1、
有 限 空 间 作 业 检 查 记 录
工程名称： 施工单位： 日期： 年 月 日
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
备注
是√
否×
1
作业许可证
1、10人以上(含10人)一级作业，所在单位专业主管领导现场检查后批准。3~9人二级作业，所在单位专业主管领导批准。1~2人三级作业，许可基层单位负责人批准(与生产系统断开、隔离的新建或大修单体设施、证装置的受限空间作业，可降低一个级别审批)。
2、许可证应悬挂在作业现场
2、有效期不能超过24小时。
2
监护人
1、进入受限空间作业应指定专人监护。
2、监护人在出入口负责与作业人员保持沟通，严禁离岗，不得做与监护无关的工作。
3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记。
3
安全教育
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
4
安全措施
1、作业前监护人和作业人员应对现场安全措施确认，并
3、在许可证上签字认可，监护人和作业人员熟悉受限空间内外联络方式。
2、受限空间出入口无障碍物。
3、有效切断(或使用盲板)与受限空间相连的可燃、有毒有害介质(含氮气)系统，并挂牌标识。与受限空间相关的机械上和电气上应隔高并挂警示牌。
4、应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行检测。
5、受限空间要自然通风，必要时应强制通风。
6作业前，对受限空间可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆安全气体、粉尘等进行检测，记录检测时间和结果。采用间断性检测，间隔时间措施不应超过2小时，作业中断30分钟以上，再次进入
4、受限空间应重新检测，气体检测仪在检验有效期内。
7、防爆场所照明符合防爆要求.受限空间照明应用不大于24V的安全行灯，在有特别触电危险的场所，其安全灯电压应为12V。
8、当作业环境原来盛装爆炸性液体、气体等介质的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不应放在容器内或容器上;作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。
9、受限空间作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语。
10、进入特别狭小的空间作业，作业人员应系(带) 安全可靠的保护绳。
11、必须按规
5、定佩戴适用的个体防护用品、器具。
12、进入受限空间内作业必须安排专人监护，并与进入受限空间内作业人员保持有效的联系。
13 作业完工后，经施工人员、监护人与使用部门负责人共同检查受限空间内部，确认受限空间内无人员和工具及杂物后，方可封闭离开。
14 进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应安排轮换作业或休息。
5
安全设施设备
1、气体检测设备
2、通风换气设备
3、安全警示标志
4、安全照明设施
5、应急救援设备
6、空气呼吸器或软管面具等隔离式 呼吸保护器具
7、安全带（绳）
备注:本表依据《受限空间许可管理实施细则》 编制。
施工单位负责人签字：
精选范本
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