肩周炎临床路径.doc

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肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。
一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD 编码：BNV262）
西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10 编码：M75.011）
（二）诊断依据。
1．疾病诊断
中医诊断标准: 肩周炎，全称为肩关节周围炎， 发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。
诊断标准：
(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。
(2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。
(3)肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。
(4)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。
(5)线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
西医诊断标准: 肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。
诊断标准：
(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。
(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。
(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。
(4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。
(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。
(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
2．疾病分期
（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。
（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。
（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。
3．证候诊断 肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：
风寒湿痹证: 肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。
（三）治疗方案的选择
1．诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤15 天。
（五）进入路径标准。
1．第一诊断必须符合肩凝证（TCD 编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10 编码为：M75.011）。
2．疾病分期属于粘连前期、粘连期者。
3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．肩部骨折未愈合者，不进入本路径。
（六）检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规
（2）肝肾功能、血脂、血糖、风湿
（3）胸片、心电图
（4）肩关节 X 线检查
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肩关节CT等。
（七）治疗方法
1．传统推拿手法治疗：
（1）初期
 取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围，约5分钟。
 取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟，以有酸胀感为度。
（2）粘连期
除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法：
取坐位，用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行2分钟。
取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各30次，幅度逐渐加大。
取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3分钟。
患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。
2、针灸疗法
（1）毫针法
处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴
操作：操作后留针15～20分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。
（2）炙法：
处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴
每次15～20分钟，每日一次，10次为一疗程
（3）芒针：
取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。肩不能抬举者可局部多向透刺，使肩能抬举。
（4）耳针：
取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选3-4个穴位，毫针强刺激，留针30分钟，也可王不留行籽按压。
（5）电针：
取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4穴，接通电针，早期用连续波，后期用断续波刺激10-15分钟。
3．辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1）、风寒湿痹证
主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
治则：驱风散寒、利湿通络
方用乌头汤加减，药物如下：
羌活12　　麻黄10　　桂心6　　　秦艽12
当归10　　川芎12　　炙甘草5　　海风藤30
桑枝15　　白芍20　　乌头6　　　黄芪20
用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒
中成药针剂使用：予红花针20ml或灯盏花素针40ml加入0.9%NS中静滴，日1次，持续5到10天。
（2）、气滞血瘀证：
主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
治则：活血化瘀，行气止痛
方用桃红四物汤加减，药物如下：
桃仁15 红花6 川芎10 当归10
赤芍15 乳香10 没药12 五灵脂15
香附10 制草乌10 郁金10 三七粉6
鸡血藤30
用法：每日1~2剂，水煎温服。
中成药针剂使用：予红花针20ml或舒血宁针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。
（3）、气血亏虚证
　 主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。
　 治则：益气养血，通络止痛
　 方用八珍汤加减，药物如下：
　 黄芪30　　桂枝15　 　白芍15　　熟地15
　 川芎10　　甘草5 　 党参20　　当归10
白术15 茯苓15
用法：每日一剂，温服
中成药针剂使用：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，酌情加用活血药物静滴，参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，持续5到10天
4．康复疗法
(1)急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。
(2)慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:
　　体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。
　　手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。
　　患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。
5、其他疗法：
拔罐 拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位，交替使用。
低频脉冲电治疗，每日1次，10天为1疗程。
微波速效治疗：功率50～70W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程
中药薰药治疗
红外线治疗
小针刀治疗
（八）完成路径标准
1．肩部疼痛改善，视觉模拟评分≤2 分。
2．肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到≥4 级。
（九）疗效评价标准
治愈：肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。
好转：肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。
无效：症状体征无好转或加重者
（十）有无变异及原因分析
1．治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。
2．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、肩关节周围炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为肩关节周围炎
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单及相关检查单
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交待病情住院注意事项
□ 上级医师查房
□ 继续进行相关检查
□ 根据化验和相关检查结果，对患者的住院风险进行评估
□ 必要时请相关科室会诊
□ 根据病史、体检、平片、CT等，进一步完善诊疗方案
□ 完成上级医师查房记录等病历书写

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 中医科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 卧床休息
□ 陪护1人
□ 三人间
□ 住院诊查费
□ 医疗废物处置费
□ 中频脉冲电治疗
□ 中药封包治疗
□ 电针（单眼和次）
□ 拔罐治疗
□ 红外线治疗
□ 牵引
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液（20mL），每次20mL，每日1次。
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，
□ 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，
□ 生理盐水（0.9%氯化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次
临时医嘱：
□ 血常规
□ 血糖
□ 常规心电图
□ 肩关节正侧位片

