2016新版泌尿系统总论.pptx

泌尿系统疾病泌尿系统疾病 总总 论论尽力尽智 至善至美荆州市中心医院肾内科荆州市中心医院肾内科 熊熊 燕燕职务：肾内科教学副主任职务：肾内科教学副主任职称：主任医师职称：主任医师学历：武汉大学肾内科硕士研究生学历：武汉大学肾内科硕士研究生自我介绍（一）掌握：肾脏的生理功能、肾脏疾病的检查、肾脏疾病常见综合征、肾脏疾病的诊断及肾脏病的防治原则。（二）熟悉：肾脏疾病的诊断思路与方法。（三）了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。教学目标教学目标4前 言泌尿系统构成泌尿系统功能45肾脏的基本结构肾脏的基本结构56 肾脏的超微结构构成：肾单位 球旁器 间质 血管 神经67 肾单位78 肾小球滤过膜内皮细胞：抗凝、抗栓、合成基底膜和血管活性物质肾小球基底膜：型胶原蛋白构成基本构架，维持肾小球结构、固定临近细胞、构成滤过屏障滤过屏障致密层：中间负电荷涎酸蛋白疏松层：内外层阴离子硫酸肝素足细胞（脏层上皮细胞）：通过足突附着于基底膜，含多种裂隙膜蛋白，构成分子屏障分子屏障89910肾小球滤过膜结构示意图10111112 肾小管1213 肾脏的生理功能1.滤过功能2.重吸收和分泌功能3.内分泌功能1314 1 肾小球滤过功能滤过物质：含氮废物、肌酐有机酸、胺类、尿酸肾小球滤过率(glomerular filtration rate GFR):取决于肾小球毛细血管和肾小囊内静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及通透性。自身调节（80-160mmHg）14152 肾小管的重吸收和分泌功能原尿180L肾小管和集合管重吸收：99%的水，全部葡萄糖和氨基酸、大部分电解质、碳酸氢根终尿1.5L近端小管重吸收的主要场所髓袢维持髓质高张及尿液的浓缩远端小管 调节终尿（保钠排钾、泌氢泌胺）15163 内分泌功能（endocrine function）血管活性肽：血管活性肽：肾素、血管紧张素II、前列腺素族、激肽类非血管活性激素：非血管活性激素：1-羟化酶、促红细胞生成素1617肾脏疾病的常见临床症状18 水肿肾小球疾病最常见症状。类型：肾炎性水肿 肾病性水肿水钠潴留是肾性水肿的基本机制。18191920 高血压按病因分类：原发、继发性高血压。肾性高血压发生率10%，其中 肾小球肾炎 2/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/3按机制分类，肾性高血压分为：容量依赖型：水钠潴留引起 肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型2021 其他肾区疼痛及酸痛尿路刺激征尿急尿痛尿频2122 肾脏疾病的检查尿液检查肾小球滤过率测定影像学肾活检2223 尿液检查蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿、细菌尿2324 蛋白尿定义：每日尿蛋白量持续 150mg或尿蛋白/肌酐比率200mg/g或尿蛋白定性试验阳性微量白蛋白尿：24h排泄 30300mg 分类：生理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿2425 肾小球性蛋白尿原因：滤过膜受损，通透性增加，血浆蛋白质滤出超过肾小管重吸收能力分类：选择性蛋白尿：非选择性蛋白尿：25262627 肾小管性蛋白尿原因：肾小管结构或功能受损，对正常滤出的小分子蛋白重吸收障碍。2728溢出性蛋白尿原因：血中异常蛋白增加，从小球滤出，超过小管重吸收能力。如：多发骨髓瘤、溶血、挤压综合征2829 血尿镜下血尿：（RBC3个/Hp）肉眼血尿：每1L含1ml即为肉眼血尿2930 血尿来源肾小球性肾小球性非肾小球性非肾小球性3031 管型尿管型尿 尿沉渣5000/12h或镜检大量管型 蛋白管型白细胞管型 上皮细胞管型 RBC管型 颗粒管型 脂肪管型 蜡状管型 各种管型3132 白细胞尿、脓尿和菌尿白细胞尿：白细胞5个/Hp、1小时新鲜尿40万个或12小时尿100万个脓尿：大量脓细胞菌尿：培养菌落计数105/ml提示感染3233 肾小球滤过率定义：单位时间内清除血浆中某一物质的能力 通常以清除率（Ccr）测定肾小球滤过率（GFR)单纯以血肌酐（Scr）反映滤过率不够准确 测定方法：间接（将血清肌酐代人公式）常用：Cockroft公式 （140-年龄）体重(Kg）88.4 （0.85女性）72 Scr（umol/l）简化的MDRD方程（ml/min/1.73m2）186（Scr，mg/dl）-1.154（年龄，岁）-0.203（0.742女性）（1.210黑人）正常值:10010ml/(min.1.73m2)3334 影像学超声静脉尿路造影CTMRI肾血管造影放射性核素3435 肾活检肾活检353636急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎：典型的典型的AGNAGN原发性肾病综合征：原发性肾病综合征：儿童、青少年儿童、青少年 适适 应应 证证 ：可以先治疗，后穿刺的疾病可以先治疗，后穿刺的疾病可以先治疗，后穿刺的疾病可以先治疗，后穿刺的疾病不典型的肾小球肾炎：不典型的肾小球肾炎：AGNAGN急剧变化或治疗急剧变化或治疗2323个月后无好转个月后无好转急进性肾炎综合征：急进性肾炎综合征：积极创造肾穿刺条件，尽早肾穿刺积极创造肾穿刺条件，尽早肾穿刺原发性肾病综合征：原发性肾病综合征：中老年或合并血尿、高血压、肾功能损伤时中老年或合并血尿、高血压、肾功能损伤时急性肾衰竭：急性肾衰竭：原因不明时，应尽早肾穿刺原因不明时，应尽早肾穿刺继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎移植肾移植肾适适 