要部位和细小血管、主要部位和细小血管、主要部位和细小血管梗死性痴呆梗死性痴呆梗死性痴呆梗死性痴呆;混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆(M IX);(M IX);朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病;正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水;各种器质性脑病各种器质性脑病各种器质性脑病各种器质性脑病,比如颅内肿瘤、颅内感染、酒精比如颅内肿瘤、颅内感染、酒精比如颅内肿瘤、颅内感染、酒精比如颅内肿瘤、颅内感染、酒精性和代谢性脑病。性和代谢性脑病。性和代谢性脑病。性和代谢性脑病。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第3页 临床上临床上,关于痴呆综合征诊疗标准有多个关于痴呆综合征诊疗标准有多个,其中美其中美国精神病协会国精神病协会(APA)(APA)精神障碍诊疗和统计学手册精神障碍诊疗和统计学手册(DSM)(DSM)标准因为可操作性强、利于病因学分类等特标准因为可操作性强、利于病因学分类等特点点,为普遍采取。详细内容以下：为普遍采取。详细内容以下：阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第4页1.1.1.1.包含以下两个方面认知功效障碍包含以下两个方面认知功效障碍包含以下两个方面认知功效障碍包含以下两个方面认知功效障碍:(1)(1)(1)(1)记忆障碍记忆障碍记忆障碍记忆障碍:近近近近(短期短期短期短期)记忆障碍记忆障碍记忆障碍记忆障碍;远远远远(长久长久长久长久)记忆记忆记忆记忆 障碍。障碍。障碍。障碍。(2)(2)(2)(2)最少具备以下最少具备以下最少具备以下最少具备以下1 1 1 1项认知功效损害项认知功效损害项认知功效损害项认知功效损害:失语失语失语失语;失用失用失用失用;失认失认失认失认;抽象思维或判断能力损害抽象思维或判断能力损害抽象思维或判断能力损害抽象思维或判断能力损害,包含计划、包含计划、包含计划、包含计划、组织等能力。组织等能力。组织等能力。组织等能力。2.2.2.2.上述两种认知功效损害显著地影响了个人职业和社上述两种认知功效损害显著地影响了个人职业和社上述两种认知功效损害显著地影响了个人职业和社上述两种认知功效损害显著地影响了个人职业和社 交活动交活动交活动交活动;或者说或者说或者说或者说,与以往比较存在显著减退。与以往比较存在显著减退。与以往比较存在显著减退。与以往比较存在显著减退。3.3.3.3.不只是发生在谵妄病程中。不只是发生在谵妄病程中。不只是发生在谵妄病程中。不只是发生在谵妄病程中。4.4.4.4.上述损害不能用其它精神疾病来解释。上述损害不能用其它精神疾病来解释。上述损害不能用其它精神疾病来解释。上述损害不能用其它精神疾病来解释。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第5页 AD与VD在临床上不易区分，但二者发病机制不一样,治疗与预后也不相同。在实际工作中,怎样对痴呆病人及时作出初步诊疗,含有主要临床意义。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第6页AD与与VD发病机制与特点发病机制与特点阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第7页一、阿尔茨海默病病理机制特点 ADADADAD作为一个神经退行性变疾病作为一个神经退行性变疾病作为一个神经退行性变疾病作为一个神经退行性变疾病,确切病因和病理机确切病因和病理机确切病因和病理机确切病因和病理机尚不清楚。尚不清楚。尚不清楚。尚不清楚。“淀粉样物质开启淀粉样物质开启淀粉样物质开启淀粉样物质开启瀑布理论瀑布理论瀑布理论瀑布理论”假说认为假说认为假说认为假说认为,与遗传和年纪相关淀粉样前体物质异常代谢过程是与遗传和年纪相关淀粉样前体物质异常代谢过程是与遗传和年纪相关淀粉样前体物质异常代谢过程是与遗传和年纪相关淀粉样前体物质异常代谢过程是ADADADAD发发发发生关键生关键生关键生关键,它触发了一系列病理过程它触发了一系列病理过程它触发了一系列病理过程它触发了一系列病理过程,造成了脑内淀粉样结造成了脑内淀粉样结造成了脑内淀粉样结造成了脑内淀粉样结构增加、神经元和神经突触缺失、血管空泡样退行性变构增加、神经元和神经突触缺失、血管空泡样退行性变构增加、神经元和神经突触缺失、血管空泡样退行性变构增加、神经元和神经突触缺失、血管空泡样退行性变,胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这些病变积累些病变积累些病变积累些病变积累,能够显著地造成脑化学和脑结构病理性改能够显著地造成脑化学和脑结构病理性改能够显著地造成脑化学和脑结构病理性改能够显著地造成脑化学和脑结构病理性改变变变变,从而引发功效损害。大多数研究认为从而引发功效损害。大多数研究认为从而引发功效损害。大多数研究认为从而引发功效损害。