□ 小针刀治疗（次）
□ 局部浸润麻醉
□ 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉
□ 曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，
长期医嘱：
□ 中医科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 卧床休息
□ 陪护1人
□ 三人间
□ 住院诊查费
□ 医疗废物处置费
□ 中频脉冲电治疗
□ 中药封包治疗
□ 电针（单眼和次）
□ 拔罐治疗
□ 红外线治疗
□ 牵引
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液20mL，每次20mL，每日1次。
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，
□ 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，
□ 生理盐水（0.9%氯化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次
临时医嘱：
□ 小针刀治疗（次）
□ 局部浸润麻醉
□ 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉
曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，
长期医嘱：
□ 中医科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 卧床休息
□ 陪护1人
□ 三人间
□ 住院诊查费
□ 医疗废物处置费
□ 电针（单眼和次）
□ 拔罐治疗
□ 红外线治疗
□ 中频脉冲电治疗
□ 中药封包治疗
□ 牵引
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液20mL，每次20mL，每日1次。
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，
□ 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，
□ 生理盐水（0.9%氯化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次
临时医嘱：
□ 小针刀治疗（次）
□ 局部浸润麻醉
□ 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉
曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，
主要
护理
工作
□ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教 宣教
□ 观察患者病情变化 观察病情变化
□ 心理和生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第4-6天
住院第7-10天
住院第11-15天
主
要
诊
疗
工
作
□ 对患者进行疗效评估
□ 向患者及家属交代病情及经治疗后的注意事项
□ 上级医师查房
□ 注意功能变化

□ 对患者进行疗效评估
□ 上级医师查房
□ 注意功能变化
□ 对患者进行疗效评估
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项
□ 必要建议患者至术科治疗

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 中医科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 卧床休息
□ 陪护1人
□ 三人间
□ 住院诊查费
□ 医疗废物处置费
□ 电针（单眼和次）
□ 拔罐治疗
□ 红外线治疗
□ 中频脉冲电治疗
□ 中药封包治疗
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液20mL，每次20mL，每日1次。
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，
□ 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，
□ 生理盐水（0.9%氯化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次
临时医嘱：
□ 小针刀治疗（次）
□ 局部浸润麻醉
□ 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉
曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，
长期医嘱：
□ 中医科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 卧床休息
□
□ 功能性手工艺品。不同的玉石具有不同的功效，比如石榴石可以促进血液循环，改善风湿和关节炎；白水晶则可以增强记忆力；茶晶能够帮助镇定情绪，缓解失眠、头昏等症状。顾客可以根据自己的需要和喜好自行搭配，每一件都独一无二、与众不同。陪护1人
□
□ 为了解目前大学生对DIY手工艺品制作的消费情况，我们于己于人2004年3月22日下午利用下课时间在校园内进行了一次快速抽样调查。据调查本次调查人数共50人，并收回有效问卷50份。调查分析如下：三人间
□
□ 1、作者：蒋志华 《市场调查与预测》，中国统计出版社 2002年8月 §11-2市场调查分析书面报告住院诊查费
□
□ 手工艺品，它运用不同的材料，通过不同的方式，经过自己亲手动手制作。看着自己亲自完成的作品时，感觉很不同哦。不论是01年的丝带编织风铃，02年的管织幸运星，03年的十字绣，04年的星座手链，还是今年风靡一时的针织围巾等这些手工艺品都是陪伴女生长大的象征。为此，这些多样化的作品制作对我们这一创业项目的今后的操作具有很大的启发作用。医疗废物处置费
□
□ （一）DIY手工艺品的“多样化”电针（单眼和次）
□ 拔罐治疗
□ 红外线治疗
□
□ 二资料网址：中频脉冲电治疗
□
□ 四、影响的宏观环境分析中药封包治疗
□
□ 上述所示的上海经济发展的数据说明：人们收入水平的增加，生活水平的提高，给上海的饰品业带来前所未有的发展空间，为造就了一个消费额巨大的饰品时尚市场提供了经济基础。使大学生对DIY手工艺品的时尚性消费，新潮性消费，体验性消费成为可能。生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液20mL，每次20mL，每日1次。
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，
□
□ 2． www。cer。net/artide/2003082213089728。shtml。20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次
□ 生理盐水（0.9%氯化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次

在上海， 随着轨道交通的发展，地铁商铺应运而生，并且在重要的商业圈已经形成一定的气候，投资经营地铁商铺逐渐成为一大热门。在人民广场地下“的美”购物中心，有一家DIY自制饰品店---“碧芝自制饰品店”。临时医嘱：
□ 小针刀治疗（次）
□ 局部浸润麻醉
□ 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉
□ 曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，
长期医嘱:
□ 中医科护理常规
□ 二级护理、
□ 低盐低脂饮食
□ 卧床休息
□ 陪护1人
□ 三人间
□ 住院诊查费
□ 医疗废物处置费
□ 电针（单眼和次）
□ 拔罐治疗
□ 红外线治疗
□ 中频脉冲电治疗
□ 中药封包治疗
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液20mL，每次20mL，每日1次。
□ 生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，
□ 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，
□ 生理盐水（0.9%氯化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次
临时医嘱：
□ 小针刀治疗（次）
□ 局部浸润麻醉
□ 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉
曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，
主要护理工作
□ 时观察患者病情变化
□ 指导患者进行功能锻炼
□ 观察患者情况
□ 心理与生活护理
□ 指导患者进行功能锻炼
□ 指导患者出院后生活调护续
□ 指导患者出院后生活调护

病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

精品文档