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1、 附件4 劳动防护用品使用单位自查情况表 填报单位（盖章） 填报日期 劳动防护用 品分管领导 主管部门 部门负责人 联系人 电话 单位就业人员数 应配发劳动防护 用品人员数 执行相关 配备标准 国家（ ）省上（ ） 行业（ ） 打√ 配备劳动防护用品基本情况 特 种 种 类 应配备人员 数 实际配备数 量 产品主要生产厂家 有无“LA”标志 安全帽（个）
2、 安全带（条） 安全网（㎡） 防毒面具（呼吸器） 防尘口罩（个） 防冲击眼护具（副） 防毒面具（套） 特 种 工作服 （套） 防静电 防酸 阻燃 安全鞋 （双） 防静电 绝缘 防砸 防穿刺 防酸碱 一 般 各类 劳动防护用品每
3、年 平均投入（万元） 制度 建设 自查小结 检查内容、方式、时间、人次、次数、检查出的问题和整改落实情况，需加附页 精选范本 附件5 劳动防护用品生产经营单位自查情况表 填报单位（盖章） 填报日期 注册 资金 生产经营面积 库房 面积 公 司 人 数 年 生 产 销 售 劳 动 防 护 用 品 基 本 情 况 特
4、 种 种 类 生产经营数量 主要产品（材 料） 生 产 厂 家 有无“LA”标志 安全帽（个） 安全带（条） 安全网（m2） 防护面具（套） 防尘口罩（个） 防冲击眼护具（副） 防毒面具（套） 特 种 工作服 （套） 防静电 防 酸 阻 燃 安全鞋 （双） 防静电 绝 缘 防 砸 防刺穿 防酸碱 一 般 各类
5、 年均总生产（销售） （万元） 产 品 供应商 自查小结 检查内容、方式、时间、人次、次数、检查出的问题和整改落实情况，需加附页 附件6 劳动防护用品使用单位执法检查表 用人单位名称 检查部门 检查时间 检查项目 执法依据及处罚标准 检查结果 劳动防护用品配备方面 1.不配发劳动防护用品的 《中华人民共和国职业病防治法》第七十三条“用人单位违反本法
6、规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭： （二）未提供职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品，或者提供的职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品不符合国家职业卫生标准和卫生要求的；” 2.配发无安全标志的特种劳防用品的 3.配发不合格的劳动防护用品的 4.配发超过使用期限的劳防用品的 5.劳动防护用品管理混乱，由此对从业人员造成事故伤害及职业危害 教育培训方面 6.是否教育和指导从业人员正
7、确佩带、使用防护用品 《中华人民共和国职业病防治法》第七十一条“违反本法规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以下的罚款： （四）未按照规定组织劳动者进行职业卫生培训，或者未对劳动者个人职业病防护采取指导、督促措施的；” 3.是否有培训记录 培训部门：（_________） 培训时间：（_________） 管理制度方面 1.是否建立劳防用品专项经费管理制度 《中华人民共和国职业病防治法》第二十二条“用人单位应当保障职业病防治所需的资金投入，不得挤占、挪用，并对因资金投入不足导致的后果承担责任。” 《用人单位
8、劳动防护用品管理规范》第五条“用人单位应当健全管理制度，加强劳动防护用品配备、发放、使用等管理工作。” 第六条“用人单位应当安排专项经费用于配备劳动防护用品，不得以货币或者其他物品替代。该项经费计入生产成本，据实列支。” （建立时间________） 2.是否建立劳防用品采购、验收、保管、发放、使用、报废制度 （建立时间________） 受检单位负责人 签字（盖章） 年 月 日 检查人员签字 年 月 日 附件7 劳动防护用品专项检查情况汇总表 填报单位（盖章）： 填报日期
9、 年 月 日 检查生产经营以及使用单位基本情况 辖区纳入职业卫生监管范围用人单位数（个） 辖区职业危害重点行业（填具体行业） 辖区职业危害重点企业数（个） 辖区劳动防护用品生产企业数（个） 检查数量、发现问题及整改情况 计 个企业；共发现问题 条，已整改 条 辖区劳动防护用品经营企业数（个） 检查数量、发现问题及整改情况 计 个企业；共发现问题 条，已整改 条 本次检查的用人单位数（个），包括其他各种行业性监管检查时对劳动防护用品进行检查的数量，但不能重复计算，下同！ 计 个单位；共
10、发现问题 条，已整改 条 其中：市级检查组检查数（个） 市级检查组查出问题数 共 条。已整改 条 县区检查组检查数（个） 县区检查组查出问题数 共 条。已整改 条 乡镇（街道）安监站检查数（个） 乡镇（街道）安监站查出问题数 共 条。已整改 条 现场执法情况 下达限期整改指令书（份） 罚款（万元） 采取停产停业措施 2011年以来辖区相关事故情况（截至4月） 因护品缺失或使用不当造成安全生产或职业健康事故且纳入统计上报范围的事故起数 其中：总死亡人数（人） 总受伤人数（人） 造成安全生产或职业健康事故存在护品缺失或使用不当因素但未列入事故第一原因未纳入统计上报范围的的事故起数（起） 其中：总死亡人数（人） 总受伤人数（人） 填报人： 联系电话：
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