妇产科急症急救常规.doc

不全流产急救常规

不全流产指难免流产继续发展，部分妊娠物排除体外。
一、诊断依据
1、临床表现
⑴停经史，多有难免流产症状。
⑵阵发加剧的下腹部疼痛，妊娠物排除后腹痛可稍缓解。
⑶阴道出血增多，甚至发生失血性休克；有妊娠物排除。
⑷妇检 阴道内多量持续性血液流出，子宫颈口已开，有组织堵塞宫口；子宫小于孕周。
2、辅助检查
⑴尿妊娠试验阳性。
⑵超声显像宫内妊娠残留物，有时并宫腔积血。
二、治疗
1、一经确诊，立即行刮宫或钳刮术。
2、出现休克者同时输液输血。
3、抗生素预防感染。

功能失调性子宫出血急救常规

功能失调性子出血简称功血，属异常子宫出血范畴，是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器无器质性病变存在。
一、病因
常发生在青春期和围绝经期，也可发生在生育期。发病机理因不同时期而不同。青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，且LH无高峰形成。因此虽有成批的卵泡生长，却不能排卵。而在绝经过渡期，卵巢功能逐渐衰退，对垂体促性腺素激素的反应性下降，雌激素分泌减少，对垂体的负反馈减弱，促性腺激素在血中的浓度增高，但不出现排卵前的LH高峰，虽有卵泡发育但不能成熟，卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。
二、诊断要点
功血的诊断是一个排除性诊断需要排除妊娠相关的出血、肿瘤、感染、血液系统疾病、肝肾等重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素和异物引起的异常子宫出血等。主要根据病史、体格检查及辅助检查做出诊断。
1、病史
询问病史应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无全身性疾病史。体格检查应包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。
2、临床表现
无排卵性功血患者可有不同的临床表现，最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血；或先有数周至数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2～3周或更长时间，不易自止；也可一开始即为阴道不规则流血，量少，淋漓不净；也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期间一般无腹痛或其他不适。出血量多或出血时间长时，常继发贫血，可出现心悸、乏力等症状，大量出血时可导致失血性休克。
3、辅助检查
⑴诊断性刮宫（简称诊刮）：其作用是止血和排除子宫内膜病变。对年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应诊刮排除子宫内膜病变。为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫。不规则流血者可随时进行刮宫。诊刮时，必须搔刮整个宫腔，应注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。
⑵超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。
⑶宫腔镜检查：宫腔镜直视下可选择病变区进行活检，提高宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
⑷基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。
⑸激素测定：经前测定血孕酮值，若为卵泡期水平，则为无排卵。测定催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。
⑹妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。
⑺宫颈细胞学检查：排除宫颈癌及其癌前病变。
⑻宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
⑼阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中、高度雌激素影响。
⑽血红细胞计数、血细胞比容及凝血功能测定。
三、治疗
1一般治疗：应加强营养，改善全身情况。流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。
2、药物治疗：功血的一线治疗是药物治疗。青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗。围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。使用性激素治疗时应周密计划，制定合理方案，尽可能使用最低有效剂量，并作严密观察，以免性激素应用不当而引起出血。对大量出血患者，应考虑有器质性病变存在。此外，可通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，有减少经量的作用。
3、手术治疗：包括刮宫术，子宫内膜切除术，子宫切除术等，应根据病情，由患者和家属知情选择。

输卵管妊娠急救常规

输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。
一、临床表现
输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型的症状为腹痛与阴道流血。
1、症状
⑴停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。有20%～30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
⑵腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
⑶阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。
⑷晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越来越多，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
⑸腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。
2、体征
⑴一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。
⑵腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。
⑶盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。
二、诊断
输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。
输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。
1、HCG测定 β-HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。由于异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。
2、超声诊断 B超显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B超检查较腹部B超检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成），有被误认为宫内妊娠的错误。
诊断早期异位妊娠，若能将β-HCG测定与B超相配合，对确诊帮助很大。当β-HCG≥18kU/L时，阴道B超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。
3、阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫隐凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。
三、治疗：手术治疗
手术治疗的适应症
1、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。
2、诊断不明确者。
3、异位妊娠有进展者（如血β-HCG处于高水平，附件区大包块等）。
4、随诊不可靠者。
5、期待疗法或药物治疗禁忌症者。

