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安徽省护理文书书写规范安徽省护理文书书写规范 解读解读蒙城县医院护理部蒙城县医院护理部 孔云孔云意意 义义n护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。n意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平）。教学、科研的重要资料。护理文书书写要求护理文书书写要求取得护士取得护士资格资格方可书写。方可书写。实习或无证的书写的护理病历需要带教老师签名。实习或无证的书写的护理病历需要带教老师签名。2013版护理文书要求建立并归档的护理文版护理文书要求建立并归档的护理文书书1、生命体征观察单（体温单）、生命体征观察单（体温单）2、医嘱单、医嘱单3、住院患者入院评估单、住院患者入院评估单4、生活自理能力评估单、生活自理能力评估单5、压疮风险评估单、压疮风险评估单6、管道滑脱风险评估单、管道滑脱风险评估单7、跌倒、坠床风险评估单、跌倒、坠床风险评估单8、住院患者护理记录单、住院患者护理记录单9、手术护理记录单、手术护理记录单10、产科护理记录单、产科护理记录单11、特殊护理记录单、特殊护理记录单12、住院病人健康教育评价单、住院病人健康教育评价单13、护理会诊单、护理会诊单14、各种告知同意书、各种告知同意书2013年护理文书新增加项目年护理文书新增加项目生命体征观察单生命体征观察单评估单评估单 住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、儿科、住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、儿科、新生儿入院评估单新生儿入院评估单四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单（成人、四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单（成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风险评估单。儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风险评估单。血透护理记录单血透护理记录单PICC穿刺记录单穿刺记录单急诊抢救护理记录单急诊抢救护理记录单转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。健康教育评价单健康教育评价单护理会诊单护理会诊单患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告知书。患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告知书。20132013年新增加项目年新增加项目n评估单评估单 住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）20132013年新增加项目年新增加项目n专科单专科单 血透护理记录单。PICC穿刺记录单。急诊抢救护理记录单。n健康教育评价单 n转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。n护理会诊单。n患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保人员住院医疗自付项目告知书。以病人为中以病人为中心整体护理心整体护理成人成人儿童儿童通用入院护理评估记录单通用入院护理评估记录单 产科护理记录单产科护理记录单 1.产程观察护理记录单（含产程图）产程观察护理记录单（含产程图）2.产科住院患者护理记录单产科住院患者护理记录单 儿科入院护理评估单儿科入院护理评估单 新生儿入院护理评估单新生儿入院护理评估单 3.新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）护理文书书写要求护理文书书写要求n根据等级医院评审对护理文书实时性及专业根据等级医院评审对护理文书实时性及专业性的要求性的要求n在在2010版版安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书书写要求基基础上修订完善础上修订完善n为贯彻落实卫生厅为贯彻落实卫生厅2013年新修订的年新修订的安徽安徽省护理文书书写规范省护理文书书写规范第一节第一节 基本要求基本要求n1、护护理理文文件件书书写写应应当当客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整及时、完整。n2、护护理理文文件件书书写写应应当当使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水，记记录录者者须须签签全全名名。实实习习、进进修修与与未未取取得得执执业业许许可可证证的的护护士士书书写写的的护护理理文文件件，应应当当经经过过本本医医疗疗机机构构指指定定的的合合法法执执业业护护士士即即时时审审阅阅，其其修修改改意见用意见用红色墨水笔红色墨水笔书写。书写。签于书写者的左侧。签于书写者的左侧。n3、护护理理文文件件书书写写应应当当文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表述准确，标点符号应用正确。表述准确，标点符号应用正确。n4、书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双横线双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名明修改日期、时间、修改人签名，不得采，不得采取取刮、粘、涂、贴刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来等方法掩盖或抹去原来的字迹。的字迹。一般情况下每张记录划改不超过一般情况下每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。两处。每处不超过三个字。第一节第一节 基本要求基本要求第一节第一节 基本要求基本要求n5、因因抢抢救救危危重重症症病病人人未未能能及及时时书书写写记记录录时时，当当班班护护士士应应在在抢抢救救后后6小小时时内内及及时时据据实实补补记记，并注明抢救完成时间和补记时间。并注明抢救完成时间和补记时间。n6、病病历历书书写写一一律律使使用用阿阿拉拉伯伯数数字字书书写写日日期期和和时时间间，日日期期用用公公历历年年，采采用用24小小时制记录时制记录。具体到分钟。具体到分钟。第二节第二节 生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）n生命体征观察单（体温单）用于记录住院生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本信息。数据，为医疗护理提供病人最基本信息。各医院可根据情况选择其中之一。各医院可根据情况选择其中之一。