1004呼吸功能的监控2.pptx

大纲要求：大纲要求：1掌握呼吸功能的一般监测、肺通气掌握呼吸功能的一般监测、肺通气功能的监测功能的监测2熟悉肺换气功能的监测熟悉肺换气功能的监测3熟悉术前呼吸功能评估熟悉术前呼吸功能评估4 了解通气机治疗了解通气机治疗呼吸（Respiration）概念：是给全身组织输送氧气概念：是给全身组织输送氧气 排除二氧化碳的过程排除二氧化碳的过程它包括三个基本环节：它包括三个基本环节：外呼吸外呼吸 气体在血液中的运输气体在血液中的运输 内呼吸内呼吸Process of external respiration呼吸功能监测的目的呼吸功能监测的目的对病人的呼吸功能状态作出评价。对病人的呼吸功能状态作出评价。对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。诊断。掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案。于病情估计和调整治疗方案。对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。第一节 呼吸功能的监测 一、呼吸功能的一般监测一、呼吸功能的一般监测二、肺通气功能的监测二、肺通气功能的监测三、肺换气功能的监测三、肺换气功能的监测四、呼吸力学监测四、呼吸力学监测一、一般监测一、一般监测 （一）意识状况（一）意识状况 （二）皮肤黏膜颜色（二）皮肤黏膜颜色 （三）胸部听诊（三）胸部听诊（四）胸部的叩诊与触诊（四）胸部的叩诊与触诊（五）呼吸运动（五）呼吸运动（一）意识状态（一）意识状态轻中度：为兴奋多语、定向力障碍轻中度：为兴奋多语、定向力障碍重度：意识模糊、嗜睡甚至昏迷重度：意识模糊、嗜睡甚至昏迷（二）皮肤黏膜颜色（二）皮肤黏膜颜色急性急性COCO2 2蓄积蓄积 则皮肤黏膜充血潮红则皮肤黏膜充血潮红缺氧缺氧紫绀紫绀，还原，还原HbHb增加增加（三）胸部听诊（三）胸部听诊双侧呼吸音、干湿性罗音等双侧呼吸音、干湿性罗音等呼吸音不对称呼吸音不对称（四）胸部叩触诊（四）胸部叩触诊有无气胸、胸腔积液等有无气胸、胸腔积液等（五）呼吸运动呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：1010101016161616次分次分次分次分 反映通气功能及呼吸中枢的兴奋性反映通气功能及呼吸中枢的兴奋性反映通气功能及呼吸中枢的兴奋性反映通气功能及呼吸中枢的兴奋性呼吸的幅度：呼吸的幅度：呼吸时胸腹部的起伏呼吸时胸腹部的起伏呼吸时胸腹部的起伏呼吸时胸腹部的起伏 大致反映通气量（潮气量）大小大致反映通气量（潮气量）大小大致反映通气量（潮气量）大小大致反映通气量（潮气量）大小 呼吸的节律：呼吸的节律：呼吸的规律性呼吸的规律性呼吸的规律性呼吸的规律性 可发现异常呼吸类型，提示病变部位可发现异常呼吸类型，提示病变部位可发现异常呼吸类型，提示病变部位可发现异常呼吸类型，提示病变部位 呼吸周期比率：呼吸周期比率：吸呼比为吸呼比为吸呼比为吸呼比为1:11:11:11:11.5 1.5 1.5 1.5 反映肺的通气换气功能反映肺的通气换气功能反映肺的通气换气功能反映肺的通气换气功能 二、通气功能的监测二、通气功能的监测 通气功能测定又称动态肺容量测定。通气功能测定又称动态肺容量测定。单位时间内随呼吸运动进出肺单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和速度，主要反映气道的状的气量和速度，主要反映气道的状态。态。（一）静态肺容量（一）静态肺容量潮气量(Tidal Volume，TV，VT)IRVTVERVRVICFRCVCTLCRVVolume of air Volume of air inspired and inspired and expired during expired during normal quiet normal quiet breathingbreathing补吸气量(Inspiratory Reserve Inspiratory Reserve Volume Volume，IRV)IRV)IRVTVERVThe maximum The maximum amount of air that amount of air that can be inhaled can be inhaled after a normal after a normal tidal volume tidal volume