残角子宫妊娠急救常规

一、诊断依据
1、临床表现
⑴有停经史。
⑵妇检子宫无明显增大，在子宫一侧上方扪及小于停经月份的软包块。
⑶疑为异位妊娠而停经时间较长（超过3个月）。
⑷早期破裂与输卵管妊娠破裂相似。
⑸中期破裂与间质部破裂相似。
⑹晚期妊娠破裂，原有胎动及胎心在子宫破裂后立即消失，与腹腔妊娠难以鉴别。
2、辅助检查
⑴B超可以看见宫腔内无妊娠征象，子宫外上方可见妊娠囊，并可见到周边清晰的胎盘回声与较厚的肌壁回声，妊娠包块与子宫交界处可见明显切迹；于包块破裂后可见包块内妊娠囊缩小，内部模糊，并伴有盆腔内暗区。
⑵查血hCG升高。
⑶后穹窿穿刺，有破裂时可抽出不凝血。
⑷腹腔镜检查。
二、治疗
立即剖腹探查明确诊断后切除残角子宫。积极输血、补液、抗炎治疗。

黄体破裂急救常规

黄体血管化时期，容易破裂，一般先内部出血，使囊内压增加，引起破裂、出血。或排卵时，卵泡表面破裂而出血。
一、病因
1、由于植物神经系统的影响，使卵巢功能变化或卵巢酶系统功能过度增强，造成凝血机制障碍，呈出血倾向。
2、外伤，卵巢受直接或间接外力作用。
3、盆腔炎症。
4、卵巢子宫充血。
二、诊断依据
1、临床表现
⑴无停经史，多发生在月经后半周期，伴或不伴有阴道出血。
⑵突发一侧下腹剧痛，轻者短时间后缓解，重者继之波及全腹，伴肛门坠感。
⑶轻者仅有下腹压痛，重者可有全腹压痛，反跳痛，腹直肌强直不如弥漫性腹膜炎明显，出血多时有移动性浊音，以及休克表现。
⑷妇检有宫颈举痛，后穹窿饱满，患侧附件区触痛明显。
2、辅助检查
⑴血常规。
⑵后穹窿穿刺可有不凝血。
⑶B超可见腹腔内液性暗区。
三、治疗
1、轻者可卧床休息,使用止血剂,严密观察，症状如缓解则不需要手术。
2、重者往往内出血比较多，伴有休克症状，应立即手术。
3、手术以修补卵巢为主，切除物送病检除外卵巢妊娠。
4、无禁忌者可采用腹腔镜手术吸取腹腔内积血，破口激光或电凝止血。
5、积极输血补液抗炎治疗。

卵巢囊肿蒂扭转急救常规

一、病因
1、卵巢囊肿或卵巢肿瘤若蒂部较长，囊实部位不一，重心和极性改变，在体位改变或肠蠕动或在空间范围相对大时易发生扭转，如跳跃、转身、翻滚、倒立等动作时。
2、妊娠中期、或产后囊肿或肿瘤有较大的活动空间易发生扭转。
二、诊断依据
1、临床表现
⑴既往有卵巢肿瘤的病史。
⑵突发下腹痛，伴恶心、呕吐。一般不发热。
⑶下腹部可触及压痛的囊性肿块。
⑷妇检一侧附件区可触及蒂部压痛的囊性肿块。
⑸血象多正常，偶有白细胞增多。
2、辅助检查
B超检查发现盆腔肿物。
三、治疗
立即手术，切除肿瘤。

卵巢囊肿破裂急救常规

一、病因
1、腹部重击；
2、分娩；
3、性交；
4、妇科检查及穿刺；
5、卵巢肿瘤生长过快。
二、诊断依据
1、临床表现
⑴既往有卵巢肿瘤的病史。
⑵突然发生的一侧下腹痛，逐渐加剧，继而全腹痛，同时可伴有恶心、呕吐及肛门坠胀感，症状的轻重与内出血的量及溢出物性质有关。
⑶妇检有宫颈举痛，一侧附件区可触及囊性、张力不大肿块，或发现既往存在的附件区肿物消失或缩小。
⑷腹部检查可有局限或弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张或移动性浊音。
2、辅助检查
⑴后穹窿穿刺。
⑵B超检查盆腔肿物缩小或囊壁塌陷。
三、治疗
立即剖腹探查，切除肿瘤，术中彻底清洗腹腔，有条件时尽量送冰冻切片检查，必要时扩大手术范围。积极补液抗炎治疗。