书写内容及要求（生命体征记录单）n用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。第二节体温单第二节体温单楣楣 栏栏 填填 写写住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，用红色笔填写，手术后天数：自手术次日开始计数，用红色笔填写，连续书写连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，则在第次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，。例如，术后日数：术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用用红色笔红色笔)，更换体温单时只写第二次手术日期。更换体温单时只写第二次手术日期。产后天产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。天。4042之间的记录：应当用红色笔在之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。死亡等。入院、死亡需按入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。转转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应死亡时间应当以当以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表述。的方式表述。生命体征观察单-病情预警 第二节体温单第二节体温单测测 量量 频频 次次新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次次(7:00，15:00)，连续，连续3天，体温正常的患者每天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸天测量体温、脉搏、呼吸1次次(15:00)。体温达。体温达到到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸3次次(7:00，15:00，19:00)；体温达到；体温达到38.5及以上者，每及以上者，每4小时测体温、小时测体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸1次（至少每日次（至少每日5次，若次，若23:00体温体温在在38.5以下，以下，3:00可以不测），至体温降至可以不测），至体温降至38.5以下连续以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼天者每日测体温、脉搏、呼吸吸3次，恢复正常次，恢复正常3天后改为每日天后改为每日1次。体温达次。体温达到到38.5及以上者须行物理或药物降温。及以上者须行物理或药物降温。体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制n体温曲线的绘制：n用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝线相连。体温曲线的绘制体温曲线的绘制体温不升，低于体温不升，低于35者，者，在在35处用蓝笔写处用蓝笔写“不升不升”。发热病人物理降温或药物降温后。发热病人物理降温或药物降温后0.5小时，所测体温画在物理降温前的同一纵格内，小时，所测体温画在物理降温前的同一纵格内，以红以红“O”表示，并用红虚线相连。降温后不降表示，并用红虚线相连。降温后不降或不升者可不绘降温体温，在护理记录中作记或不升者可不绘降温体温，在护理记录中作记录。录。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在温时，在35线以下相应时间栏内用蓝黑墨水线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写笔纵向填写“外出外出”、“拒测拒测”等字样，前后等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外次外出出(7:00，15:00)。临时外出回病房一定要补测。临时外出回病房一定要补测。脉搏曲线的绘制脉搏曲线的绘制n脉搏用红脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。表示，两次脉搏之间用红线相连。n如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。于其外。n脉搏短绌的患者，其心率用红脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。线填满。n使用心脏起搏器的患者，心率应以使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”外加红圈表外加红圈表示，相邻心率用红线相连。示，相邻心率用红线相连。呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制n呼吸用蓝呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。相连。n使用呼吸机的患者，使用呼吸机的患者，呼吸应以呼吸应以“R”加蓝圈表加蓝圈表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。示，相邻两次呼吸用蓝线相连。n如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。蓝圈画于其外。疼痛曲线的绘制疼痛曲线的绘制n疼痛评分用疼痛评分用“p”表示表示,用蓝笔将疼痛评分绘于用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。n重度疼痛处理后（镇痛药口服重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下后、皮下30min后、静脉后、静脉15min后）复评的疼痛分值画后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。血压曲线的绘制n血压曲线的绘制：收缩压“”、舒张压“”标示，两次血压之间用蓝线相连。体温图以下栏目书写体温图以下栏目书写n在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等，病人无相关检测项目可以不写。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。n大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“lE”表示。体温图以下栏目书写体温图以下栏目书写n导尿以导尿以“C”表示：保留导尿，需记尿量以表示：保留导尿，需记尿量以ml/c，小小便失禁用便失禁用“”表示。表示。