4阳明病辨证.pptx

阳明病辨证阳明病辨证一、阳明的生理（一）阳明的阳气：（一）阳明的阳气：明，“显著”之意。阳明，指阳气显著，又称“二阳、盛阳”。（二）阳明经络与脏腑：（二）阳明经络与脏腑：阳明手阳明大肠经足阳明胃经二、阳明病理（一）病因感邪因素体质因素治疗因素（二）病位（二）病位胃肠系统胃肠系统（三）病性（三）病性 里、热、实证里、热、实证(四)治则清下治则（五）分类阳明病热证阳明病实证A、阳明腑实证B、脾约证C、津亏便结证(七)主症1、外症（182182条）：条）：问曰：阳明病外证云何问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。反恶热也。外症身热汗出恶热v2、里症：u大便难伤寒三日，阳明脉大。伤寒三日，阳明脉大。（186186）（八）预后太阳病少阳病三阴病阳明病痊愈太阴病死亡（九）证候类型（九）证候类型阳明病无形邪热证有形邪热证阳明湿热证阳明血热证第一部分 无形邪热证(经证经证)u学习要求：熟悉无形邪热证的概念及主无形邪热证的概念及主要表现，要表现，掌握掌握栀子豉汤证栀子豉汤证、白白虎汤证虎汤证、猪苓汤证猪苓汤证的辨治。的辨治。1.概念：指无形邪热炽盛，而指无形邪热炽盛，而无无肠肠中燥屎结聚中燥屎结聚的证候。的证候。v2.2.基本临床表现：基本临床表现：以心烦不得眠，身热，汗出，以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状口渴，小便不利，脉大等症状为为特点。特点。3、常见证：常见证栀子豉汤证猪苓汤证白虎汤证一、栀子豉汤证：临床临床应用应用条文条文病因病因病机病机治则治则方药方药临床临床表现表现辩证辩证要点要点(二)病因病机：v误汗吐下，正虚邪陷v邪热留扰胸膈，郁而不宣。v(三)临床表现：虚烦不得眠，反复颠倒，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。中结痛。辨证要点虚烦失眠、心中懊憹v(五)治则方药清宣郁热栀子豉汤v(七)兼证v 7676、若若少气者少气者，栀子甘，栀子甘草豉汤主之；若草豉汤主之；若呕者呕者，栀子生，栀子生姜豉汤主之。姜豉汤主之。v 7979、伤伤寒寒下下后后，心心烦烦腹腹满满，卧起不安者卧起不安者，栀子厚朴汤主之。，栀子厚朴汤主之。v(八)禁例：81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。v“旧微溏”平素大便溏脾胃虚寒二、白虎汤证临床临床应用应用条文条文病因病因病机病机治则治则方药方药临床临床表现表现辩证辩证要点要点v(二二)临床表现临床表现 身热，汗出，不恶寒反恶身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，脉洪大。谵语，脉洪大。重证亦可见手重证亦可见手足厥冷。足厥冷。诊断要点 身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。大渴大渴大热大热大汗大汗脉脉洪洪大大v(三)病因病机 胃热炽盛，充斥内外阳明为多气多血之经阳明为多气多血之经v(四四)治则方药治则方药 辛寒清热辛寒清热-白虎汤白虎汤(六六)白虎加人参汤证白虎加人参汤证禁忌证v【临床表现临床表现】身热、汗出、口燥渴身热、汗出、口燥渴欲饮、舌上干燥而烦、欲饮、舌上干燥而烦、背微恶寒、脉洪大。背微恶寒、脉洪大。第三组症状第三组症状v渴的问题 渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。v真正见到四大症的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。病因病机v胃热炽盛，气津两伤治则方药v辛寒清热，益气生津辛寒清热，益气生津v白虎加人参汤白虎加人参汤鉴别诊断太阳中风证太阳中风证阳明里热炽盛阳明里热炽盛里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多阳明无形邪热证阳明无形邪热证热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润卫阳与邪相争，营阴外泄卫阳与邪相争，营阴外泄发热发热汗出汗出病机病机症状症状特点特点太阳蓄水证太阳蓄水证口渴口渴病机病机症状症状内热炽盛，耗伤阴津内热炽盛，耗伤阴津膀胱气化不行，津不上承膀胱气化不行，津不上承口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，伴发热不恶寒伴发热不恶寒消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐，伴小便不利则吐，伴小便不利阳明无形邪热证阳明无形邪热证三、猪苓汤证v223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。