浆膜下肌瘤蒂扭转

一、诊断依据
1、临床表现
⑴突然一侧下腹疼痛，疼痛的程度与扭转的程度有关。轻度腹痛较轻，可随体位的转换而自然缓解；扭转1圈以下者腹痛较重，难以自行缓解。
⑵下腹有压痛，有时可触及肿块，伴有恶心、呕吐。
⑶妇检盆腔内有一肿块与子宫相连，可分清肿块与子宫的境界，有时子宫体可能增大。
2、辅助检查
B超可见到妇检不能明确的肿物。
二、治疗
确诊后立即切除肌瘤，年龄较大者可考虑切除子宫。扭转肌瘤多较孤立，无禁忌时可考虑行腹腔镜手术。积极行抗炎治疗。

卵巢刺激过度综合症急救常规

卵巢刺激过度综合症（OHSS）是应用促性腺激素诱发排卵中最严重的并发症。
一、症状
早期主要是腹胀不适、恶心、呕吐。随着病情的发展，患者可出现胸闷、气急等。
二、体征
早期主要是腹胀，体重增加。随着病情的加重，患者会出现体重进行性增加、少尿和呼吸困难。
三、辅助检查
1、B超检查 B超检查是诊断和随访OHSS的主要方法。通过B超检查，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量。
2、血液分析 目的是通过血细胞比容了解血液浓缩情况。
3、肝、肾功能检查 重度OHSS可以引起肝、肾功能的损害。
4、测定电解质 重度OHSS可以引起水、电解质失衡。
5、凝血功能检查 重度OHSS可引起血液浓缩，血栓形成。
四、分型
根据临床表现严重程度，OHSS分为轻、中、重3型，共5级。
1、轻度
Ⅰ级 轻度腹胀不适。
Ⅱ级 腹胀加恶心、呕吐，偶伴腹泻；卵巢直径不超过5cm。
2、中度
Ⅲ级 轻度过激症状伴体重增加（≤4.5kg）；超声见腹水，卵巢直径为5～10cm。
3、重度
Ⅳ级 中度过激症状及体征，加上有临床证据的腹水和胸水。体重增加超过4.5kg；卵巢直径≥10cm。
Ⅴ级 上述改变加上低血容量、血液浓缩呈高凝状态、少尿、电解质平衡、休克和肾功能衰竭等。
五、诊断
1、根据病史和症状做出初步诊断。如果患者在出现症状前使用过HMG+hCG促排卵治疗，应考虑OHSS。
2、B超检查。通过B超，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量。这样就可以对OHSS进行分型分级。
3、做血液分析、肝肾功能检查，测定电解质和凝血功能。由于重度OHSS可以导致肝、肾功能损害，水、电解质代谢紊乱，凝血功能异常，因此每个OHSS患者都应做上述检查。
六、处理
1、维持有效循环血量
中度、重度OHSS有血液浓缩表现，因此应补充胶体溶液扩容。常用的有清蛋白、血浆和右旋糖酐40等。中度OHSS用右旋糖酐40扩容，每天静脉滴注右旋糖酐40 500～1000ml。重度患者在使用右旋糖酐40的同时，还应加用清蛋白，根据病情每天使用清蛋白10～50g。血容量增加后，尿量也增加，血液黏稠度降低，血栓形成的机会减少。
2、利尿
只有少尿或无尿时才使用利尿药。OHSS患者利尿时只选用甘露醇，不可使用襻利尿剂，因为襻利尿剂可使血液进一步浓缩，循环血量减少，血液黏稠度增加。
3、外科治疗
⑴胸腹腔穿刺 大量胸水导致呼吸困难者需行胸腔穿刺。胸腔穿刺可使呼吸困难得到迅速缓解。有大量腹水者抽吸腹水后，下腔静脉和肝脏的压力减轻，肾功能因此得到改善，并且膈肌下降，呼吸困难得到缓解。
⑵卵泡液的抽吸治疗 卵泡液中含有大量的雌激素、前列腺素、肾素原或肾素样活性物质和VEGF等，这些物质在OHSS发病中起到重要作用。在B超监视下抽吸卵泡液，可以使上述因子减少，因此可用于治疗重度OHSS。
⑶开腹手术 卵巢扭转是OHSS的并发症。在患者体位突然变动时，增大的卵巢会发生扭转。卵巢扭转时，患者会感到剧烈的下腹痛。一旦卵巢扭转诊断成立，就应立即行开腹手术。如果术中发现卵巢缺血坏死，则行患侧附件切除术；如果扭转程度轻，卵巢没有坏死，则保留患者卵巢。
4、终止妊娠
如果妊娠后病情非常严重，有危及生命的可能，则行人工流产术终止妊娠。

