北京市公共租赁住房申请家庭情况核定表.doc

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附件2： 登记编号：本市人员
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京外人员

北京市公共租赁住房申请家庭
情况核定表

申请人姓名：　　 身份证件编号：
申请人：□本市户籍 □外省市户籍（户籍地：　 　省市（自治区）　 　市（县））
户籍所在地： 　区（县）　 　街道（乡镇）　 　居委会
街（胡 同、小 区） 号(楼) 单元 室
现居住地址：　 　　区（县）　 　　街道（乡镇）　 　居委会
　　　　　　 街（胡 同、小 区） 号(楼) 单元 室
工作单位所在地：　 　　区（县）　 　　街道（乡镇）
通讯地址： 邮编：
移动电话： 固定电话：

北京市住房保障办公室监制

填 表 说 明

一、本表根据《北京市公共租赁住房申请、审核及配租管理办法》制定，为家庭申请本市公共租赁住房家庭填写的专用核定表。
二、本表封面及表中第3-5页中内容由申请家庭按要求如实填写，封面中“登记编号”由工作人员统一填写；第6-7页由申请家庭成员单位和街道办事处（乡镇政府）填写；第8-9页由街道（乡镇）、区（县）和市住房保障管理部门填写。申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写。
三、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式两份。
四、申请家庭以家庭为单位申请，家庭成员包括申请人、配偶、未成年子女及已成年单身子女。申请家庭可推举一名年满18周岁、具有完全民事行为能力的人员作为家庭申请人。
五、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。
六、申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”为家庭成员申请配租公共租赁住房当月前12个月的可支配收入，包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括个人交纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费、住房公积金和个人所得税。
七、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。

申 请 承 诺 书
：
申请家庭成员已知晓我市公共租赁住房政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市公共租赁住房管理相关规定，我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭住房、收入、工作状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退出配租的公共租赁住房，并补齐市场平均租金与配租住房标准租金的差额，若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。本人及全体共同申请人名下的房产等已进行如实申报，不存在权属纠纷。
本人及全体共同申请人同意在申请或轮候期间家庭住房、收入和工作单位等发生变化的，在60日内向户口所在地街乡镇、区县住房保障部门如实申报，并积极配合街乡镇、区县住房保障管理部门会同有关部门对申报情况进行核实。
本人及全体共同申请人同意承诺，购买、受赠、继承或者租赁其他住房后，在规定时间内退出公共租赁住房，退还产权单位。
本人及全体共同申请人同意并授权，市、区县、街乡镇住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关部门（如房产、公积金、社保、税务、公安、银行、证券交易所等）、工作单位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。
外省市在京工作人员承诺本人及全体共同申请人在京均无承租住房、名下均无完成产权登记或已签订购房合同但尚未完成产权登记的住宅或商住房屋。
本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。

承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：
①申请人签字：__________________ 时间：______年______月______日
②共同申请成员签字：______________ 时间：______年______月______日
③共同申请成员签字：______________ 时间：______年______月______日
④共同申请成员签字：______ 时间：______年______月______日
申请家庭成员情况

与申请人关系
姓名
性别
婚姻状况
身份证件编号
户口所在地
暂住证发放地
工作学习单位
月收入（元）
申请人

――
――
家庭资产申报情况（万元）
与申请人关系
姓名
汽车
价值
有价
证券
存款(含现金、借出款)
投资（含股份）
房产价值
（含拆迁所得）
其他资产
资产净值小计
申请人

家庭年收入合计
元
外省市在京工作人员暂住证编号

申报资产净值
万元
外省市在京工作人员在京居住工作年限
年
说明：1.“申请家庭成员”包括申请人及其配偶、未成年子女及已成年单身子女等。
2.“与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女等。
3.“婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。
4.“身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位处理后的18位身份证号。
5.“户口所在地”栏填写：居民户口薄首页户口登记住址。
6.“暂住证编号”“暂住证发放地”栏填写：外省市在京工作人员按照《暂住证》编号及发放派出所名称填写。
7.“工作学习单位”栏填写：工作学习单位全称，没有的填“无”。
8.“月收入”“申请家庭年收入”栏填写：申请人本人及申请家庭成员每月可支配收入。家庭年收入为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和各种社会保障费后所余下的实际收入。
9.“家庭资产申报情况”为申请人及共同申请人名下的资产，应如实申报，具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。

