风湿病专题知识讲座.pptx

LOGO风风湿湿病病风湿病专题知识讲座第1页 目标要求目标要求：1 1、了了解解风风湿湿病病概概念念病病因因和和发发病病机机理理，掌握风湿病其本病理改变；掌握风湿病其本病理改变；2 2、熟熟悉悉风风湿湿病病心心脏脏病病病病理理改改变变、结结局局，掌握风湿病心内膜炎改变；掌握风湿病心内膜炎改变；3 3、熟熟悉悉慢慢性性心心瓣瓣膜膜病病类类型型，掌掌握握心心瓣瓣膜病血流动力学改变与临床表现。膜病血流动力学改变与临床表现。4 4、了解感染性心内膜炎病变特征、了解感染性心内膜炎病变特征2风湿病专题知识讲座第2页一概述一概述 概概 念念：风湿病是一个与风湿病是一个与A A族乙型溶血性链菌族乙型溶血性链菌感感染相关染相关变态反应性疾病变态反应性疾病。病变主要累及。病变主要累及全身结全身结缔组织缔组织。常侵及心脏、关节、皮肤、浆膜、血。常侵及心脏、关节、皮肤、浆膜、血管和脑等，其中以心脏病最为严重管和脑等，其中以心脏病最为严重 。3风湿病专题知识讲座第3页 病病变变特特点点：为为结结缔缔组组织织急急性性或或慢慢性性炎炎症症，胶胶原原纤纤维维出出现现特特殊殊变变性性、坏坏死死，故故本本病病被被列列为为结结缔缔组织病一个，旧称组织病一个，旧称“胶原病胶原病”。临临床床表表现现：以以心心脏脏炎炎、多多关关节节炎炎、皮皮肤肤环环形形红红斑斑、皮皮下下小小结结、小小舞舞蹈蹈症症等等症症状状为为特特征征，常常伴伴有有发发烧烧、血血沉沉加加紧紧、抗抗链链菌菌球球溶溶血血素素O O抗抗体体滴滴度增高等表现。本病常重复发作。度增高等表现。本病常重复发作。4风湿病专题知识讲座第4页二、病因与发病机理二、病因与发病机理 病病 因因v 与与乙乙型型A A族族溶溶血血性性链菌感染相关。链菌感染相关。v 不不是是链链球球菌菌直直接接引引发发v 而而是是其其引引发发变变态态反反应。应。机机 理理v复合抗原学说复合抗原学说v交叉免疫学说交叉免疫学说5风湿病专题知识讲座第5页风湿小体为风湿病特征性病变期风湿小体为风湿病特征性病变期风湿小体为风湿病特征性病变期风湿小体为风湿病特征性病变期风湿小结：风湿小结：中心部：纤维素样坏死物中心部：纤维素样坏死物周围部：风湿细胞周围部：风湿细胞外周部：纤维细胞、单核细胞和淋巴细胞外周部：纤维细胞、单核细胞和淋巴细胞风湿细胞：风湿细胞：体积大，嗜碱性，可单核或多核，核大，卵体积大，嗜碱性，可单核或多核，核大，卵圆，染色质在核中央聚集，横切呈枭眼状，纵圆，染色质在核中央聚集，横切呈枭眼状，纵切呈蜈蚣或毛虫样切呈蜈蚣或毛虫样三、基本病理改变三、基本病理改变 1 1、变质渗出期、变质渗出期 3 3、纤维化期、纤维化期 （附图附图）2 2、增生期、增生期风湿小结形成风湿小结形成 （附附附附 图图图图A A、图图图图B B）6风湿病专题知识讲座第6页四各器官风湿性病变四各器官风湿性病变风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎风湿性心脏病风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性脑炎风湿性脑炎心外器官风湿性病变7风湿病专题知识讲座第7页风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心脏病风湿性心肌炎风湿性心外膜炎与感染性心内膜炎判别8风湿病专题知识讲座第8页（一）风湿性心内膜炎 病变部位病变部位：1 1、二尖瓣；、二尖瓣；2 2、二尖瓣、二尖瓣+主动脉瓣同时受累；主动脉瓣同时受累；3 3、主动脉瓣单独受累、主动脉瓣单独受累 三尖瓣和肺动脉三尖瓣和肺动脉瓣极少受累；瓣极少受累；4 4、二尖瓣腱索和左心房内膜可被累及。