子宫肌瘤红色变性急救常规

由于肌瘤体积迅速改变，肌瘤内发生血管破裂，出血弥散于组织内引起剧烈腹痛。
一、诊断依据
1、临床表现
⑴妊娠期、分娩后或月经期，多既往有子宫肌瘤病史。
⑵剧烈腹痛，伴恶心与呕吐、体温上升、血白细胞计数升高等。
2、辅助检查
B超可以检出子宫肌瘤。
二、治疗
保守性疗法如卧床休息、补液、止痛对大多数病例有效，否则须行肌瘤摘除术。原则上在妊娠期尽量不要做子宫肌瘤切除术，但疼痛持续或诊断不确定时，则必须行剖腹探查。

卵巢脓肿急救常规

一、诊断
1、病史
本病好发于育龄妇女，25-40岁多见，有腹式、阴式手术史，宫内节育器及不洁性生活史。
2、症状
发热38-40℃，为弛张热型，下腹部痛伴有肠道及尿路刺激症状。
3、体征
急性病容，高热、寒颤、脉速、下腹压痛，反跳痛及肌紧张，腹部胀气。妇科检查：阴道充血、多脓性分泌物，宫颈举痛、触痛，子宫压痛，附件可触及囊性肿物，有明显压痛。
4、辅助检查
⑴白细胞中性显著升高。
⑵阴道分泌物培养可检出链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌致病菌。
⑶血沉可超过60-90mm/h。
⑷B超检查：肿物轮廓不规则，周围有浓密回声为粘连反射。
一、治疗
1、有效抗生素的使用，以脓液细菌培养加药敏选择高效抗生素。
2、支持治疗 卧床休息，胃肠减压，维持水、电解质平衡，输血、激素的使用等。
3、保守治疗 只是先期治疗，并非首选。多数脓肿在B超引导下经腹、后穹窿穿刺或切开引流。
4、腹腔镜 粘连松解、吸脓。
5、剖腹探查 切除卵巢、输卵管脓肿，粘连松解，手术范围视病情及生育要求而定。术毕留置引流管，以后穹窿部引流为佳。

急性输卵管炎急救常规

一、诊断
1、病史 不洁性交史、月经期、产褥期性交、宫腔操作史。
2、单纯性急性输卵管炎的临床诊断标准，明显的下腹压痛，可合并或不合并反跳痛，宫颈摇举痛，附件压痛。宫颈内淋球菌或沙眼衣原体培养阳性，体温超过38℃，白细胞超过10×109/L。
3、子宫内膜活检、B超、腹腔镜 输卵管充血、水肿、伞端流出脓性分泌物。
二、治疗
针对沙眼衣原体、淋球菌、厌氧菌和需氧菌药物，根据药敏试验选择敏感的抗生素。
门诊病人治疗：口服氧氟沙星400mg每天2次，连用10天；头孢噻酚2g肌注加口服丙磺舒1g，再口服强力霉素或阿奇霉素。
住院病人治疗：环丙氟哌酸200mg静脉注射，每12小时1次，连用4次，然后200mg口服，各6小时1次，连用2周；甲硝唑200ml静脉注射各8小时1次，连用4次。头孢三嗪2g，静脉推注每天1次加甲硝唑200ml滴注。
脓肿治疗：选择B超引导下经阴道抽脓或腹腔镜下穿刺吸脓。
手术治疗：在严重粘连的情况下，B超、腹腔镜下穿刺吸脓有一定的危险性，选择手术。

