高钠血症诊治策略.pptx

高钠血症诊治策略高钠血症诊治策略第1页高钠血症定义n高钠血症是一个严重水电解质平衡紊乱状态，血清钠离子浓度超出145mmol/L，并伴有血渗透压增高，常见于幼儿和老年人，尤其住院患者。高钠血症诊治策略第2页患病率在ICU病房，国内报道高钠血症发生率为7.31%17.65%。报道急性脑血管疾病患者25%可并发高钠血症。患病率与疾病严重性和种类相关，年纪增加也是高钠血症发生、发展主要危险原因之一。高钠血症诊治策略第3页高钠血症分度高钠血症分度依据程度不一样分为依据程度不一样分为：轻度增高：血钠145160mmol/L；中度增高：血钠161170mmol/L；重度增高：血钠170mmol/L。致命性高钠血症致命性高钠血症或重症高钠血症重症高钠血症：血钠190mmol/L时，可造成高死亡率和严重神经后遗症。高钠血症诊治策略第4页分类1、水摄入不足造成高钠血症：水摄人不足，如断水,对重症或昏迷患者补液不足，口腔病变妨碍正常进水，精神异常缺乏口渴感。2、水丢失过多造成高钠血症：尿崩症，渗透性利尿，溶质摄入过多，尿浓缩功效障碍等。3、钠排泄障碍造成高钠血症：尿崩症伴渴感减退综合症，特发性高钠血症（渴感减退伴AVP释放阈值升高综合症），肾上腺皮质功效亢进，可逆性脑损伤综合症。高钠血症诊治策略第5页一水摄入不足。二水丢失过多（单纯失水或失水伴失钠）。（一）肾性。尿崩症：包含中枢性尿崩症、肾性尿崩症以及尿崩症伴渴感减退症。渗透性利尿：葡萄糖、甘露醇、尿素。高钙血症、低钾血症科造成肾性尿崩症。急慢性肾衰竭。糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷，产生渗透性利尿。溶质摄入过多，高蛋白含盐饮食能引发渗透性利尿。吞饮大量海水亦可造成渗透性利尿。（二）皮肤。高温、高热环境以及猛烈运动。（三）呼吸道。过分换气、气管切开，肺源性失水。（四）消化道。胃肠道渗透性水样腹泻。高钠血症诊治策略第6页三水转移到细胞内。可见于猛烈运动、抽搐等后，普通连续时间不长。四钠排泄障碍。多见于皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症或应用11-去氧皮质酮、甘草次酸等潴钠药品。可能是因为皮质激素促进肾重吸收钠。五钠输入或摄入过多。主要是医源性或误服。六口渴减退与AVP分泌作用异常。高钠血症诊治策略第7页常见内分泌疾病引发高钠血症、下丘脑及垂体病变、肾上腺疾病、糖尿病：、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病：、其它：高钠血症诊治策略第8页高钠血症诊治策略第9页常见内分泌疾病引发高钠血症下丘脑及垂体病变：以尿崩症性高钠血症为主。尿崩症是因为分泌不足或缺乏，产生多尿、烦渴、多饮和低比重低渗透压尿为主要特征疾病中枢性尿崩症肾性尿崩症妊娠性尿崩症渴觉中枢位于下丘脑视上核侧面，若颅内病变累及渴觉中枢使渴觉减弱或丧失，造成高钠血症。高钠血症诊治策略第10页n高钠血症患者(Na+150mmol/L)，Posm290mmol/L时，应测定Uosm，假如Uosm781mmol/L，则表示可能ADH释放或其效应有部分缺点。这类患者给予ADH5U皮下注射，可见Uosm提升。假如是钠负荷增多，或不显性失水增多患者，其尿浓缩能力正常，Uosm应大于781mmol/L，而且不受ADH影响。假如Uosm浓度比Posm低(Uosm294mmol/L)，密度不超出1.001，就必定存在中枢性或肾性尿崩症。这两种疾患可借助对ADH反应判别。中枢性尿崩症注射ADH后，最少可使Uosm增加50%，并使尿量显著降低，而肾性尿崩症则少有反应。高钠血症诊治策略第11页高钠血症诊治策略第12页高钠血症诊治策略第13页高钠血症诊治策略第14页常见内分泌疾病引发高钠血症肾上腺疾病造成体内糖皮质激素和盐皮质激素分泌增多，造成体内钠水潴留。原发性醛固酮增多症，继发性醛固酮增多症库兴综合征性高钠血症、异位ACTH，非CRH/ACTH依赖性肾上腺皮质大结节增生，表观盐皮质激素过多综合症高钠血症诊治策略第15页常见内分泌疾病引发高钠血症糖尿病：高渗性高血糖综合征是有别于糖尿病酮症酸中毒另一个糖尿病急性严重并发症，以严重脱水、高血糖、高血钠、高血渗透压、酮症及酸中毒不突出为特征。高钠血症诊治策略第16页常见内分泌疾病引发高钠血症甲状腺疾病以甲状腺功效减低为主，病因可能为甲状腺功效低下使毛细血管对蛋白质通透性增加，使蛋白质从血管内漏出到组织间隙，这些蛋白能够和组织中过多粘多糖类物质结合，使水分不易返回到血循环中，造成循环血容量下降，激活肾素-血管担心素系统，使醛固酮分泌增多进而造成水钠潴留。高钠血症诊治策略第17页常见内分泌疾病引发高钠血症甲状旁腺疾病甲状旁腺功效亢进症可引发高钙血症或高钙危象。高钙引发利尿作用使肾脏排水增多，可造成血钠水平升高。