v224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(禁忌证)v【临床表现临床表现】渴欲饮水，小便不利，渴欲饮水，小便不利，心烦不得眠，心烦不得眠，发热，舌质红，发热，舌质红，少苔，脉浮。少苔，脉浮。病因病机v阴虚有热，水热互结。诊断要点 渴欲饮水，小便不利，渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。发热，脉浮。治疗措施v育阴润燥育阴润燥,清热利水清热利水-猪苓汤猪苓汤 五苓散 去桂枝，白术 加阿胶，滑石利水而不伤阴滋阴而不敛邪鉴别诊断五苓散证五苓散证猪苓汤证猪苓汤证脉浮发热脉浮发热小便不利小便不利渴欲饮水渴欲饮水病机病机症状症状膀胱气化不行，水蓄于下膀胱气化不行，水蓄于下津伤热扰，水热互结于下津伤热扰，水热互结于下烦烦渴渴，甚甚则则水水入入即即吐吐，舌舌苔苔薄薄白白，或兼恶寒发热或兼恶寒发热心烦不眠，舌质红心烦不眠，舌质红少苔少苔治法治法通阳化气利水通阳化气利水清热滋阴利水清热滋阴利水膀膀胱胱气气化化失失常常（蓄蓄水水）+阴虚有热阴虚有热膀胱气化失常（蓄水）膀胱气化失常（蓄水）证型病机 主症 治法 鉴别点栀子豉汤热郁热郁胸膈胸膈身身热热心心烦烦虚烦不眠虚烦不眠心中懊憹心中懊憹清清热热宣宣郁郁病在上焦白虎加人参汤阳明阳明燥热燥热津气津气两伤两伤渴饮汗出渴饮汗出背微恶寒背微恶寒脉洪脉洪养养阴阴益益气气病在中焦猪苓汤 阴虚阴虚水热水热互结互结渴欲饮水渴欲饮水小便不利小便不利脉浮脉浮 育育阴阴利利水水病在下焦 第二部分第二部分 有形邪热证有形邪热证v学习要求：熟悉有形邪热证的概念及主有形邪热证的概念及主要表现，要表现，掌握掌握三承气汤证三承气汤证、麻麻子仁丸证子仁丸证的辨治。的辨治。1 1、概念、概念 有形邪热证是指有形邪热证是指邪热邪热内内盛与盛与肠中糟粕肠中糟粕相搏而形成的相搏而形成的燥屎内结证，又称燥屎内结证，又称“阳明病阳明病实证实证”。热证无形邪热证有形邪热证无燥屎有燥屎证型阳明腑实证脾约证津亏便结证2、证候类型三承气汤麻子仁丸蜜煎导法猪胆汁灌肠一、阳明腑实证(三承气汤证)治则治则方药方药 本证是阳明热邪与糟粕互结本证是阳明热邪与糟粕互结的过程。在互结过程中，证候从的过程。在互结过程中，证候从轻到重，由初结到结聚。其证候轻到重，由初结到结聚。其证候发展的终点，是燥热与糟粕相结发展的终点，是燥热与糟粕相结聚的大承气汤证。聚的大承气汤证。两个条件：里热盛+不大便三承气汤的区别:发热饮食腹部调胃承气汤蒸蒸发热 腹微满，腹胀满小承气汤发热、发潮热能食腹大满不通大承气汤日晡所发潮热（下午3-5时）不能食 腹胀，腹满，绕脐痛，腹满痛，腹满不减、减不足言其它治法调胃承气汤 谵语泻热（炙甘草小承气汤谵语破滞除满，通便泻热大承气汤谵语，心中懊恼而烦，独语如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安，短气而喘，微喘直视，喘冒不能卧，目中不了了、睛不和攻下实热，荡涤燥结阳明三急下252：目中不了了，睛不和253：阳明病，发热，汗多者，急下之254：发汗不解，腹满痛者病情危急防止恶化传变迅速，急下防止疾病深入鉴别1：腹满阳明腑实证腹满不减，减不足言肠中燥屎阻结，腑气不通太阴脾阳虚腹满时减，复如故脾虚寒湿内盛，阻滞气机二、二、脾约证脾约证 何为脾约？胃有燥热，脾津不足 脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调 （肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结 小便频数【临床表现临床表现】腹微满，或微痛，大便硬或难，不更衣十日无所苦，小便多，饮食如常，舌质红苔干。【病因病机】胃热津亏，腑气不通。【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。