、二尖瓣腱索和左心房内膜可被累及。附：正常附：正常三尖瓣三尖瓣、主动脉瓣主动脉瓣图图风湿性心脏病风湿性心脏病9风湿病专题知识讲座第9页病理改变病理改变：在瓣膜闭锁缘形成赘生物在瓣膜闭锁缘形成赘生物 肉眼肉眼（附图附图）：颜色颜色 灰白色、半透明或灰黄色灰白色、半透明或灰黄色 大小大小 粟粒至帽针头大小、直径粟粒至帽针头大小、直径1 2mm1 2mm 性质性质 白色血栓（纤维蛋白加血小板）白色血栓（纤维蛋白加血小板）排列排列 单行、串珠状单行、串珠状 部位部位 闭锁缘迎血流面、或在腱索其它部位闭锁缘迎血流面、或在腱索其它部位 质地质地 坚韧、不易脱落，易机化坚韧、不易脱落，易机化瘢痕瘢痕 镜下镜下：1 1、瓣膜见粘液样变、纤维素样变、瓣膜见粘液样变、纤维素样变+炎细胞炎细胞 +结缔组织增生；结缔组织增生；2 2、赘生物为白色血栓；、赘生物为白色血栓；3 3、有时可见经典风湿性结节。、有时可见经典风湿性结节。风湿性心脏病风湿性心脏病11风湿病专题知识讲座第11页 后果后果 重复发作可致瓣膜狭窄或闭锁不全或二者都有，此即慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病风湿性心脏病风湿性心脏病12风湿病专题知识讲座第12页慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病概念概念概念概念 指指心心瓣瓣膜膜受受到到各各种种致致病病原原因因损损伤伤后后或或先先天天性性发发育育异异常常所所造造成成器器质质性性病病变变，表表现现为为瓣瓣膜膜口口狭窄和狭窄和/或关闭不全。或关闭不全。好发部位好发部位好发部位好发部位 二尖瓣二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 三尖瓣和肺动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣 种类种类种类种类 1 1 1 1、瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 2 2 2 2、瓣口狭窄瓣口狭窄瓣口狭窄瓣口狭窄13风湿病专题知识讲座第13页血流动力学改变血流动力学改变：“上游上游”淤血，淤血，“下游下游”贫血（供血贫血（供血不足）致全身缺氧不足）致全身缺氧 二尖瓣为中间（中游）；二尖瓣为中间（中游）；上游：指左心房，肺循环、右心、体循上游：指左心房，肺循环、右心、体循环、静脉；环、静脉；下游：指左心室、体循环系统（失代偿下游：指左心室、体循环系统（失代偿期）出现供血不足。期）出现供血不足。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 分型分型 隔膜型隔膜型 增厚型（增厚型（附图附图）漏斗型漏斗型 慢性心瓣膜病14风湿病专题知识讲座第14页临床病理联络临床病理联络 1、二尖瓣狭窄表现二尖瓣狭窄表现 2、肺动脉区第二音增强肺动脉区第二音增强 3、肺循环淤血表现肺循环淤血表现 心尖区可听到舒张期隆隆样杂音，心尖区可听到舒张期隆隆样杂音，可扪到震颤可扪到震颤 二尖瓣病容二尖瓣病容口唇发绀，两颧紫口唇发绀，两颧紫红（缺氧表现）。