应应 证证 ：必须先穿刺，后根据结果进行治疗的疾病必须先穿刺，后根据结果进行治疗的疾病必须先穿刺，后根据结果进行治疗的疾病必须先穿刺，后根据结果进行治疗的疾病重复肾穿刺重复肾穿刺 怀疑原来肾穿刺病理诊断的正确性怀疑原来肾穿刺病理诊断的正确性 对激素及免疫抑制剂治疗效果不好的病理类型对激素及免疫抑制剂治疗效果不好的病理类型 对正规治疗有效，但反复复发后变得效果不好对正规治疗有效，但反复复发后变得效果不好 重症肾小球疾病治疗后重症肾小球疾病治疗后 狼疮性肾炎治疗后狼疮性肾炎治疗后移植肾的移植肾的“零小时零小时”肾穿刺活检肾穿刺活检 适适 应应 证证 ：一些特殊情况的肾穿刺适应证一些特殊情况的肾穿刺适应证一些特殊情况的肾穿刺适应证一些特殊情况的肾穿刺适应证孤立肾孤立肾明显出血倾向明显出血倾向重度高血压重度高血压精神疾病精神疾病体位不良体位不良肾脏感染肾脏感染肾脏肿瘤肾脏肿瘤肾脏位置过高或游走肾肾脏位置过高或游走肾慢性肾衰竭慢性肾衰竭其他：心力衰竭、休克、严重贫血、妊娠、年迈其他：心力衰竭、休克、严重贫血、妊娠、年迈 禁忌证禁忌证 ：肾穿刺禁忌证肾穿刺禁忌证肾穿刺禁忌证肾穿刺禁忌证41正常肾小球4142正常肾小球42434344a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜4445 肾脏疾病的常见综合征肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性肾衰竭慢性肾衰竭4546肾病综合征大量蛋白大量蛋白尿尿（3.5g/24h）低蛋白血低蛋白血症症（30g/l）明显水肿明显水肿高脂血症高脂血症4647肾炎综合征定义血尿蛋白尿水肿高血压分类：急性急进性慢性4748无症状尿检异常 轻到中度蛋白尿和/或血尿 不伴高血压、水肿等症状4849急性肾衰竭综合征急性肾损伤acute kidney injury：2012年年KDIGO（kidney Disease Improving Global Outcomes)发布了发布了最新最新的、全球统一的的、全球统一的AKI的诊断标准：具的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为有以下任一情况，可诊断为AKI：在在48小时内，小时内，SCr(血清肌酐）增加血清肌酐）增加0.3mg/dl(26.5mol/l)或，已知或推测在之前的或，已知或推测在之前的7天内，天内，SCr增加到基线值的增加到基线值的1.5倍（即：增加倍（即：增加基线值的基线值的50%及以上）及以上）尿量尿量0.5ml/kg/h,持续达持续达6小时小时急性肾衰竭：AKI的严重阶段。的严重阶段。表现：少尿、无尿、含氮废物在表现：少尿、无尿、含氮废物在血中潴留、水电酸碱平衡紊乱血中潴留、水电酸碱平衡紊乱495050分期 SCr 尿量基线值的1.5-1.9倍或增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持续6-12小时2是基线值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h,持续时间12小时3是基线值的倍或血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄18岁患者,eGFR下降至35ml/分/1.73m 20.3ml/kg/h,持续24小时或无尿12小时2012年年KDIGO发布的最新发布的最新AKI的分期诊断标准的分期诊断标准51 慢性肾衰竭综合征慢性肾脏病：肾脏损伤或肾小球滤过率60ml/min.1.73m2,大于三个月慢性肾衰竭：慢性肾脏病的严重阶段，临床主要表现为消化系统症状、心血管并发症、贫血、骨病5152肾脏疾病的诊断病因病因病病理理功能功能并并发发症症5253肾脏疾病的防治原则一般治疗：限盐、限水、控制蛋白摄入、控制血压等针对病因和发病机理：减少尿蛋白免疫发病机制治疗糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换非免疫机制治疗ACEI/ARB等并发症和合并症的治疗：纠正贫血、调脂、维持钙磷代谢平衡等肾脏替代治疗5354肾脏替代治疗血液透血液透析析腹膜透腹膜透析析肾移植肾移植5455血液透析5556 腹膜透析5657肾移植5758中西医结合治疗治疗肾脏病：治疗肾脏病：大黄、雷公藤多甙、大黄、雷公藤多甙、黄芪黄芪肾损害药物：肾损害药物：含马兜铃酸的中草药含马兜铃酸的中草药5859 进展与展望发病机制研究发病机制研究疾病诊断疾病诊断治疗治疗手段手段596060课后作业：课后作业：1.急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）的诊断标准？）的诊断标准？2.肾脏可分泌的激素及主要作用？肾脏可分泌的激素及主要作用？3.肾小球滤过膜包括哪些结构？包括哪两个屏肾小球滤过膜包括哪些结构？包括哪两个屏障？障？4.蛋白尿的定义及产生原因蛋白尿的定义及产生原因 5.肾脏替代治疗包括哪些方法？肾脏替代治疗包括哪些方法？6.肾性高血压按发病机制可分为哪些？肾性高血压按发病机制可分为哪些？