v【治疗治疗】滋液润肠，清热通便麻子仁丸。（麻子仁、白芍、杏仁、大黄、枳实、厚朴、蜂蜜）既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合三、津亏便结证三、津亏便结证v须患者自觉有大便之意而不能须患者自觉有大便之意而不能排解时，用蜜煎润窍滋燥，导排解时，用蜜煎润窍滋燥，导而利之；或用猪胆汁灌肠。而利之；或用猪胆汁灌肠。第三部分第三部分 阳明湿热证阳明湿热证v学习要求：学习要求：熟悉阳明湿热证的病因病机、临床表现、证候类型，掌握麻黄连翘赤小豆汤证、茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证的辨治。v1、病因病机湿热内阻二、临床表现二、临床表现小便不利湿邪受热邪牵制不得下泄但头汗出，身无汗热邪受湿邪牵制不得外越身黄如橘子色湿热影响肝胆疏泄，胆汁外溢肌肤腹满湿热阻滞气机渴饮水浆湿热互结，津液不化；热盛伤津心中懊恼湿热互结，郁热扰心v三、诊断要点身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。v四、证候类型：分类湿热偏表湿热偏里热重于湿v（一）湿热偏表发黄证：临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药v262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”外有表邪“郁”v3、治则方药u解表散邪，清热利湿退黄（表里双解）u麻黄连轺赤小豆汤(麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、生梓白皮、生姜、甘草、大枣)v（二）湿热偏里发黄证：（二）湿热偏里发黄证：临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药v1 1、临床表现：、临床表现：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。v3、治则方药：u清泄湿热退黄u茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）服药后二便颜色的变化小便由红黄变淡大便由白变黄再开几付巩固！v（三）热重于湿发黄证：临床表现临床临床应用应用辨证辨证要点要点治则治则方药方药v1、临床表现：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，发热不退，心烦懊憹，口渴，苔黄，脉濡数或滑数等。v2、辨证要点：身目、小便俱黄，发热缠绵，心烦懊憹。v3、治则方药：u清热除烦，利湿退黄u栀子柏皮汤（栀子、黄柏、甘草）黄柏：苦寒，清热燥湿，泻火解毒，退虚热v尤在泾：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。”治黄三法v（四）寒湿发黄证（阴黄）：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”259条v病因病机：脾胃阳虚，寒湿内盛v临床表现：身黄晦暗，食少，纳差，腹满，便溏，口不渴，舌淡苔白腻等。v治则：“于寒湿中求之。”第四部分阳明血热证v学习要求：熟悉阳明血热证的病因病机、临床表现、证候类型，掌握阳明蓄血证的辨治。v一、病因病机热邪深入血分v二、临床表现以发热、心烦、出血、健忘、黑便等为特征。v三、证候类型分类阳明衄血证热入血室证阳明蓄血证v（一）阳明衄血证：本证实乃热迫血行之出血证。v治则：清热凉血犀角地黄汤类v（二）阳明热入血室证：血室：指胞宫，即子宫。本证乃阳明邪热在妇人月经适来适断，血室空虚之时，乘虚而入所致之证。v（三）阳明蓄血证：v1、概念：阳明邪热不解，深入血分，与瘀血搏结于胃肠所致的病证。v237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之。v治则方药：u泄热逐瘀u抵当汤 太阳蓄血太阳蓄血阳明蓄血阳明蓄血相同相同 不同不同症状症状部位部位发狂，发狂，少腹硬小便自利，脉沉结少腹硬小便自利，脉沉结喜忘，屎虽硬大便反易，其喜忘，屎虽硬大便反易，其色必黑色必黑下焦下焦 胃肠胃肠邪热与瘀血搏结邪热与瘀血搏结泻热逐瘀破结泻热逐瘀破结抵当汤抵当汤