红（缺氧表现）。（P2A2）-肺动脉高压引发咯血肺动脉高压引发咯血支气管支气管与肺静脉侧支循环曲张、破裂所致。与肺静脉侧支循环曲张、破裂所致。咳嗽咳嗽粉红色泡沫状痰粉红色泡沫状痰 呼吸困难紫绀呼吸困难紫绀气体交换障碍、缺氧气体交换障碍、缺氧 咯血咯血支气管与肺静脉侧支循环曲张、支气管与肺静脉侧支循环曲张、破裂所致。破裂所致。慢性心瓣膜病15风湿病专题知识讲座第15页 4 4、胸胸痛痛 占占10%10%与与右右心心扩扩大大、心心排排出出量量下下降、心肌缺血相关；降、心肌缺血相关；5 5、X X线线 左心房扩大（可引发心房纤颤左心房扩大（可引发心房纤颤）后后果果：心心房房血血更更不不易易排排出出而而致致淤淤血血加加速速；心心房房内内甚甚至至形形成成血血栓栓；血血栓栓可可脱脱落落造造成成栓栓塞塞（脑和其它处）（脑和其它处）。6 6、心悸气促心悸气促 劳累性，严重时不能平卧劳累性，严重时不能平卧 7 7、左左心心房房血血呈呈涡涡流流 附附壁壁血血栓栓（左左房房后后壁壁 左心耳处多见）、栓塞。左心耳处多见）、栓塞。慢性心瓣膜病16风湿病专题知识讲座第16页（三）（三）主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（自学）（自学）（二）（二）二尖瓣闭锁不全二尖瓣闭锁不全 （四）（四）主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（自学）（自学）1 1、四个心腔都扩大、四个心腔都扩大“球形心球形心”2 2、心前区可闻及吹风样收缩期杂音（血液、心前区可闻及吹风样收缩期杂音（血液倒流入左房形成涡流冲击心壁引发）倒流入左房形成涡流冲击心壁引发）3 3、血液动力学改变、血液动力学改变 基本同于基本同于“二狭二狭”最最终也是终也是“上游上游”淤血、淤血、“下游下游”缺血缺血。慢性心瓣膜病17风湿病专题知识讲座第17页风湿性心内膜炎风湿性心脏病风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心外膜炎与感染性心内与感染性心内膜炎判别膜炎判别18风湿病专题知识讲座第18页（二）风湿性心肌炎（二）风湿性心肌炎 病变部位病变部位：室间隔、左心室后壁、乳头肌等处。：室间隔、左心室后壁、乳头肌等处。病理改变病理改变：肉眼肉眼：不显著不显著 镜下镜下：1 1、心肌间质小血管旁有风湿小结形成；、心肌间质小血管旁有风湿小结形成；2 2、心肌间质水肿及炎细胞浸润（淋巴细、心肌间质水肿及炎细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞、单核细胞）；胞、浆细胞、单核细胞）；3 3、心肌实质损害：水肿、脂变、心肌坏、心肌实质损害：水肿、脂变、心肌坏死、瘢痕形成。死、瘢痕形成。风湿性心脏病风湿性心脏病19风湿病专题知识讲座第19页 后果后果：1 1、收缩力下降；、收缩力下降；2 2、杂杂音音（由由心心脏脏扩扩大大引引发发，收收缩缩期期、舒舒张期都有）；张期都有）；3 3、第一心音减弱，严重者心衰；、第一心音减弱，严重者心衰；4 4、传传导导系系统统受受损损：传传导导阻阻滞滞，出出现现心心率率不齐、早搏，严重者骤停。不齐、早搏，严重者骤停。