出血性输卵管炎急救常规

一、诊断
1、病史 育龄妇女有近期人工流产史、分娩史、宫腔操作史。
2、突然下腹疼痛、肛门壁坠感，开始一侧后气下腹呈持续性疼痛，腹痛就诊时间数小时至10天，平均48小时左右，可有阴道出血，恶心、呕吐，重症脸色苍白、昏厥。
3、体征 下腹压痛、反跳痛，肌紧张，出血多移动性浊音，后穹窿饱满，触痛、宫颈举痛、附件区触痛，妇检有增粗或脓肿，可有体温升高、脉搏快、血压低，甚至休克。
4、辅助检查 抽出不凝固血性液体，呈淡红色，或血水。B超：见腹腔或子宫直肠陷凹有液性暗区。实验室检查：盆红，白细胞增高。
5、手术、腹腔镜检查 腹腔积血，色淡，血水样；一侧或双侧输卵管增粗、充血、水肿或与周围粘连，可能有输卵管伞端活动性出血。
二、治疗
以保守治疗为主，因为致病微生物不明确，选用广谱抗生素，厌氧菌治疗，针对出血，用止血剂，若出血多，血压下降或休克，剖腹探查。

各种休克急救常规

一、休克分类
1、失血性休克
2、创伤性休克
3、感染中毒性休克
4、过敏性休克
5、体位休克
6、血管舒缩功能障碍性休克
二、临床表现
1、意识和表情
⑴休克早期 烦躁不安。
⑵休克晚期 大脑皮层转为抑制，反应迟钝、意识模糊，甚至昏迷。
2、皮肤
苍白、紫绀、四肢湿冷。
3、甲皱微循环
指甲皱毛细血管充盈速度明显缓解，甲床受压后变白，松开后甲床苍白转红较慢。
4、颈静脉及周围静脉充盈情况
颈静脉及周围静脉萎陷，标志着微循环血液淤滞，有效血容量不足，回心血量减少及静脉系统收缩。
5、体温
感染性休克可出现寒战、高烧，休克严重时体温不升。
6、呼吸
休克时可出现呼吸困难、紫绀。
⑴代谢性酸中毒代偿期 呼吸深、快。
⑵酸中毒加重时 呼吸深、慢。
⑶出现心衰或肺功能衰竭时 呼吸困难加重。
7、脉搏
脉搏强度由循环血量、心排出量、心脏收缩力，以及血管张力四要素决定。
⑴休克早期 由于交感神经——肾上腺髓质系统兴奋，脉搏细数，即在血压下降前，脉搏先增快。
⑵休克晚期 脉搏弱、缓，提示病情危重。
8、血压
是判断休克的指标之一，但不能仅根据血压尤其是收缩压来观察休克的转归。
⑴血压下降
①收缩压<10.7kPa（<80mmHg）。
②血压下降>20%，或原有高血压收缩压较基础压下降4.0kPa（30mmHg）。
⑵脉压<2.67kPa(20mmHg)
脉压差小，提示心搏出量减少或（和）周围血管阻力增加；反之，脉压差增大，则标志心搏出量增加，周围血管阻力减低。
由于微循环的灌流量及其临床表现，常出现于血压下降及血压恢复以前，故不能单纯将血压下降作为休克的主要指标。
9、中心静脉压（CVP）
严重休克或经积极抢救仍不见好转，应测定CVP，以确定回心血量和左、右心室排血能力能否提供有效的心排出量，指导补液。
⑴正常CVP为0.588～1.18kPa(60～120mmH2O)。
⑵病情好转，血压回升，但CVP偏低，说明有效循环容量不足。
⑶病情或血压无明显改善，但CVP高，提示可能合并心、肺功能不良。
⑷CVP>1.4kPa(140mmH2O)，应减慢或停止输液，给强心药物。
10、休克指数
用来粗略估计丢失的血容量。
休克指数=脉率÷收缩压
指数=0.5 表示血容量正常；
指数=1 表示丢失10%～30%（500～1500ml）的血容量；
指数=1.5 表示丢失30%～501500～2500ml）的血容量；
指数=2 表示丢失50%～70%（2500～3500ml）的血容量。
11、尿量
尿量可反映肾脏毛细血管的灌注量，是内脏血液灌注量的一个敏感指标。
⑴每小时尿量<25ml，标志血容量不足，或血压过低，或肾血管痉挛。
⑵每小时尿量<17ml，应警惕急性肾功能衰竭。
⑶每小时尿量>30ml，提示血容量充足，内脏血管痉挛已解除。
12、实验室检查
⑴测定血红蛋白、血细胞计数及红细胞压积
①失血性休克 上述各项均呈低值；
②感染性休克 白细胞计数检查粒细胞升高，粒细胞中可出现中毒颗粒。
⑵血气分析及血PH值的检查 休克期间，PO2、PH值均下降，PCO2上升，二氧化碳结合力下降（二氧化碳结合力正常值为22～28mEg/L即50%体积）。
⑶检测弥散性血管内凝血（DIC） 筛选试验和3P试验为阳性时，可确诊为弥散性血管内凝血。
三、处理
早期诊断、及时适当处理，是抢救休克成功的关键。
1、抢救人员 指挥统一，分工明确，协调一致，分秒必争。