inspirationinspirationRVICFRCVCTLCRV补呼气量(Expiratory Reserve Volume，ERV)IRVTVERVMaximum Maximum amount of air that amount of air that can be exhaled can be exhaled from the resting from the resting expiratory levelexpiratory levelRVICFRCVCTLCRV残气量(Residual Volume,RV)IRVTVERVVolume of air Volume of air remaining in the remaining in the lungs at the end lungs at the end of maximum of maximum expirationexpirationRVICFRCVCTLCRV肺活量(Vital Capacity,VC)IRVTVERVVolume of air that Volume of air that can be exhaled from can be exhaled from the lungs after a the lungs after a maximum maximum inspirationinspirationFVC:when VC FVC:when VC exhaled forcefullyexhaled forcefullySVC:when VC is SVC:when VC is exhaled slowlyexhaled slowlyVC=IRV+TV+ERVVC=IRV+TV+ERVRVICFRCVCTLCRV深吸气量(Inspiratory Capacity,IC)IRVTVERVMaximum amount Maximum amount of air that can be of air that can be inhaled from the inhaled from the end of a tidal end of a tidal volumevolumeIC=IRV+TVIC=IRV+TVRVICFRCVCTLCRV功能残气量(Functional Residual(Functional Residual Capacity,FRC)Capacity,FRC)IRVTVERVVolume of air Volume of air remaining in the remaining in the lungs at the end of a lungs at the end of a TV expiration TV expiration The elastic force of The elastic force of the chest wall is the chest wall is exactly balanced by exactly balanced by the elastic force of the elastic force of the lungsthe lungsFRC=ERV+RVFRC=ERV+RVRVICFRCVCTLCRV肺总量(Total Lung(Total Lung Capacity,TLC)Capacity,TLC)IRVTVERVVolume of air in the Volume of air in the lungs after a lungs after a maximum inspirationmaximum inspirationTLC=IRV+TV+TLC=IRV+TV+ERV+RVERV+RVRVICFRCVCTLCRV（二）动态肺容量（二）动态肺容量 1 1分钟通气量分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，V VE E）在静息状态下每在静息状态下每minmin吸入或呼出的气体总量吸入或呼出的气体总量 V VE E V VT T RRRR 男性男性6.66.6L L，女性女性5.05.0L L 肺泡通气量肺泡通气量（alveolar ventilationalveolar ventilation，V VA A）每每分分钟钟吸吸入入气气量量中中到到肺肺泡泡进进行行气气体体交交换换的的有效通气量。有效通气量。