1、附件4：
建设项目节水设施（工程）验收报审表
建设单位（章）：
项 目 名 称
项 目 地 址
占 地 面 积
建 筑 面 积
开（竣）工日期
联系人（电话）
序号
检 查 项 目
是否符合要求
1
是否按方案审查及经审查的施工图要求施工完毕。
2
建设单位、设计单位、监理单位是否对现场实物按要求进行了实体检验。
3
工程施工过程中出现的各类问题是否已整改完善到位。
4
基本资料是否齐全：
①自建设施供水管网与城市公共供水管网系统连接核准（
2、验收）文件
②建设项目节水措施方案审查表。
③基建施工临时用水计划申请表及用水量审核单、超计划用水缴款凭证。
④建设项目节水设施（工程）图（总平面图、给排水管网图、工艺图）
⑤节水项目竣工说明，包括实体工程、集水池、管道、水泵等描述，以及资金投入、节水效果、试运行情况等。
⑥设备、器具质保书，复试报告和进场检验记录。
⑦用水设施隐蔽工程验收记录。
⑧施工过程中出现问题整改清单
（注：①～⑧条所要求资料随报审表一同报市给排水处。）
建设单位意见：
项目负责人：
电话：
设计单位意见：
项目负责人：
电话：
监理单位意见：
总监理工程
3、师签字：
电话：
施工单位意见：
项目经理签字：
电话：
说明：1.本表一式两份。市给排水管理处、建设单位各一份。
2.本表在申请节水设施（工程）竣工验收前提交至扬州市给排水管理处。
3. 联系电话：** 联系人：**、** 单位地址：*****（****）
附件5：
建设项目节水设施竣工验收证明
建设单位（章）：
项 目 名 称
项 目 地 址
用 地 面 积
建 筑 面 积
开 工 时 间
竣 工 时 间
节水投入金额
（万元）
节水设施预计年节水（m3）
工程类别
住宅□
4、公共建筑□ 厂房□
类别
现场验收内容
验收记录
验收结论
住宅
1、水景观用水设施；
2、绿化用水设施；
3、节水型设备（器具）。
厂房
1、节水工艺；
2、节水型设施（设备、器具）；
3、二级计量配备情况。
公建
1、雨水、再生水利用设施；
2、节水型设施（设备、器具）；
3、二级计量配备情况。
参
加
验
收
单
位
建 设 单 位
设计单位
监 理 单 位
施 工 单 位
（公章）
单位负责人：
年 月 日
（公章）
单位负责人：
年 月
5、日
（公章）
总监理工程师：
年 月 日
（公章）
单位(项目)负责人：
年 月 日
市给排水管理处验收意见：
（盖章）
年 月 日
说明：1、本表为出具建设工程质量监督报告、办理工程竣工验收备案与建档手续必要认可文件。
2、本表一式四份。建设单位两份，给排水管理处、城建部门各一份。3、联系电话：****** 联系人：**、** 单位地址：*********（********）
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