2、监护 专人密切观察患者意识状况，血压、脉搏、呼吸、体温、皮肤、甲皱微循环，听诊心肺，测量阴道出血量，并随时做好记录。
3、体位 平卧位，胎高下肢。体位性休克者，应采取左侧卧位。
4、供氧 保持呼吸道通畅，给患者吸入氧气。
5、保温 休克后体温低者应保温。感染性休克高烧者，应降温，尤其应注意头部降温。
6、保留尿管 给休克患者安放导管，记录每小时尿量，了解肾功能，并指导补液。
7、CVP 重度休克患者测定CVP，指导抢救。
8、补充血容量 补充血容量的液体种类如下：
⑴晶体液 平衡液、生理盐水、葡萄糖盐水、葡萄糖液。
⑵胶体液 血浆、右旋糖酐、白蛋白、706代血浆等。
⑶血液 含红细胞的全血、红细胞液、血小板液等。
①生理盐水（0.9%～0.85%氯化钠溶液） 含氯量比正常血浆高50%，大量输入可导致高氯血症，加重休克酸中毒，故主张改输平衡液。
②平衡液 在休克早期输注平衡液，疗效显著。晶体液扩张组织间液，有利于细胞获得电解质平衡，尤其用其治疗出血性和创伤性休克时，比治疗感染性休克的疗效更好，可减少输血量，提高患者生存率。
通常，出血量<750ml，可仅输平衡液500～1000ml。
出血量<750ml，输平衡液500ml，并输1/2失血量的血液。
出血量>1000ml，输全血500ml，加输血量2～3倍的平衡液，即第一小时给予1000～1500ml。
③葡萄糖液 休克初期不宜应用葡萄糖液。
④右旋糖酐 可增加毛细血管内渗透压，是有效的血浆扩容剂。其存留于血浆的时间及扩容作用优于晶体液。
⑤代血浆 706代血浆（羟乙基淀粉），分子量4万。其扩容作用同右旋糖酐，副作用较少，利尿作用比右旋糖酐差。
⑥全血 可补充循环血容量，改善微循环，补偿携氧能力。
9、纠正酸中毒
10、肾上腺皮质激素的应用 首选高效、速效的肾上腺皮质激素氟美松20～40mg静脉滴注。
11、血管活性药物
⑴扩血管升压药 ①异丙基肾上腺素：剂量为2～3ug/min，慢滴；②多巴胺：将多巴胺20～40mg加入5%葡萄糖250ml中，缓慢滴入，以维持基础血压、心率为宜；③苄胺唑啉（酚妥拉明）：将苄胺唑啉5mg加于5%葡萄糖250ml中（每ml含20ug），从40ug/min开始，根据血压调整滴速。
⑵缩血管升压药。
12、病因治疗
⑴失血性休克
①补充充血量 第一小时应补充失血量的40%若延迟输血，预后不良。
②迅速止血 经保守治疗无效的子宫乏力性出血，或子宫破裂引起之严重出血，可边抢救休克，边行手术切除子宫，以止血。
⑵感染性休克
①控制感染
A、静脉点滴大量高效广谱抗生素。
B、若休克前已有抗生素，休克后应换药，或增加基他种类的抗生素。
C、应按药物敏感实验，选择1～3种抗生素。
D、患者存在肾功能不全时，忌用肾毒性抗生素。
E、抗生素治疗48小时后病情未改善，应更换抗生素，或加大抗生素剂量。
F、长期应用大剂量抗生素应谨防霉菌双重感染。
②清除感染病灶 早期破水、宫腔感染引起之感染性休克，剖宫产术时应切除感染的子宫。手术应在抗休克和抗生素治疗的同时，或在此基础上进行。
⑶体位性休克（仰卧位低血压综合症）
由于妊娠期血管壁尤其静脉弹性减低，妊娠的大子宫压迫下股静脉，使回心血量减少、心输出血量减少，会出现血压下降、心率增快、脸色苍白、冒冷汗等一系列休克症状。
①左侧倾斜位 妊娠晚期、产程的潜伏期及未临产行硬膜外阻滞麻醉剖宫产时，将受术的产妇一侧臀部垫高，使其向左侧倾斜15°，可防治体位性休克的发生。
②经上肢静脉输液 因上肢静脉输液不受下腔静脉压迫影响，液体可直接经上腔静脉回心，而增加回心血量及心排血量。
⑷血管舒缩功能障碍性休克
休克患者血化验显示红细胞压积升高，血钠降低，<130Eq/L.
治疗：给予含钠溶液扩容。
①平衡液。
②3%高渗盐水200ml，缓慢静点，慎用。
⑸过敏性休克
药物过敏休克
①停用引起机体过敏反应的药物。
②给予脱敏、抗休克药物，例如氟美松20～40mg，肌肉注射或静脉滴入。
⑹创伤性休克
创伤性休克多与出血性休克同时存在。当长时间用力刮宫，或牵拉困难的产钳，或使劲牵拉尚未剥离的胎盘而致子宫内翻，或剖宫产术时手术中操作粗暴，暴力推压宫底协助胎儿经子宫切口娩出，尤其在麻醉不满意、镇痛不全时，可发生创伤性休克。
杜绝创伤性休克的措施
①麻醉镇痛满意。
②手术操作轻巧。
休克抢救程序