V VA A（V VT TV VD D ）RR RR 4 4.2 2L Lminmin反映肺真正的气体交换量反映肺真正的气体交换量 临床意义临床意义V VE E 10L10L/min min 提示通气过度提示通气过度 V VE E 3 3L L/min min 则通气不足则通气不足 V VE E过小或过小或V VA A ：缺氧和：缺氧和COCO2 2蓄积蓄积 VE过大：过大：COCO2 2排除过多、呼碱排除过多、呼碱机械通气时，机械通气时，VE增加增加20%20%2 2最大通气量最大通气量（maximum voluntary ventilationmaximum voluntary ventilation，MVVMVV）指尽力作深指尽力作深指尽力作深指尽力作深快呼吸时，每分快呼吸时，每分快呼吸时，每分快呼吸时，每分钟所能吸入或呼钟所能吸入或呼钟所能吸入或呼钟所能吸入或呼出的最大气量。出的最大气量。出的最大气量。出的最大气量。正常值：正常值：正常值：正常值：男性约男性约男性约男性约 104 104 104 104 L L L L 女性约女性约女性约女性约 82 82 82 82 L L L L IRVTVERVRVICFRCVCTLCRV一般以实测值占预一般以实测值占预计值的百分比作为判断指计值的百分比作为判断指标，低于标，低于8080为减少。为减少。MVVMVV减低减低（1 1 1 1）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（2 2 2 2）肺水肿、肺实变、肺纤维化）肺水肿、肺实变、肺纤维化）肺水肿、肺实变、肺纤维化）肺水肿、肺实变、肺纤维化（3 3 3 3）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和N N N NM M M M疾病疾病疾病疾病 临临床床上上常常以以通通气气储储量量百百分分比比（MVV%MVV%）表表示通气功能的储备能力：示通气功能的储备能力：MVV%MVV%MVV%MVV%（MVVMVVMVVMVVV V V VA A A A）/MVV100/MVV100/MVV100/MVV100 MVV%MVV%9393者正常者正常 8686者提示通气储备不佳者提示通气储备不佳 7070为通气功能严重受损为通气功能严重受损 50%50%提示不能耐受肺切除提示不能耐受肺切除3.3.用力肺活量用力肺活量（forced vital capacityforced vital capacityforced vital capacityforced vital capacity，FVCFVCFVCFVC）用力呼气量用力呼气量 （forced expiratory volume,FEV forced expiratory volume,FEV forced expiratory volume,FEV forced expiratory volume,FEV）FVCFVCFVCFVC：最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量。：最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量。：最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量。：最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量。FEVFEVFEVFEV：根据根据根据根据FVCFVCFVCFVC计算出一定时间内所呼出的气量及占计算出一定时间内所呼出的气量及占计算出一定时间内所呼出的气量及占计算出一定时间内所呼出的气量及占FVCFVCFVCFVC的百分比。的百分比。的百分比。的百分比。正常者正常者正常者正常者FVCFVCFVCFVC在在在在3 3 3 3秒内呼完秒内呼完秒内呼完秒内呼完在第在第在第在第l l l l、2 2 2 2秒呼完：限制性通气障碍秒呼完：限制性通气障碍秒呼完：限制性通气障碍秒呼完：限制性通气障碍呼气延长：阻塞性通气障碍呼气延长：阻塞性通气障碍呼气延长：阻塞性通气障碍呼气延长：阻塞性通气障碍 FEV FEV FEV FEV1 1 1 12.83 L FEV2.83 L FEV2.83 L FEV2.83 L FEV1 1 1 183838383 FEVFEVFEVFEV2 2 2 23.30 L 3.30 L 3.30 L 3.30 L FEVFEVFEVFEV2 2 2 296969696 FEVFEVFEVFEV3 3 3 33.41 L 3.41 L 3.41 L 3.41 L FEVFEVFEVFEV3 3 3 399999999 FEVFEVFEVFEV1 1 1 1 70707070见于阻塞性肺病见于阻塞性肺病见于阻塞性肺病见于阻塞性肺病FEVFEVFEVFEVl l l l 正常值提示限制性通气功能障碍正常值提示限制性通气功能障碍正常值提示限制性通气功能障碍正常值提示限制性通气功能障碍 FEVFEV1 1/FVC /FVC =FEV=FEV1 1 4.4.