精选范本
申请家庭住房情况
目前居住房屋坐落

使用面积
m2
产权人（单位）

承 租 人

房屋类型
□成套楼房 □简易楼房
□平房（□有自建）
是否拆迁
□是 □否
居住情况
□直管公房 □自管公房 □已购公房 □城镇私房 □商品住房 □市场租住房 □集体土地住房 □单位宿舍 □其他
其他房屋坐落

使用面积
m2
产权人（单位）

承 租 人

房屋类型
□成套楼房 □简易楼房 □平房
是否拆迁
□是 □否
居住情况
□直管公房 □自管公房 □已购公房 □城镇私房 □商品住房 □市场租住房 □集体土地住房 □单位宿舍 □其他
房屋销售合同或
拆迁安置补偿协议编号

建筑面积 平方米
申请家庭成员个人产权
房屋所有权证编号
目前居住
房权证 字第 号
其他房屋
房权证 字第 号
申请家庭人口
人
住房
使用面积
m2
人均住房使用面积
m2
申请家庭填写申请人及配偶的父母及未共同申请的成年子女信息
关系
姓名
身份证件编码
关系
姓名
身份证件编码

说明：1．“目前居住房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。
2.“产权人（单位）”栏填写：房屋所有权证上标明的产权人或房屋出租单位名称。
3.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁”栏填写：在属于该类别前的□打“√”，不属于该类别前的□打“×”。
4.“住房使用面积”栏填写：使用面积按《公有住房租赁合同》上标明的计租面积为准；私产住房以《房屋所有权证》上标明的使用面积为准，未标明使用面积的按照建筑面积÷1.333计算。两处或两处以上住房的，使用面积合并计算。
5.申请家庭成员签订商品房合同的，按照合同标明的房屋建筑面积填写。
6.“申请家庭人口”栏填写：申请家庭成员数量之和。

申请家庭成员收入及住房情况证明
姓 名

身份证件编号

就业情况

工作单位

单位性质

劳动（工作）合同时限
年 月 日至 年 月 日
本人上一年工薪收入
元①
年社保养老金、
失业救济金领取
元②
个人公积金年支取
元③
年个人所得税交纳
元④
上年本人可支配收入合计
元 （大写： 元）⑤
社会保险缴纳情况
□是（缴纳时间 年 月至 年 月） □否
住房公积金缴存情况
□是（缴纳时间 年 月至 年 月） □否
个人公积金登记号

住房公积金
所属单位登记号

住房解决情况
□ 是（已分配（购买）住房或通过拆迁等解决住房）□否
地址： 建筑面积： m2
其他需说明的情况

单位声明
我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。
单位意见

负责人签字： 劳资（人事）部门盖章
联系电话： 年 月 日
说明：
1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。
2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；
3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。
4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。
5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。
6．上一年总收入合计⑤＝①＋②+③-④
申请家庭成员收入及住房情况证明
姓 名

身份证件编号

就业情况

工作单位

单位性质

劳动（工作）合同时限
年 月 日至 年 月 日
本人上一年工薪收入
元①
年社保养老金、
失业救济金领取
元②
个人公积金年支取
元③
年个人所得税交纳
元④
上年本人可支配收入合计
元 （大写： 元）⑤
社会保险缴纳情况
□是（缴纳时间 年 月至 年 月） □否
住房公积金缴存情况
□是（缴纳时间 年 月至 年 月） □否
个人公积金登记号

住房公积金
所属单位登记号

住房解决情况
□ 是（已分配（购买）住房或通过拆迁等解决住房）□否
地址： 建筑面积： m2
其他需说明的情况

单位声明
我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。
单位意见

负责人签字： 劳资（人事）部门盖章
联系电话： 年 月 日
说明：
1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。
2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；
3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。
4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。
5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。
6．上一年总收入合计⑤＝①＋②+③-④

第一次公示及初审配租意见
收件日期
年 月 日
报送材料（份）

收 件 人

申请人签字

次公示
一次公示日期： 年 月 日至 年 月 日
一次公示地点：□户籍登记地 □现居住地 □工作单位
经第一次公示，该家庭人口、住房、收入情况：
（ ）无异议；
（ ）有异议，异议情况：
异议核实情况：
初初审
意见