风湿性心脏病风湿性心脏病20风湿病专题知识讲座第20页风湿性心内膜炎风湿性心脏病风湿性心肌炎风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎与感染性心内膜炎判别21风湿病专题知识讲座第21页（三）风湿性心外膜炎（三）风湿性心外膜炎 病理改变病理改变：主要为渗出性病变主要为渗出性病变 1 1、心包积液心包积液：为浆液渗出所致为浆液渗出所致（附图）2 2、绒毛心：绒毛心：为纤维蛋白渗出过多所致为纤维蛋白渗出过多所致 3 3、心包充血水肿炎细胞浸润、心包充血水肿炎细胞浸润（图图A A、B B）风湿性心脏病风湿性心脏病22风湿病专题知识讲座第22页后果后果：1 1、体检、体检 心界扩大心界扩大 心音遥远心音遥远 2 2、绒毛心：心前区疼痛，听诊，心包摩擦音；、绒毛心：心前区疼痛，听诊，心包摩擦音；3 3、大大量量浆浆液液渗渗出出：心心舒舒受受限限，静静脉脉回回流流受受阻阻，心充盈不足，心排量出下降；心充盈不足，心排量出下降；4 4、大量纤维素渗出：、大量纤维素渗出：不能完全吸收不能完全吸收机化、机化、粘连粘连粘连性心包炎；瘢痕过多粘连性心包炎；瘢痕过多缩窄性心包炎缩窄性心包炎（心脏活动受限）。（心脏活动受限）。风湿性心脏病风湿性心脏病23风湿病专题知识讲座第23页与帕金森氏病等判别与类风湿性关节炎相判别四各器官风湿性病变四各器官风湿性病变风湿性心脏病风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性脑炎风湿性脑炎24风湿病专题知识讲座第24页风湿性关节炎风湿性关节炎 累及累及大关节炎大关节炎，多发性多发性、游走性游走性、复发性复发性 肉眼肉眼：局部红、肿、热、痛、功效障碍局部红、肿、热、痛、功效障碍 镜下镜下：（1 1）关节腔内浆液、纤维蛋白渗出）关节腔内浆液、纤维蛋白渗出 （2 2）淋巴细胞浸润）淋巴细胞浸润 （3 3）纤维母细胞增生）纤维母细胞增生 可有风湿结节可有风湿结节 （4 4）普通不侵犯关节软骨及骨组织）普通不侵犯关节软骨及骨组织心外风湿性病变心外风湿性病变（自学内容）（自学内容）25风湿病专题知识讲座第25页脑部病损脑部病损 表现：可出现表现：可出现小舞蹈症小舞蹈症，以，以510510岁儿童，女性岁儿童，女性多见。这主要和锥体外系统受累相关多见。这主要和锥体外系统受累相关 病变：呈轻度脑膜炎改变病变：呈轻度脑膜炎改变。皮肤损害皮肤损害 皮下结节皮下结节：为增生性改变：为增生性改变 。（。（附图附图）环形红斑环形红斑：为渗出性病变，活动期出现含有：为渗出性病变，活动期出现含有诊疗意义。诊疗意义。风湿性动脉炎风湿性动脉炎（略）（略）心外风湿性病变心外风湿性病变（自学内容）（自学内容）26风湿病专题知识讲座第26页思思 考考 题题 1 1、何何谓谓“风风湿湿小小结结”？试试述述风风湿湿病病基基本本病理改变和发展过程？病理改变和发展过程？2 2、试试述述二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄和和关关闭闭不不全全时时心心脏脏血血流动力学改变？流动力学改变？3 3、风风湿湿性性心心肌肌炎炎和和亚亚急急性性细细菌菌性性心心内内膜膜炎在病因及病理改变上有何不一样？炎在病因及病理改变上有何不一样？27风湿病专题知识讲座第27页风湿性心内膜炎风湿性心脏病风湿性心肌炎风湿性心外膜炎与感染性心内与感染性心内膜炎判别膜炎判别28风湿病专题知识讲座第28页五亚急性细菌性心内膜炎五亚急性细菌性心内膜炎 病因病因：75%75%由草绿色链球菌引发由草绿色链球菌引发 形态形态：赘生物，大小不一。赘生物，大小不一。