最大呼气中段流量最大呼气中段流量（MMEF或或FEF25%-75%）将用力呼气中段曲线起、止点将用力呼气中段曲线起、止点间分成四等分，计算中间两等间分成四等分，计算中间两等份的平均流量。份的平均流量。男性男性3.36 3.36 L/sL/s，女性女性2.28 2.28 L/sL/s 临床意义：临床意义：是反映小气道通畅程度的指标是反映小气道通畅程度的指标5.5.最大呼气流量最大呼气流量-容积曲线容积曲线（MEFVMEFV曲线或曲线或F-VF-V曲线）曲线）最大用力呼气过程中，流速和容量变化用最大用力呼气过程中，流速和容量变化用X-YX-Y记录仪进行描记而成的曲线。记录仪进行描记而成的曲线。正常值正常值 实测值实测值/预测值预测值80%80%为异常为异常临床意义临床意义 主要用于对小气主要用于对小气道功能阻塞性病变的道功能阻塞性病变的监测。监测。6.6.闭合气量（闭合气量（CVCV）和闭合容量（和闭合容量（CCCC）闭合气量（闭合气量（CVCV）：从肺总量）：从肺总量位一次呼气过程中，低垂部位一次呼气过程中，低垂部位小气道开始闭合时能呼出位小气道开始闭合时能呼出的气量。的气量。闭合容量（闭合容量（CCCC）：肺内肺内留存的气量。留存的气量。CC=CV+RV CC=CV+RV呼呼呼呼气气气气6.6.闭合气量（闭合气量（CVCV）和闭合容量（和闭合容量（CCCC）正常正常CV/VC%CV/VC%为为12.7 12.7 0.5 0.5正常正常CC/TLC%CC/TLC%为为37.8 37.8 1.0 1.0临床意义：肺部病变或肺间质纤维化临床意义：肺部病变或肺间质纤维化7.7.动态肺顺应性的频率依赖性动态肺顺应性的频率依赖性（frequency frequency dependence of dynamic compliancedependence of dynamic compliance，FDCFDC）8 8 动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压(P PETETCOCO2 2)PaCOPaCO2 2正常值为正常值为353545mmHg45mmHg直接反映通气状况直接反映通气状况判断呼吸性酸碱失衡的重要指标判断呼吸性酸碱失衡的重要指标PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg 二氧化碳生成增加二氧化碳生成增加 中枢性或外周性呼吸抑制中枢性或外周性呼吸抑制 二氧化碳气腹二氧化碳气腹 机机械械通通气气时时通通气气量量设设置置过过低低、死死腔腔量量过大或钠石灰失效、呼出活瓣失灵过大或钠石灰失效、呼出活瓣失灵PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg 过过度度通通气气或或低低体体温温，机机体体代代谢谢率率降降低低，二氧化碳生成减少二氧化碳生成减少 COCO2 2监测仪有不同的样本分析方法监测仪有不同的样本分析方法旁流型旁流型旁流型旁流型(Sidestream)Sidestream)Sidestream)Sidestream):由置于气管导管接口的由置于气管导管接口的由置于气管导管接口的由置于气管导管接口的采样管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析采样管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析采样管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析采样管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析主流型主流型主流型主流型(Mainstream):Mainstream):Mainstream):Mainstream):红外线传感器贴紧在气红外线传感器贴紧在气红外线传感器贴紧在气红外线传感器贴紧在气管导管周围直接测定。管导管周围直接测定。管导管周围直接测定。管导管周围直接测定。