n新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次血压，则填入上午体温单相应栏内。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压求每天测量血压3次以上（含次以上（含3次）者，可在护理记录次）者，可在护理记录单上填写。单上填写。体温图以下栏目书写体温图以下栏目书写n住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。n10.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内；若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内），并于每次更换体温单时转写。体温图以下栏目书写体温图以下栏目书写n出量：出量：24小时（小时（7：00次日次日07：00）统计总）统计总量一次，夜班于次日晨量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一把数字填入前一日栏内。日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引腹腔引流流”“胃管引流胃管引流”“胸腔引流（左）胸腔引流（左）/（右）（右）”“T管引流管引流”等。等。改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，简称MEWS）n是对发现病情风险的一种评估，以意识、体温、呼吸频率、心率、收缩压组成，具体评分详见下表。nMEWS使用范围和方法n使用范围：MEWS只适用于年龄14岁的患者，重症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适用该评分表。使用方法：MEWS评分表4分，应立即通知医生,及早采取措施。MEWS评分5分，建议将患者收入专科病房或ICU。改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，简称MEWS）n意识状态分灵敏（Alert）以A表示；对言语有反应（response to verbal）以V表示；对疼痛有反应（response to pain）以P表示；无反应（unresponsive）以U表示，根据评估结果记录相应代号于相应栏内。早期预警评分系统（早期预警评分系统（MEWSMEWS评分表）评分表）项目项目3 32 21 10 01 12 23 3体温（体温（）35.035.13636.13838.138.538.6 呼吸（次分）呼吸（次分）8 9141520212930心率（次分）心率（次分）40415051100101110111130130收缩压（收缩压（mmHgmmHg）7070-8081-100101-199 200 意识水平意识水平 清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应第三节第三节 医嘱医嘱单n医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令。医嘱动中为诊治病人而下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单书写内容及要求长期医嘱单书写内容及要求n长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。如果未停止则一直有效。n1.书写内容及要求书写内容及要求n1.1长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。n1.1.1楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。完整与正确。n1.1.2起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。护士处理医嘱后在护士栏签名。n1.1.3医嘱栏：由医生负责填写。医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。长期医嘱单长期医嘱单n1.1.4停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以以前所有长期医嘱。停止以以前所有长期医嘱。n1.1.5签名：必须工整签全名，签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始和末行写明日期、时间和签名，日期时间相同，只须在开始和末行写明日期、时间和签名，中间打双点中间打双点。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。n1.2、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。医嘱须经两人核对并签名。n1.3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。认无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。临时医嘱单临时医嘱单n 临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。n书写内容及要求书写内容及要求n11一律用蓝黑色笔填写。一律用蓝黑色笔填写。n12楣栏、签名（同长期医嘱单）楣栏、签名（同长期医嘱单）n13开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。疑问，与医生联系。临时医嘱单临时医嘱单n14执行栏：护士执行临时医嘱后，执行栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。内填写执行时间，并在签名栏签名。n15输血需两人交叉核对后方可执行，核对人输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在均应在“执行签名栏执行签名栏”内签名。内签名。n16各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑色笔记录为阴性结果用蓝黑色笔记录为“（）”。其执。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。行时间栏内签写皮试时间，双人签名。n1.7临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写写医嘱医生在该医嘱栏写“取消取消”，并签时间，并签时间及全名。及全名。备用医嘱内容和要求备用医嘱内容和要求n1长期备用医嘱（长期备用医嘱（PRN）n11有效期在有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。小时以上，无停止时间医嘱一直有效。n12需要时使用，按长期医嘱处理。需要时使用，按长期医嘱处理。