病理改变病理改变：肉眼肉眼 颜色颜色颜色颜色：灰黄、灰棕：灰黄、灰棕(图图图图A A A A、图图图图B B B B)体积体积体积体积：大、不规则：大、不规则 性质性质：细菌：细菌+血块血块+坏死组织坏死组织 部位部位：二尖瓣：二尖瓣心房面心房面 三尖瓣三尖瓣心室面心室面 质地质地：软脆而易碎，易脱落：软脆而易碎，易脱落-栓塞栓塞镜下镜下 菌落菌落+血块成份血块成份+坏死瓣膜坏死瓣膜+炎细胞炎细胞 （中性白细胞）（中性白细胞）（附图附图）风风 湿湿 病病29风湿病专题知识讲座第29页临床临床：1 1、长久不规则发烧；、长久不规则发烧；2 2、心杂音改变：粗糙、突变或呈音乐性；、心杂音改变：粗糙、突变或呈音乐性；3 3、败败血血症症表表现现：脾脾肿肿大大、进进行行性性贫贫血血、广广泛性血管炎。皮肤粘膜出血点泛性血管炎。皮肤粘膜出血点 4 4、栓栓塞塞：赘赘生生物物脱脱落落-脾脾肾肾贫贫血血性性梗梗死死，细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤（少少见见）、脑脑梗梗塞塞偏偏瘫瘫、脑脑出血、蛛网膜下腔出血出血、蛛网膜下腔出血 。转归转归：1、痊愈（极少）、痊愈（极少）2、瓣膜严重破坏纤维化、瓣膜严重破坏纤维化瓣膜变形瓣膜变形 3、栓塞、败血症、栓塞、败血症风风 湿湿 病病30风湿病专题知识讲座第30页急性风湿性心内膜炎急性风湿性心内膜炎急性风湿性心内膜炎急性风湿性心内膜炎：沿二尖瓣膜缘可见排列成行疣状赘生物，沿二尖瓣膜缘可见排列成行疣状赘生物，这些赘生物平均直径为几个毫米，不足以引发瓣膜变形。这些赘生物平均直径为几个毫米，不足以引发瓣膜变形。31风湿病专题知识讲座第31页32风湿病专题知识讲座第32页风湿小体风湿小体33风湿病专题知识讲座第33页风湿细胞：呈袅眼状风湿细胞：呈袅眼状34风湿病专题知识讲座第34页蜈蚣样核风湿细胞蜈蚣样核风湿细胞35风湿病专题知识讲座第35页 风心二狭：风心二狭：风心二狭：风心二狭：从左心房往下看，二尖瓣呈经典鱼口状。从左心房往下看，二尖瓣呈经典鱼口状。从左心房往下看，二尖瓣呈经典鱼口状。从左心房往下看，二尖瓣呈经典鱼口状。36风湿病专题知识讲座第36页 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：在主在主在主在主AA口处可见一体积较大，不规则口处可见一体积较大，不规则口处可见一体积较大，不规则口处可见一体积较大，不规则红色赘生物，此多为金黄色葡萄球菌感染，而链球菌感染多引红色赘生物，此多为金黄色葡萄球菌感染，而链球菌感染多引红色赘生物，此多为金黄色葡萄球菌感染，而链球菌感染多引红色赘生物，此多为金黄色葡萄球菌感染，而链球菌感染多引发亚急性心内膜炎。发亚急性心内膜炎。发亚急性心内膜炎。发亚急性心内膜炎。37风湿病专题知识讲座第37页正常主动脉瓣正常主动脉瓣正常主动脉瓣正常主动脉瓣38风湿病专题知识讲座第38页正常三尖瓣正常三尖瓣正常三尖瓣正常三尖瓣39风湿病专题知识讲座第39页40风湿病专题知识讲座第40页41风湿病专题知识讲座第41页渗出性心外膜炎渗出性心外膜炎渗出性心外膜炎渗出性心外膜炎42风湿病专题知识讲座第42页 赘生物赘生物赘生物赘生物（镜下）：纤维素（镜下）：纤维素（镜下）：纤维素（镜下）：纤维素+血小板血小板血小板血小板+炎细胞炎细胞炎细胞炎细胞+细菌团细菌团细菌团细菌团43风湿病专题知识讲座第43页皮下风湿小结皮下风湿小结44风湿病专题知识讲座第44页