呼气末二氧化碳分压（PETCO2）CO2波形图（capnography）A B E CD P PETETCOCO2 2一般较一般较PaCOPaCO2 2低低1 13 3mmHgmmHg P PETETCOCO2 2PPA ACOCO2 2PaCOPaCO2 2分析分析CO2波形图：波形图：1）波形高度）波形高度2）基线基线3）形态）形态4）频率频率5）节律）节律CO2波形图波形图 D C D A B E无明显心肺疾患时，无明显心肺疾患时，P PETETCOCO2 2可反映肺通可反映肺通气状态和计算二氧化碳的产生量。气状态和计算二氧化碳的产生量。P PETETCOCO2 2可及时发现呼吸机故障、指导呼可及时发现呼吸机故障、指导呼吸机参数的调整和撤机。吸机参数的调整和撤机。P PETETCOCO2 2可反映循环功能、肺血流情况、可反映循环功能、肺血流情况、气管导管的位置、人工气道的状态。气管导管的位置、人工气道的状态。反映循环功能反映循环功能休休克克、心心跳跳骤骤停停、肺肺梗梗塞塞或或空空气气栓栓塞塞、肺肺血血流流减减少少或或停停止止，P PETETCOCO2 2分分压压可可迅迅速速降至零，降至零，COCO2 2波形消失。波形消失。心心 肺肺 复复 苏苏 时时，PETCO21.32.0kPa(1015mmHg),表表示示肺肺内内有有血血流流通通过过,可可判断心脏按压的效果。判断心脏按压的效果。COCOCOCO2 2 2 2重复吸入重复吸入重复吸入重复吸入9 9死腔率（死腔率（V VD DV VT T）V V V VD D D DV V V VT T T T（PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2）PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 正常值为正常值为正常值为正常值为0.250.250.250.250.3 0.3 0.3 0.3（V V V VD D D D：生理死腔量）：生理死腔量）：生理死腔量）：生理死腔量）V V V VD D D DV V V VT T T T增大：增大：增大：增大：肺泡血流灌注下降；肺泡血流灌注下降；肺泡血流灌注下降；肺泡血流灌注下降；慢性阻塞性肺病；慢性阻塞性肺病；慢性阻塞性肺病；慢性阻塞性肺病；术中侧卧位使通气和血流分布不均。术中侧卧位使通气和血流分布不均。术中侧卧位使通气和血流分布不均。术中侧卧位使通气和血流分布不均。V V V VD D D DV V V VT T T T增大直接影响通气效率，如不增加通气增大直接影响通气效率，如不增加通气增大直接影响通气效率，如不增加通气增大直接影响通气效率，如不增加通气量将导致量将导致量将导致量将导致PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2升高。升高。升高。升高。三三、换气功能的监测换气功能的监测 （一）血氧的监测（一）血氧的监测（二）气体交换效率的监测（二）气体交换效率的监测（三）弥散功能测定（三）弥散功能测定三、肺换气功能的监测（一）血氧的监测一）血氧的监测一）血氧的监测一）血氧的监测1 1动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2 ）动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）2 2混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（PvOPvO2 2 ）混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2）1动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2）脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpO2）PaO2：80100mmHg 随年龄的增加而呈进行性的下降随年龄的增加而呈进行性的下降 PaO2(mmHg)102-0.33年龄年龄SO2：血液标本中血红蛋白实际结合的氧：血液标本中血红蛋白实际结合的氧量与最大结合氧量的百分比。量与最大结合氧量的百分比。