n2临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOS）n21 在在12小时有效。小时有效。n22日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨至次晨7时自动失效。时自动失效。n23临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用未用”两字，并在执行栏内签全名。两字，并在执行栏内签全名。第四节住院患者入院护理评估记录单第四节住院患者入院护理评估记录单n病病人人入入院院评评估估单单是是患患者者入入院院后后由由责责任任护护士士书书写写的的第第一一次次护护理理记记录录过过程程记记录录，应应在在本本班班内内评估完毕，一般分评估完毕，一般分n通通用用护护理理评评估估记记录录单单（入入院院护护理理评评估估记记录录单单）、n产科入院患者护理评估记录单产科入院患者护理评估记录单n儿科入院护理评估记录单儿科入院护理评估记录单n新生儿科入院患者护理评估记录单新生儿科入院患者护理评估记录单n凡是办理入院手续的患者都要建立本单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。书写内容及要求书写内容及要求1、入院一般状态评估、入院一般状态评估n11判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。n12可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。n13检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤顔色有无发红、苍白、皮肤的弹性良好；注意检查皮肤顔色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等。并观察异常部位黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等。并观察异常部位和范围。和范围。n14压疮患者应评估压疮部位、范围和程度。压疮患者应评估压疮部位、范围和程度。n15住院患者生活自理能力按住院患者生活自理能力按生活自理能力（生活自理能力（ADL）评估单评估单评分。评分。n16跌倒坠床按跌倒坠床按Morse跌倒跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单评分。评分。n17管道滑脱按管道滑脱按管道滑脱危险因素评估单管道滑脱危险因素评估单评分。评分。书写内容及要求书写内容及要求n2采用表格形式，一律用蓝黑色笔书写，采用表格形式，一律用蓝黑色笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“”，若无合适选项，应在其他栏内描述，若无合适选项，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具体内容，病人不需作评估的项目划体内容，病人不需作评估的项目划“/”。n3凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估单应在手术室按手术室护理记录单入院评估单应在手术室按手术室护理记录单记录记录。n4各项内容由责任护士亲自与病人交谈、各项内容由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不得抄袭医师的病历检查项目）取得资料，不得抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。问病史，与护理有关内容应独立完成。书写内容及要求书写内容及要求n5急诊病人无陪护或神志不清的病人可先急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。再填心理、社会方面内容。n6经过评估发现病人的生理、心理、社会经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过规定的分值，建立相应的动态各项评分超过规定的分值，建立相应的动态评估单，进行动态评估并视情况制定相应措评估单，进行动态评估并视情况制定相应措施。根据护理计划实行的措施和效果应在护施。根据护理计划实行的措施和效果应在护理单中有体现。理单中有体现。第五节第五节 生活自理能力评估单生活自理能力评估单n患者入院后由责任护士根据入院护理评估表反患者入院后由责任护士根据入院护理评估表反面面生活自理能力（生活自理能力（ADL）评估单）评估单评估患者评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。nBarthel指数指数60分，需要协助完成日常生活分，需要协助完成日常生活并建立生活自理能力评估单每日评估，有变化并建立生活自理能力评估单每日评估，有变化时记录。时记录。n40-60分为需要帮助；分为需要帮助；20-40分为生活需要很大分为生活需要很大帮助；帮助；20分为极严重功能缺陷，生活完全需分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖。要依赖。第六节第六节 压疮风险评估单压疮风险评估单n患者入院后由责任护士根据压疮风险评估单评估患者入院后由责任护士根据压疮风险评估单评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到和范围大小，具体到cm。n儿童儿童Braden-Q压疮风险评分压疮风险评分17分、成人患者分、成人患者Braden压疮风险评分压疮风险评分13-17分分,每周评估每周评估1次；评分次；评分12分的每分的每周评估周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。填写，特殊情况在备注标注。n3.新生儿根据新生儿皮肤风险评估量表进行评分，新生儿根据新生儿皮肤风险评估量表进行评分，总分总分13分采取措施，建立动态评估，每周评估分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。次。第七节第七节 管道滑脱危险因素评估单管道滑脱危险因素评估单n1.患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据管道滑脱危险管道滑脱危险因素评估表因素评估表评估患者的分值。楣栏包括病区、评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。n2.管道评分总分管道评分总分13分，为管道滑脱高危人群分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。述的在备注栏进行填写。n3.发生管道滑脱的患者按不良事件上报。发生管道滑脱的患者按不良事件上报。第八节第八节 跌倒跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单n一、书写内容及要求一、书写内容及要求n1.患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据Morse跌倒跌倒/坠床风坠床风险评估单险评估单评估患者的分值。