1、52项神经运动测试报告单
姓名＿＿＿＿＿ 性别（男/女） 高危因素：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
测试日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
预产期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 实际年龄：＿＿＿＿ 纠正年龄：＿＿＿＿
原始反射
正常
无
有
不持续
ATNR
牵拉反射
拥抱反射
踏步反射
握持反射
TLR
支
2、撑反射
一般情况：
头围：＿＿＿＿cm 自然活动（低 正常 高 不对称 重复）
清醒和睡眠情况 （正常 激惹 哭闹多 嗜睡 不哭）
检查期间觉醒程度的估计 （令人满意 持续激惹 嗜睡）
哭 （正常 高调 虚弱 单调）
对光的追踪（有 无） 对声音眨眼反射（有 无）
持续的眼球震颤（无 有） 显著斜视（无 有）
吸吮行为（正常 部分奶瓶喂养 非奶瓶喂养 气哽）
前一个月内的惊厥情况（无 泛化 局灶 发热 婴儿痉挛）
异常姿势及运动：
持续手握拳（正常 无 有 拇指交叉到手掌） 面肌麻痹（无 有）
3、 持续颈伸肌张力增高（无 有）
躯干背侧伸展（正常 过度） 角弓反张（无 有）
肢体姿势不对称（无 有 不正常的肢体） 异常运动（无 持续震颤 阵挛性运动 其他）
运动发育：
头部控制：＿＿＿＿＿ 拉起到坐位姿势：＿＿＿＿＿ 独坐姿势（瞬间≥30秒＿＿＿＿＿＿＿＿）
翻身（有 无＿＿＿＿＿） 主动爬（有 无＿＿＿＿＿） 手主动抓物（有 无＿＿＿＿＿）
颈部屈肌主动收缩（正常 困难 无 增强） 颈部伸肌主动收缩（正常 困难 无 增强）
头部腹部屈曲（相同 强直增加） 躯干腹侧屈曲（相同 强直增加）
4、 躯干侧面弯曲（相同 强直增加）
关节活动度：
围巾征（正常 过小 过大 左/右不对称） 跟耳征角（80-100°90-130°120-150°140-170°）
内收肌角（40-80°70-110°100-140°130-150°） 腘窝角（80-100°90-120°110-160°150-170°）
足背曲角（＿＿° 快慢角>10° 不对称右/左） 踝阵挛（无 右侧存在 左侧存在）
神经反射：
膝腱反射（减弱 正常 活跃 亢进） 侧方支撑反射（正常 有 无 不对称）
降落伞反射（正常 有 无 不对称） 立位悬垂反应（正常 异常） 俯卧位悬垂反应（正常 异常）
不对称性：
脚的摆动：（右侧活动度大 左侧活动度大） 方 窗（右侧活动度大 左侧活动度大）
手的摆动：（右侧活动度大 左侧活动度大） 头向侧面转动（右侧活动度大 左侧活动度大）
临床印象及建议：
（此报告仅供本医院医生参考） 测试者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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