9299%SaO2 SpO2 影响影响PaOPaO2 2的因素的因素 （1 1）肺泡通气量）肺泡通气量 （2 2）V VA AQ Q比值比值 （3 3）吸入氧浓度（）吸入氧浓度（F Fi iO O2 2）（4 4）气体弥散效率气体弥散效率 （5 5）心排出量）心排出量 （6 6）组织氧耗量）组织氧耗量动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）脉搏血氧饱和度（SpO2）影响影响SpO2 的的正确性正确性 低温（低温（35）低血压（低血压（50mmHg）应用血应用血管收缩药管收缩药 利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。SpO2测测量量值值可可受受光光电电、指指甲甲油油、皮皮肤肤颜颜色色及及碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白和和 高铁血红蛋白的干扰。高铁血红蛋白的干扰。2 2混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（PvOPvO2 2 ）混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2）（1 1）经右心导管取肺动脉血直接测量）经右心导管取肺动脉血直接测量（2 2）用光导纤维心导管监测系统持续监测）用光导纤维心导管监测系统持续监测PvOPvO2 2正常值为正常值为373742mmHg42mmHgSvOSvO2 2正常值正常值65657575临床意义临床意义PvOPvO2 2、SvOSvO2 2反映组织氧供与氧耗平衡的情况。反映组织氧供与氧耗平衡的情况。反映组织氧供与氧耗平衡的情况。反映组织氧供与氧耗平衡的情况。PvOPvO2 23535mmHgmmHg即可认为存在组织缺氧。即可认为存在组织缺氧。即可认为存在组织缺氧。即可认为存在组织缺氧。氧供减少或氧耗增加都将导致氧供减少或氧耗增加都将导致氧供减少或氧耗增加都将导致氧供减少或氧耗增加都将导致SvOSvO2 2下降。下降。下降。下降。SvOSvO2 26565为氧贮备适当为氧贮备适当为氧贮备适当为氧贮备适当 SvOSvO2 250506060为氧贮备有限为氧贮备有限为氧贮备有限为氧贮备有限 SvOSvO2 235355050为氧贮备不足为氧贮备不足为氧贮备不足为氧贮备不足PaOPaOPaOPaO2 2 2 2PvOPvOPvOPvO2 2 2 2PaOPaOPaOPaO2 2 2 2-PvO-PvO-PvO-PvO2 2 2 2意意意意 义义义义降低降低降低降低降低降低降低降低不变不变不变不变肺氧合功能障碍肺氧合功能障碍肺氧合功能障碍肺氧合功能障碍正常正常正常正常降低降低降低降低增高增高增高增高心功能不全，循环灌心功能不全，循环灌心功能不全，循环灌心功能不全，循环灌注不良注不良注不良注不良降低降低降低降低降低降低降低降低增高增高增高增高肺氧合功能减低，同肺氧合功能减低，同肺氧合功能减低，同肺氧合功能减低，同时有循环功能不全时有循环功能不全时有循环功能不全时有循环功能不全正常正常正常正常增高增高增高增高降低降低降低降低组织细胞摄氧能力下组织细胞摄氧能力下组织细胞摄氧能力下组织细胞摄氧能力下降或不能利用氧降或不能利用氧降或不能利用氧降或不能利用氧PaO2与与PvO2的差值及临床意义的差值及临床意义三三、换气功能的监测换气功能的监测 （二）气体交换效率的监测（二）气体交换效率的监测1 1肺泡气肺泡气-动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（P P(A-a)(A-a)DODO2 2）2 2氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2FiOFiO2 2）3 3肺内分流率（肺内分流率（QsQsQtQt）1 1肺泡气肺泡气-动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（P P(A-a)(A-a)DODO2 2）P P(A-a)(A-a)DODO2 2P PA AOO2 2PaOPaO2 2 P PA AOO2 2（P PB B4747）FiOFiO2 2PaCOPaCO2 2RQ RQ 正常正常:吸空气时吸空气时P(A-a)DO2不超过不超过10mmHgFiO2为为1.0时时P(A-a)DO2约为约为2575mmHgP(A-a)DO2随年龄增加而上升。随年龄增加而上升。