评估环节：入院时、转评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。入时、病情发生变化时。n2.Morse评分评分45分每周评估一次。分每周评估一次。n3.儿童根据儿童根据儿童跌倒儿童跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单评估评估,总分总分7分为高危人群，同成人动态评估。分为高危人群，同成人动态评估。第九节第九节 住院患者护理记录单住院患者护理记录单n住院患者护理记录单是护士遵医嘱和病情对住院患者住住院患者护理记录单是护士遵医嘱和病情对住院患者住院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。态记录。n一、内科、外科住院患者护理记录单一、内科、外科住院患者护理记录单书写内容及书写内容及要求要求n1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。新日期。n1.2项目内容包括日期、生命体征、基础护理、病情项目内容包括日期、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。观察、护理措施及效果、护士签名等。住院患者护理记录单住院患者护理记录单n1.3手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冐、月意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冐、月经来潮等）经来潮等）。n1.4手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。拔除时间等。危重患者护理记录危重患者护理记录n危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写（参照护理特点书写（参照CCU、NICU危重患者护理危重患者护理记录单）。书写内容及要求记录单）。书写内容及要求n1.1内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理措施和效果、护士签名等。n1.2病危患者应每日统计出入量。白班小记出入病危患者应每日统计出入量。白班小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨日晨7：00总结总结24小时出入量（双蓝横线中出入小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单。不足量），并同时转记到体温单。不足24小时则总小时则总结、填写实际小时数出入量。结、填写实际小时数出入量。危重患者护理记录危重患者护理记录n1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。口服（胃肠内营养）、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。n1.4出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。n1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理结束时注护理记录单，页码接上续编，并在护理结束时注明明“下接下接XX护理记录单护理记录单”字样。字样。n1.6病危患者每班至少记录病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每次，特级护理患者每小时至少记录一次。病重患者至少每天记录小时至少记录一次。病重患者至少每天记录1次。次。第十节第十节 手术护理记录单手术护理记录单n1.手术护理记录是手术期间对患者的护理记录，手术护理记录是手术期间对患者的护理记录，由由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。共同书写。n2.术前交接内容包括：患者基本资料、诊断、手术前交接内容包括：患者基本资料、诊断、手术部位、手术名称及麻醉方式、病历、药品、影术部位、手术名称及麻醉方式、病历、药品、影像学资料、手术部位像学资料、手术部位/术前准备核查、术前宣教和术前准备核查、术前宣教和传染病及感染情况等。传染病及感染情况等。n3.入手术室后，由巡回护士填写患者入室时间、入手术室后，由巡回护士填写患者入室时间、患者过敏史、有无植入物、意识状态、心理状态患者过敏史、有无植入物、意识状态、心理状态等，检查患者带科管道或物品及手术用物评估。等，检查患者带科管道或物品及手术用物评估。手术护理记录单手术护理记录单n4巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前施前、手术开始前和病人离室前共同核对并记共同核对并记录手术安全核查表录手术安全核查表。n5.术中护理记录包括预防患者低体温措施、体术中护理记录包括预防患者低体温措施、体位、电刀和止血带使用情况，完成术中观察巡位、电刀和止血带使用情况，完成术中观察巡视项目（手术时间小于视项目（手术时间小于1小时不填）。小时不填）。n6.术毕巡回护士应如实记录手术患者基本生命术毕巡回护士应如实记录手术患者基本生命体征、有无气管插管、留置引流管和带回的液体征、有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间等。入复苏室及回体名称和量，以及出室时间等。入复苏室及回病房患者记录病人意识、皮肤、管道等相关内病房患者记录病人意识、皮肤、管道等相关内容。容。第十一节第十一节 产科护理记录单产科护理记录单n一、产程观察记录单一、产程观察记录单n产程观察记录单是助产士对临产后进入产房待产产程观察记录单是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动态的记录。书写内的产妇在整个产程中客观与动态的记录。书写内容及要求。容及要求。n1.包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、胎膜情况、检查方式、胎先露情况、宫口大小、胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变的记录以及病情下降情况、羊水情况、体位改变的记录以及病情观察、异常情况的处理等。观察、异常情况的处理等。n2.宫口开大宫口开大3cm前，前，30分钟至分钟至1小时记录一次。肛小时记录一次。肛门、阴道检查后随时记录。宫口开大门、阴道检查后随时记录。宫口开大3cm，15分分钟至钟至30分钟记录一次。宫口开全后分钟记录一次。宫口开全后5分钟记录一次。分钟记录一次。第十一节第十一节 产科护理记录单产科护理记录单n二、产科护理记录单二、产科护理记录单n书写内容及要求书写内容及要求n1.护士根据医嘱与护理常规对保胎、妊娠高血护士根据医嘱与护理常规对保胎、妊娠高血压症、其他合并症有特殊医嘱产妇的护理和处压症、其他合并症有特殊医嘱产妇的护理和处置的记录，包括生命体征、出入量、子宫