血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg
●卧床休息，头低位，开放气道并保持通畅，必要时气管插管
●建立大静脉通道，紧急配血备血
●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
●监护心电、血压、脉搏和呼吸
●留置尿管/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）
●镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射
●如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主
评估休克情况：
●血压：（体位性）低血压，脉压↓ ●心率：多增快
●皮肤表现：苍白/灰暗/出汗/瘀斑 ●体温：高于或低于正常
●呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰 ●肾脏少尿
音、粉红色泡沫痰 ●神志：不同程度改变
●代谢改变：早期呼吸性碱中毒，后期代谢 ●胃肠道：肠梗阻、胃肠出血
性酸中毒 ●可能过敏原接触史
●头部、脊柱外伤史 ●心电图、心肌标志物异常
●血常规、电解质异常
病因诊断及治疗
心源性休克
低容量性休克
脓毒性休克
过敏性休克
神经源性休克
●纠正心律失常、电解质紊乱
●若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善
●如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）
●吗啡：2.5mg静脉注射
●重度心衰：考虑气管插管机械通气
●心要时动脉血管球囊反搏
●积极复苏，加强气道管理
●稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输注晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7 ~ 10g/dl考虑输血
●正性肌力药：多巴胺5～20ug/(kg min)，血压仍低则去甲肾上腺素8～12ug静脉推注，继以2～4ug/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上
●清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等
●尽早经验性抗生素治疗
●纠正酸中毒
●弥散性血管内凝血（DIC）：新鲜冷冻血流15～20ml/kg维持凝血时间在正常的1.5～2倍，输血小板维持其在（50～100）×109/L
●可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100ng静脉滴注
●保持气道通畅
●静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁安）
●严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器
●激素：脊髓损伤8小时内甲泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上,继以5.4mg/(kg·h)持续静脉滴注23小时
●请相关专科会诊
见1~2
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3
●初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：
快速输注20～40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5～10min
●经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：
收缩压70～100mmHg 多巴胺2.5～20ug/(kg min)
收缩压<70mmHg 去甲肾上素0.5～30ug/min
●纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml静脉滴注
●