高钠血症诊治策略第18页常见内分泌疾病引发高钠血症其它：在ADH分泌不妥综合征治疗中，因为严格限水及补钠过量可造成严重高钠血症及神经脱髓鞘改变。高钠血症诊治策略第19页在临床实践中高钠血症并不是很多见，原因是体内存在各种原因或机制参加水钠代谢调整，以维持钠水平衡。譬如当血钠水平升高或血渗透压增高时，机体会动员体内各种排钠原因如心房利钠肽分泌增多以及循环中可能存在其它利钠素等排除过多钠，同时抑制醛固酮或ADH分泌，或兴奋渴觉中枢，摄入水分增多以降低血钠或血渗透压。所以，只有在一些特定情况下，钠水平衡调整机制被严重干扰，才会产生高钠血症。高钠血症诊治策略第20页治疗血浆渗透压一旦超出290mmol/kgH2O即可诊疗高渗血症。若血钠150mmol/L，则可诊疗高钠性高渗血症。高钠血症诊治策略第21页n高渗高钠血症血渗水平与临床表现关系血浆渗透压水平mmol/kgH2O临床症状与体征n294-298口渴n299-313粘膜干燥n314-329虚脱、皮肤苍白n330定向障碍n350呆滞、狂躁、昏迷高钠血症诊治策略第22页治疗治疗标准：首要问题标准：首要问题-去除病因去除病因(1)不能用低不能用低渗渗液过快纠正高钠。血液过快纠正高钠。血钠钠下下降速度降速度 降钠要慢，血钠浓度每降钠要慢，血钠浓度每8h内降低内降低应应15mmol/L,即每小时减低即每小时减低0.52mmol/L。(3)补液中适当补钾补液中适当补钾 既可不使体液渗透压既可不使体液渗透压下降过快，又不会增加钠负荷。下降过快，又不会增加钠负荷。补液过速、降低高渗状态过快，可能引补液过速、降低高渗状态过快，可能引发脑水肿、惊厥、神经损害，甚至死亡。发脑水肿、惊厥、神经损害，甚至死亡。高钠血症诊治策略第23页（一）脱水型n男性：缺水量=0.6 体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得血钠浓度)。n女性：缺水量=0.5体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得血钠浓度)。n此公式内体重是指发病前原来体重。计算所得缺水量是粗略预计，不包含等渗液欠缺、天天生理需要补充液体(天天约1500ml左右)和继续丢失液体在内。n假如不知道病人原来体重，则可按以下公式计算所需补充水量：n男性：所需补充水量=4现有体重欲降低钠量(mmol/L)。n女性：所需补充水量=3现有体重欲降低钠量(mmol/L)。高钠血症诊治策略第24页（一）脱水型所补液体经口服或静脉滴注，以等渗葡萄糖为首选，或用等渗盐水（0.9%）与等渗5%葡萄糖液（按1：3或1：1百分比混合配方静脉点滴）。口服或鼻胃管灌注优点是水分普通能较快吸收，比较安全。但在重度脱水或急需补液扩容量时，或病人有显著呕吐、梗阻、腹泻时，则必须静脉补液。若伴有高血糖、液体中葡萄糖浓度以2.5%为宜。高钠血症诊治策略第25页中度（失水占体重5%，失水约40005000ml）、重度（10%，800010000m1）失水时，应在开始48h内补充所计算液量1/21/3，剩下液量能够在2448h内继续补充。同时应亲密观察临床改变，依据补液后反应，包含尿量是否增多，血清钠是否下降，Uosm、尿比重是否降低等，综合判断补液量是否充分。高钠血症诊治策略第26页依据测得血Na+浓度来计算。补水量（ml）=血钠测得值mmol）-血钠正常值（mmol）体重（kg）4。比如，体重60kg男性病人血钠浓度为152mmol/L。则补水量=（152-142）604=2.4L当日先给补水量二分之一，即1.2L，另二分之一在次日补给，另外，还应补给当日需要量。高钠血症诊治策略第27页（二）低渗液丢失(高渗脱水)型此型多伴循环衰竭，故开始治疗时应使用等渗盐水，该溶液对高钠血症患者而言是低渗液。伴严重循环衰竭时还可给于血浆、白蛋白及血管扩张剂。补液速度为恢复循环功效早期宜快，一旦组织灌注充分，循环状态改进后再给予低渗盐水（1：15%葡萄糖液和0.9%盐水液)并放慢补液速度。高钠血症诊治策略第28页（二）钠中毒（盐中毒型）细胞外液容量过分扩张可致肺水肿，可给予利尿剂如速尿促进体内钠排出。但这些利尿剂排水作用强于排钠，故应及时补充水分，以免加剧高渗血症。肾功效正常时，Na+离子能够快速随尿液排出。肾功效衰竭或不全患者，能够采取血液或腹膜透析治疗，借助高渗葡萄糖透析液透析，来校正高钠性脱水状态。透析速度应进行监察调整，以预防血浆Na+浓度降低过快而发生脑水肿。高钠血症诊治策略第29页该型补液量可参考以下公式预计:补液速度应依据尿量多少而定。有肾功效衰竭时应借助透析校正高钠状态。高钠血症诊治策略第30页高钠血症诊治策略第31页总结n高钠血症治疗以纠正原发病为主n液体治疗要依据原发病和高钠血症原因选择n治疗过程中要重复进行血钠检验以评定治疗有效程度，防止血钠下降过快出现脑水肿。高钠血症诊治策略第32页谢谢谢谢高钠血症诊治策略第33页