大多数研究认为,这些病理改变早期这些病理改变早期这些病理改变早期这些病理改变早期集中在海马和基底前脑部位集中在海马和基底前脑部位集中在海马和基底前脑部位集中在海马和基底前脑部位,选择性影响与记忆亲密相关选择性影响与记忆亲密相关选择性影响与记忆亲密相关选择性影响与记忆亲密相关中枢胆碱能系统功效。中枢胆碱能系统功效。中枢胆碱能系统功效。中枢胆碱能系统功效。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第8页二、血管性痴呆病理机制特点1、大约、大约30%40%患者含有脑梗死样神经病患者含有脑梗死样神经病理改变。理改变。2、大约、大约12%20%是多发性梗死性痴呆是多发性梗死性痴呆(M ID)。3、16%20%是是VD与与AD混合状态混合状态,即混合性即混合性痴呆痴呆阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第9页VDVD分类分类分类分类:n n脑微血管病变性痴呆脑微血管病变性痴呆 (SMVD),约占约占VD病理中病理中41.3%，主要神经病理改变是，主要神经病理改变是皮层下动脉硬化性脑病皮层下动脉硬化性脑病,还有一些较为少见还有一些较为少见临床病理现象临床病理现象,比如多发性腔隙状态、多发比如多发性腔隙状态、多发性皮层性皮层-皮层下微小梗死和颗粒状皮层脑萎皮层下微小梗死和颗粒状皮层脑萎缩。缩。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第10页n n经典性多发性梗死性脑病（经典性多发性梗死性脑病（经典性多发性梗死性脑病（经典性多发性梗死性脑病（M IEM IE）,约占约占约占约占VD40%,VD40%,损害主要累及大脑半球和基底节区域。损害主要累及大脑半球和基底节区域。损害主要累及大脑半球和基底节区域。损害主要累及大脑半球和基底节区域。n n关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆(SID),(SID),约占约占约占约占VD20%,VD20%,主要主要主要主要包括双侧或单侧大脑半球包括双侧或单侧大脑半球包括双侧或单侧大脑半球包括双侧或单侧大脑半球,多发性梗死灶出现在双多发性梗死灶出现在双多发性梗死灶出现在双多发性梗死灶出现在双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及丘侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及丘侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及丘侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及丘脑和海马等结构。脑和海马等结构。脑和海马等结构。脑和海马等结构。n n混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆,其中最为常见临床病理现象是其中最为常见临床病理现象是其中最为常见临床病理现象是其中最为常见临床病理现象是ADAD与多发性梗死性脑病共存与多发性梗死性脑病共存与多发性梗死性脑病共存与多发性梗死性脑病共存,约占混合性痴呆约占混合性痴呆约占混合性痴呆约占混合性痴呆70%,70%,其次是其次是其次是其次是AD AD 与关键部位梗死性痴呆共存与关键部位梗死性痴呆共存与关键部位梗死性痴呆共存与关键部位梗死性痴呆共存,占占占占17%,17%,其其其其它形式为它形式为它形式为它形式为13%13%。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第11页阿尔茨海默病和血管性痴呆临床判别诊疗阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第12页n n普通地普通地普通地普通地,AD,AD发生和发展带有一定发生和发展带有一定发生和发展带有一定发生和发展带有一定隐匿性隐匿性隐匿性隐匿性,呈一个渐呈一个渐呈一个渐呈一个渐进性恶化病程进性恶化病程进性恶化病程进性恶化病程,以记忆障碍为主广泛性认知功效下以记忆障碍为主广泛性认知功效下以记忆障碍为主广泛性认知功效下以记忆障碍为主广泛性认知功效下降较为显著降较为显著降较为显著降较为显著,早期早期早期早期较少较少较少较少出现局灶性神经系统症状和出现局灶性神经系统症状和出现局灶性神经系统症状和出现局灶性神经系统症状和体征体征体征体征,促成心脑血管疾病发生、发展危险原因促成心脑血管疾病发生、发展危险原因促成心脑血管疾病发生、发展危险原因促成心脑血管疾病发生、发展危险原因不突不突不突不突出出出出。对应地。对应地。对应地。对应地,以脑供血障碍造成脑损害为基础以脑供血障碍造成脑损害为基础以脑供血障碍造成脑损害为基础以脑供血障碍造成脑损害为基础VD,VD,就展现出与就展现出与就展现出与就展现出与ADAD不一样临床特点。在不一样临床特点。在不一样临床特点。在不一样临床特点。