临床意义：临床意义：反映肺内气体交换效率的指标反映肺内气体交换效率的指标P P(A-a)(A-a)DODO2 2正常的低氧血症正常的低氧血症通气不足通气不足通气不足通气不足吸入氧浓度过低吸入氧浓度过低吸入氧浓度过低吸入氧浓度过低P P(A-a)(A-a)DODO2 2升高的低氧血症升高的低氧血症通气血流比失调通气血流比失调通气血流比失调通气血流比失调肺内分流肺内分流肺内分流肺内分流气体弥散障碍气体弥散障碍气体弥散障碍气体弥散障碍2 2氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2FiOFiO2 2）通气通气-灌注灌注/呼吸衰竭指数呼吸衰竭指数血气分析和监测血气分析和监测FiOFiO2 2计算计算正常值为正常值为400400500mmHg500mmHg弥散功能正常时，随弥散功能正常时，随FiOFiO2 2增加增加PaOPaO2 2也升高也升高PaOPaO2 2FiOFiO2 2降低提示肺弥散功能障碍或不降低提示肺弥散功能障碍或不同程度的肺内分流。同程度的肺内分流。300mmHg300mmHg：呼吸功能障碍，：呼吸功能障碍，ARDSARDS的诊断的诊断标准。标准。3 3肺内分流率（肺内分流率（QsQsQtQt）指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量（入左心的量（入左心的量（入左心的量（QsQsQsQs）占心排出量（占心排出量（占心排出量（占心排出量（QtQtQtQt）的比率。的比率。的比率。的比率。Qs Qs Qs QsQtQtQtQt（CcOCcOCcOCcO2 2 2 2CaOCaOCaOCaO2 2 2 2）/（CcOCcOCcOCcO2 2 2 2CvOCvOCvOCvO2 2 2 2）CcOCcOCcOCcO2 2 2 2为肺泡毛细血管末端氧含量；为肺泡毛细血管末端氧含量；为肺泡毛细血管末端氧含量；为肺泡毛细血管末端氧含量；CaOCaOCaOCaO2 2 2 2为动脉血氧含量；为动脉血氧含量；为动脉血氧含量；为动脉血氧含量；CvOCvOCvOCvO2 2 2 2为混合静脉血氧含量为混合静脉血氧含量为混合静脉血氧含量为混合静脉血氧含量 正常值为正常值为正常值为正常值为3 3 3 38 8 8 8（5%5%）QsQsQtQt1010说明有异常分流说明有异常分流说明有异常分流说明有异常分流QsQsQtQt30%30%吸入高吸入高吸入高吸入高OO2 2低血氧症也不易改善低血氧症也不易改善低血氧症也不易改善低血氧症也不易改善Qs/QtQs/Qt减小减小减小减小病情好转病情好转病情好转病情好转三三、换气功能的监测换气功能的监测 （三）弥散功能测定（三）弥散功能测定一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（DLDLCOCO）以肺泡膜两侧某气体分压差为以肺泡膜两侧某气体分压差为1mmHg1mmHg时，在时，在单位时间内（单位时间内（1min1min）所能通过的气量（）所能通过的气量（ml)ml)。监测方法监测方法单次呼吸法单次呼吸法临床意义临床意义 肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断四四、呼吸力学监测呼吸力学监测 （一）气道压力（一）气道压力（二）气道阻力（二）气道阻力（airway resistance,Raw)airway resistance,Raw)（三）肺顺应性（三）肺顺应性（一）气道压力（一）气道压力（peak presure,Ppeak presure,Ppk pk)（二）气道阻力（二）气道阻力（airway resistance,Raw)airway resistance,Raw)气道阻力（气道阻力（RawRaw）：）：气流在气道内流动时所气流在气道内流动时所遇到的阻力。单位时间内维持一定量气体遇到的阻力。单位时间内维持一定量气体进入肺泡所需的压力差表示：进入肺泡所需的压力差表示：R Rawaw=(P=(Ppkpk+P+Pplakplak)/)/气流流量气流流量 13 cmH2O/(Ls)。升高常见原因：升高常见原因：1 1）气管内径缩小）气管内径缩小 2 2）气管导管内径过小或接头过细过长）气管导管内径过小或接头过细过长（三）肺顺应性（三）肺顺应性顺应性（顺应性（C C）：）：单位压力变化下的容单位压力变化下的容积改变，是表示胸廓和肺脏可扩张程积改变，是表示胸廓和肺脏可扩张程度的指标。度的指标。