1、
生育登记服务表
女方
姓名
身份证号
工作单位
联系电话
现居住地（村/居）
委托办理
是 否
户 籍 地（村/居）
受委托人
男方
姓名
身份证号
工作单位
联系电话
现居住地（村/居）
委托办理
是 否
户 籍 地（村/居）
受委托人
婚姻状况
1、双方初婚 3、男再婚女初婚
2、双方再婚 4、男初婚女再婚
结婚登记
时 间
现有子女数
其中养子女数
我们系合法夫妻，现办理生育第 个子女之生育登记。我们承
2、诺以上内容真实有效，并愿对由此产生的一切后果承担法律责任。
生育登记承诺人签字：妻子
丈夫 年 月 日
以上内容由申请登记人填写
信息
核查
情况
女方单位、现居住地或户籍地情况
经办人： 年 月 日
男方单位、现居住地或户籍地情况
经办人： 年 月 日
登记
机关
意见
经办人： （单位盖章） 年 月 日
生育登记服务证编号：
备注：1、信息核查栏由登记地填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期无反馈、经核查情况不清楚。如核查不一致，写明具体事由。
2、此表一式两份，一份存入乡（镇、街道），一份存入村（社区）档案。
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