在VDVD和和和和ADAD临床临床临床临床判别中发挥主要作用判别中发挥主要作用判别中发挥主要作用判别中发挥主要作用哈金斯基缺血量表哈金斯基缺血量表哈金斯基缺血量表哈金斯基缺血量表(Hachinski ischemic scale,HIS)Hachinski ischemic scale,HIS)罗列条目有利于我罗列条目有利于我罗列条目有利于我罗列条目有利于我们了解二者在临床特点上差异们了解二者在临床特点上差异们了解二者在临床特点上差异们了解二者在临床特点上差异(表表表表1)1)。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第13页 H IS评分评分4分痴呆患者提醒分痴呆患者提醒AD可能性大可能性大,7分痴呆分痴呆 患者提醒患者提醒VD可能性大可能性大,介于介于47分者混合性痴呆可能性较大。分者混合性痴呆可能性较大。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第14页n n除此以外除此以外,一些人口学、神经精神症状、试验室异一些人口学、神经精神症状、试验室异常等方面特点亦有利于临床上二者判别常等方面特点亦有利于临床上二者判别,内容见表内容见表2 2。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第15页阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第16页AD 临床症状特点临床症状特点n nAD AD 病程特点是病程特点是逐步起病逐步起病逐步起病逐步起病,普通亲属极难确定病人发病详细普通亲属极难确定病人发病详细时间。时间。n n认知功效全方面减退认知功效全方面减退:AD:AD 认知功效减退经常累及多个方面认知功效减退经常累及多个方面,同一个病人普通最少有同一个病人普通最少有3 3 3 3 项项项项以上认知功效减退以上认知功效减退,最常见认最常见认知功效障碍是知功效障碍是记忆力减退、计算力差、抽象思维能力下降记忆力减退、计算力差、抽象思维能力下降记忆力减退、计算力差、抽象思维能力下降记忆力减退、计算力差、抽象思维能力下降 ,这些症状经常是疾病早期症状。伴随疾病发展这些症状经常是疾病早期症状。伴随疾病发展,病人逐步病人逐步出现了解判断力下降出现了解判断力下降 、定向力障碍、定向力障碍 、失语、失语 、失用及失、失用及失认等。认等。n n非认知功效经常受损非认知功效经常受损:如情感障碍、人格改变如情感障碍、人格改变 、行为异常、行为异常及知觉异常。情感障碍表现各种多样及知觉异常。情感障碍表现各种多样,但以抑郁为多见。但以抑郁为多见。当病人有情感障碍时当病人有情感障碍时,经常为经常为2 2 2 2 种以上情感异常种以上情感异常种以上情感异常种以上情感异常同时存在。同时存在。人格改变以主动性减退为多见。行为异常以无目标徘徊为人格改变以主动性减退为多见。行为异常以无目标徘徊为常见。知觉异常以妄想多见。常见。知觉异常以妄想多见。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第17页VD 临床症状特点临床症状特点n n起病起病突然突然突然突然:多数病人起病较急多数病人起病较急,亲属普通能说出病人患病详亲属普通能说出病人患病详细时间细时间,病情加重经常与病情加重经常与重复患脑血管病相关重复患脑血管病相关重复患脑血管病相关重复患脑血管病相关。n n部分认知功效减退部分认知功效减退:同同ADAD一样一样,VD,VD认知功效障碍也是记忆力认知功效障碍也是记忆力减退和计算力减退为主要临床表现减退和计算力减退为主要临床表现,但定向力下降、抽象但定向力下降、抽象但定向力下降、抽象但定向力下降、抽象思维能力下降思维能力下降思维能力下降思维能力下降 则不象则不象则不象则不象AD AD AD AD 那样常见那样常见那样常见那样常见。n n非认知功效较少受损非认知功效较少受损:病人能够表现有情感障碍病人能够表现有情感障碍,表现为抑表现为抑郁、激惹、焦虑、情感反应迟钝等。在同一病人中郁、激惹、焦虑、情感反应迟钝等。在同一病人中,极少极少极少极少有有有有2 2 2 2 种以上种以上种以上种以上情感反应异常同时存在。病人有行为异常情感反应异常同时存在。病人有行为异常,表表现在反应迟钝，对他人有言语及躯体攻击行为。人格改变现在反应迟钝，对他人有言语及躯体攻击行为。人格改变表现为冷淡。知觉异常较少见。表现为冷淡。知觉异常较少见。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第18页总结总结 除在发病特点上表现不一样外除在发病特点上表现不一样外,两种疾病两种疾病共同特点都是认知功功效减退共同特点都是认知功功效减退,但在认知功但在认知功效减退内容上效减退内容上,存在着一定差异。存在着一定差异。AD 是是全全方面减退方面减退;VD 减退是减退是部分部分。除认知功效以外。除认知功效以外,在非认知功效方面在非认知功效方面,AD 情感反应、精神症状情感反应、精神症状等方面异常显著等方面异常显著多于多于VD。阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第19页AD 治疗治疗药品治疗以改进认知缺损促认知药和针对药品治疗以改进认知缺损促认知药和针对 精神行为症状药品治疗为主：精神行为症状药品治疗为主：(一一一一)提升认知功效药品提升认知功效药品提升认知功效药品提升认知功效药品 1.1.胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂:是治疗是治疗是治疗是治疗ADAD首选药首选药首选药首选药。比如：多奈哌齐比如：多奈哌齐比如：多奈哌齐比如：多奈哌齐(安理申安理申安理申安理申)重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀 (艾斯能艾斯能艾斯能艾斯能)石杉碱甲石杉碱甲石杉碱甲石杉碱甲(哈伯因、双益平哈伯因、双益平哈伯因、双益平哈伯因、双益平)阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第20页n n2.2.谷氨酸受体阻断剂谷氨酸受体阻断剂谷氨酸受体阻断剂谷氨酸受体阻断剂:谷氨酸系统与学习和记忆有谷氨酸系统与学习和记忆有谷氨酸系统与学习和记忆有谷氨酸系统与学习和记忆有 关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例 如：盐酸美金刚如：盐酸美金刚如：盐酸美金刚如：盐酸美金刚n n3.3.抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂:在衰老过程中在衰老过程中在衰老过程中在衰老过程中,脑组织物质和能脑组织物质和能脑组织物质和能脑组织物质和能 量代谢异常可造成大量自由基产生量代谢异常可造成大量自由基产生量代谢异常可造成大量自由基产生量代谢异常可造成大量自由基产生,而自由基可而自由基可而自由基可而自由基可 损害线粒体。抗氧化剂能去除自由基损害线粒体。抗氧化剂能去除自由基损害线粒体。抗氧化剂能去除自由基损害线粒体。抗氧化剂能去除自由基,保护神经保护神经保护神经保护神经 细胞免受自由基神经毒作用。比如：维生素细胞免受自由基神经毒作用。比如：维生素细胞免受自由基神经毒作用。比如：维生素细胞免受自由基神经毒作用。比如：维生素E E 银杏叶制剂银杏叶制剂银杏叶制剂银杏叶制剂阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第21页VD治疗治疗（1 1）原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗（2 2 2 2）改进脑功效：）改进脑功效：）改进脑功效：）改进脑功效：钙本身平衡失调学说：钙本身平衡失调学说：钙本身平衡失调学说：钙本身平衡失调学说：n n钙与学习、记忆亲密相关钙与学习、记忆亲密相关钙与学习、记忆亲密相关钙与学习、记忆亲密相关n n年纪越大，钙内流紊乱越重，脑功效损害越重年纪越大，钙内流紊乱越重，脑功效损害越重年纪越大，钙内流紊乱越重，脑功效损害越重年纪越大，钙内流紊乱越重，脑功效损害越重n n钙本身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关钙本身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关钙本身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关钙本身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关键原因键原因键原因键原因n n钙内流增加是老人痴呆一个主要动因钙内流增加是老人痴呆一个主要动因钙内流增加是老人痴呆一个主要动因钙内流增加是老人痴呆一个主要动因阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第22页 尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平等钙离子拮抗剂应用：等钙离子拮抗剂应用：等钙离子拮抗剂应用：等钙离子拮抗剂应用：n n有利于神经可塑性，促进再生有利于神经可塑性，促进再生有利于神经可塑性，促进再生有利于神经可塑性，促进再生n n一些国内外报道：改进记忆和痴呆一些国内外报道：改进记忆和痴呆一些国内外报道：改进记忆和痴呆一些国内外报道：改进记忆和痴呆n n独特双重作用：同时作用于脑血管和中枢神经独特双重作用：同时作用于脑血管和中枢神经独特双重作用：同时作用于脑血管和中枢神经独特双重作用：同时作用于脑血管和中枢神经元，透过血脑屏障元，透过血脑屏障元，透过血脑屏障元，透过血脑屏障,特异性与海马等皮质神经元特异性与海马等皮质神经元特异性与海马等皮质神经元特异性与海马等皮质神经元（学习、记忆）受体可逆结合，改进脑功效（学习、记忆）受体可逆结合，改进脑功效（学习、记忆）受体可逆结合，改进脑功效（学习、记忆）受体可逆结合，改进脑功效（3 3 3 3）当前广泛应用脑功效代谢药、都可喜、脑复康当前广泛应用脑功效代谢药、都可喜、脑复康当前广泛应用脑功效代谢药、都可喜、脑复康当前广泛应用脑功效代谢药、都可喜、脑复康 等等等等阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别第23页