Cstat 50100ml/cmH2OCdyn Cdyn 4080ml/cmH2O 第二节 术前呼吸功能评估 目的目的识别具有高度危险发生围术期并发症患者识别具有高度危险发生围术期并发症患者估计、减少危险因素估计、减少危险因素制定合理的围术期治疗方案制定合理的围术期治疗方案一、手术患者呼吸功能评估一、手术患者呼吸功能评估（一）麻醉、手术对呼吸功能的影响（一）麻醉、手术对呼吸功能的影响 使使 功能残气量功能残气量 气体交换功能受损气体交换功能受损 膈肌或胸廓活动受限膈肌或胸廓活动受限 通气不足，通气储备通气不足，通气储备 上腹部和开胸手术上腹部和开胸手术一、手术患者呼吸功能评估一、手术患者呼吸功能评估（二）肺功能检查的适应症（二）肺功能检查的适应症 年龄大于年龄大于6565岁岁 胸部及上腹部手术胸部及上腹部手术 病态肥胖病态肥胖 长期吸烟史长期吸烟史 心肺疾病史心肺疾病史一、手术患者呼吸功能评估一、手术患者呼吸功能评估（三）非肺切除者呼吸功能评估（三）非肺切除者呼吸功能评估（三）非肺切除者呼吸功能评估（三）非肺切除者呼吸功能评估呼吸功能的一般监测呼吸功能的一般监测呼吸功能的一般监测呼吸功能的一般监测PaOPaOPaOPaO2 2 2 270mmHg70mmHg70mmHg70mmHg、FEVFEVFEVFEV1 1 1 160%60%60%60%时，术后并发症时，术后并发症时，术后并发症时，术后并发症，可能需要机械通气支持可能需要机械通气支持可能需要机械通气支持可能需要机械通气支持PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg时，术后可能发生严重并发症时，术后可能发生严重并发症时，术后可能发生严重并发症时，术后可能发生严重并发症二、肺切除患者呼吸功能评估二、肺切除患者呼吸功能评估 1 1、肺通气功能的检查、肺通气功能的检查 FEVFEV1 180%80%可以行全肺切除；可以行全肺切除；80%80%应做进一步检查应做进一步检查 2 2、放射核素通气扫描或定量、放射核素通气扫描或定量CTCT 3 3、心肺运动试验、心肺运动试验 可用登楼梯试验替代：能登可用登楼梯试验替代：能登5 5层者可层者可耐受全肺切除术；能登耐受全肺切除术；能登3 3层者可耐受肺叶层者可耐受肺叶切除。切除。三、术前改善呼吸功能的措施三、术前改善呼吸功能的措施1 1、停止吸烟、停止吸烟 术前戒烟术前戒烟8 8周可降低围术期周可降低围术期并发症发生率；戒烟并发症发生率；戒烟1-21-2天降低血中碳氧天降低血中碳氧血红蛋白含量血红蛋白含量2 2、治疗慢性肺疾患、治疗慢性肺疾患3 3、胸部理疗，呼吸功能锻炼、胸部理疗，呼吸功能锻炼4 4、加强营养、加强营养第三节第三节 通气机治疗通气机治疗 控制通气（控制通气（CMVCMV）潮气量、频率和吸呼比潮气量、频率和吸呼比 用于无呼吸或呼吸极微弱者用于无呼吸或呼吸极微弱者间歇指令通气（间歇指令通气（IMVIMV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）RRRR和和TVTV由病人控制由病人控制 用于病人撤机、部分呼衰用于病人撤机、部分呼衰呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEPPEEP）一、一、基本通气模式基本通气模式压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）双水平气道正压（双水平气道正压（BiPAPBiPAP）高频通气（高频通气（HFVHFV）反比通气（反比通气（IRVIRV）二、适应证二、适应证围术期应用围术期应用肺部疾病肺部疾病通气活动障碍通气活动障碍中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病三、机械通气的实施方法三、机械通气的实施方法1.1.机械通气的监护机械通气的监护保证病人处于保证病人处于安静状态安静状态注意保持病人注意保持病人体位体位（气管插管）（气管插管）进行各项操作时应尽量避免头部位置及插进行各项操作时应尽量避免头部位置及插管的移动管的移动,以免影响呼吸机的正常送气。以免影响呼吸机的正常送气。三、机械通气的实施方法三、机械通气的实施方法2.2.2.2.通气机参数的设定通气机参数的设定通气机参数的设定通气机参数的设定3.3.3.3.撤机撤机撤机撤机撤离指征撤离指征撤离指征撤离指征 环循稳定、营养改善、感染控制环循稳定、营养改善、感染控制环循稳定、营养改善、感染控制环循稳定、营养改善、感染控制 自主呼吸增强自主呼吸增强自主呼吸增强自主呼吸增强 在一段时间内血气稳定在一段时间内血气稳定在一段时间内血气稳定在一段时间内血气稳定 水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡纠正 重要器官功能得到较大改善重要器官功能得到较大改善重要器官功能得到较大改善重要器官功能得到较大改善