经初审：
家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入 元，人均月收入 元。
家庭住房：使用面积 m2 ，人均住房使用面积 m2 。
家庭资产净值： 万元。
家庭成员中含有
□60周岁（含）以上老人 □重度残疾人员 □患大病或做过大手术人员
□优抚对象及退役军人 □省部级以上劳动模范 □成年孤儿
其他情况：
（ ）该家庭收入、住房情况符合公共租赁住房申请条件。
（ ）该家庭不符合公共租赁住房申请条件，已于 年 月 日书面通知该家庭。

经办人： 负责人： 年 月 日

经街道（乡镇）住房保障部门初审，为该家庭确定公共租赁住房配租方案：
配租家庭人口 人；姓名：
家庭人口结构：
□ 单身1人家庭 □ 夫妻2人家庭 □ 子女未满10周岁单亲2人家庭
□ 子女年满10周岁单亲2人家庭 □夫妻及子女3人以上家庭
配租公共租赁住房 套型。

街道（乡镇）住房保障部门（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
第二次公示及复核配租意见
二次公示
公示日期： 年 月 日至 年 月 日
公示地点：
经公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况：
（ ）无异议；
（ ）有异议，异议情况：
异议核实情况：
复审
意见

（ ）该家庭符合公共租赁住房配租申请条件，准予登记。
家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入 元，人均月收入 元。
家庭住房：使用面积 m2 ，人均住房使用面积 m2 。
家庭资产净值： 万元。
登记编号： ，家庭配租人口 人，
同意街道（乡镇）配租方案： 配租公共租赁住房 套型。
不同意街道（乡镇）配租方案，调整为：配租公共租赁住房 套型。

（ ）该家庭不符合公共租赁住房配租申请条件，
已于 年 月 日书面通知该家庭。

区（县）住房保障管理部门（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
备案

经办人： 年 月 日
备注

申请家庭需要提供的材料：
1. 按要求填写的《核定表》（一式两份）；
2. 申请人及家庭成员身份证（正反面印在一张纸上）；
3. 申请人及家庭成员户口簿，（首页、本人页、变更页印在同一纸张上，正面是首页和本人页，背面是变更页）；
4．外省市在京工作人员提供本市公安机关出具的同期暂住证明；
5. 已婚家庭成员的婚姻状况证明，离异的提供离婚证或法院判决书；
6.《房屋租赁合同》、《房屋所有权证》或房屋产权单位的证明，包括申请家庭地址、户口所在地地址、户口迁入本地原地址及他处住房等；
7. 夫妇双方一方户口不在申请所在地的，须提供其户口所在地的住房证明；
8. 原住房已经拆迁的，需提供拆迁补偿协议；
9．申请人及家庭成员提供社保部门出具的缴存人社会保险缴纳信息凭证，如：《社会保险个人缴费信息对帐单》或《参保职工四险缴费情况表》等。
10. 申请人及家庭成员提供的公积金管理部门出具的缴存人《住房公积金缴存个人信息》，或受托银行经办网点为缴存人打印并加盖“住房公积金结息对账专用章”的《住房公积金查询书》、《住房公积金个人账户明细》、“住房公积金对帐簿”。
11.个人所得税完税凭证，包括完税证、缴款书、代扣代收税款凭证或个人所得税完税证明。
12.申请人与本市工作单位签订的含申请时点的劳动（聘用）合同、国家机关或事业单位公务员录用证明。
13.本市工作单位提供的加盖公章的就业单位资料复印件。
14.优抚家庭提供民政部门核发的优抚证明；
15.家庭成员工作单位或街道办事处（乡镇政府）出具的收入证明，离退休人员需提供由管理部门出具的领取离退休费的有关凭证，失业人员需提供由管理部门出具的领取失业保险金期限、标准的证明；
16.申请家庭成员有重残人员的，需提供本市区（县）残联出具的重残证明；
17.申请家庭成员中有患大病的，需提供本市区（县）级医疗机构出具的大病诊断证明；
18.劳模家庭须提供市总工会出具的省部级劳动模范证明；
19.成年孤儿提供本市民政部门出具的成年孤儿安置证明；
20.需要提供的其他证明材料。
（上述材料需提供原件检验，留存复印件一式两份，采用A4纸可正反面复印）
精选范本