作业治疗详细康复计划.doc

康复计划

病例：
杨爷爷：年龄66岁，汉族，家住重庆市南岸区某小区十七楼（电梯房）。患有轻度脑梗塞4年，有高血压冠心病糖尿病史平时一直坚持吃药控制。曾做过心脏支架手术。今年6月份脑梗塞复发，在医院做关于按摩电疗等治疗但效果不是很明显。病灶部位为右侧大脑，现在的主要问题是双手特别是手指发麻发抖，手指的精细运动完成困难（例如双手进行对指困难，手指离得越近就抖得越厉害）。上肢的关节活动度没有太大的问题。而双下肢则是肌力有所下降，特别是患侧下肢，但能做下蹲。走路时，步幅，步长，步速都有大的降低。退休在家6年，以前在阿坝工作，后又调回重庆南岸区政府。退休后和老伴独自居住，子女也比较关心老人。平时也没有什么特别的爱好，也不打牌不喝酒。每天早上就陪老伴一起买菜，回家后负责择菜。午饭后睡睡午觉（因为晚上睡眠不是很好，多梦），下午看看电视和报纸，晚饭后出门散步，然后回家泡泡脚睡觉。在日常生活以及行动方面基本上没有问题，能做简单的家务，思维也比较清晰，只是记忆力有所减弱。对于自己的疾病心态也比较积极乐观。家附近环境比较好，有很多健身器材但并没怎么运用。平时就在小区里散步，走慢一点可以走上一个小时左右。现在就是希望自己身体功能得到改善，能出远门旅游（由于，心脏安了支架，子女不支持）以及能做饭炒菜等。

评定

COPM量表的分析
步骤一、自理
1、个人自理———患者在穿衣、洗澡、进食、个人卫生都基本能自理，但是在进食过程中端碗和拿筷子夹菜活动中还是会存在手抖和麻木的问题
2、功能性行走———患者转移上没有问题，在室内外行走上一般只能缓慢散步走一个小时左右
3、社区生活———患者在交通工具使用、购物、理财有人陪同（原因：1、家人不放心，2、也可能有自身心理因素）
步骤二、生产活动
1、有薪或无薪工作———患者已经退休
2、家务活动———患者在家务上只能做一些简单的家务活动（如：择菜、扫地等），患者在烹饪上有特殊的爱好，但因患病后就没有进行此项活动（原因：1、家人的不同意 2、家居环境的不便），由于外孙已经长大，所以不需照看孩子
3、玩耍或上学———患者是退休的老人，这方面不考虑
步骤三、休闲活动
1、静态娱乐———喜欢看书、看报、阅读、看新闻
2、动态娱乐———散步、旅行（由于家人的不许和自身身体原因就没有实现，只在重庆主城走走看看）、烹饪
3、社交活动———和老朋友聊天、电话联络、家人聚会、亲友探访

由COPM得出患者希望能够做的事为煮饭和旅行。

PEO的分析
1、个人范畴
身体：患者年龄66岁，汉族，患有轻度脑梗塞4年，既有高血压冠心病糖尿病史。今年6月份脑梗塞复发，病灶部位为右侧大脑。
认知：患者在认知功能上是正常的。只是因为随着年龄的增长与疾病的发生，记忆力有所下降。
情感：患者在情感上是较幸福的，但也存在亏欠感。一方面家庭和谐，夫妻和谐，子孝孙敬，另一方面感觉自己患病后没有尽到一个父亲，一个丈夫，一个外祖父所因尽的责任
精神：精神是人生存的本质。患者在精神上比较饱满，心态也比较阳光（这也只是在外表上，但是内心的东西还需要尽一步的挖掘）
2、环境范畴
物理环境：主要分析人工建造的环境: 患者家住重庆市南岸区某小区十七楼（电梯房），小区内有许多健身器材没有利用，家居环境暂无资料
社会环境：患者和老伴单独住在一起，家居环境与社区环境暂无考证。由于患者曾是政府工作人员，所以在退休金与医保这一块还是有保障的。
文化环境： 患者受教育程度较高，有正确的信仰和价值观，消费习俗暂无分析
3作业活动范畴
日常生活活动：1、自我照料能基本自理 2、家务活动上简单家务能自理
生产活动：无
休闲活动：散步，看书，看报，看新闻，做饭，旅行

加拿大作业表现模式分析

期望、需要、渴望的社会角色

日常生活活动 工作生产活动 休闲活动

感觉运动 认知功能 社会心理

时间 环境

首先对加拿大作业表现模式进行整合
感觉运动

时间+环境（影响） 认知功能

社会心理
由患者今年已经66岁，有轻度脑梗塞4年，既有高血压冠心病糖尿病史平时一直坚持吃药控制。今年6月份脑梗塞复发，在医院做关于按摩电疗等治疗但效果不是很明显。因为家人悉心照料，康复得还算比较好。但是还是存在一些问题。
在感觉运动方面：主要问题是双手特别是手指发麻发抖，手指的精细运动完成困难（例如双手进行对指困难，手指离得越近就抖得越厉害）。双下肢则是肌力有所下降，特别是患侧下肢，但能做下蹲。走路时，步幅，步长，步速都有大的降低。
在认知功能方面：除了因为年纪大了和疾病的发生，记忆力有些下降外没有什么问题。
在社会心理方面：因为患病也好几年了，对疾病的认识也比较清楚了。所以心态还是很乐观，对于以后的生活还是有信心。但是家人还是比较担心，所以患者希望做饭和旅行这两项活动家人不予支持，可能导致患者心理自卑与压抑。
。

日常生活活动

感觉运动+认知+社会心理（影响） 工作生产活动（不考虑）

休闲活动
由于上述感觉运动、认知、社会心理上的问题，导致了患者在日常生活活动与休闲活动上的不便。
日常生活活动方面：患者只能在自我照料上基本自理、做一些简单的家务。双下肢则是关节活动度和肌力有所下降，特别是患侧下肢，但能做下蹲。走路时，步幅，步长，步速都有大的降低。所以做饭这一项活动就不能完成。同时家人也反对这个事情。
休闲活动方面：和以上一样的原因，在加上做过心脏支架的手术，旅行这一项活动也没有完成。

日常生活活动+休闲活动（影响）期望、需要、渴望的社会角色
由于患者在日常生活活动上的烹饪与休闲活动上的旅行没有得到实现所以就直接影响到他的所期望、需要、渴望的社会角色。

考虑到患者现在的情况暂时不考虑旅行这一活动，等身体功能达到一定在考虑。现在主要考虑做饭这一问题。现在我们对患者的角色进行分析。
角色
在所有人（陌生人、亲人、朋友等）眼里他都有一个一样的角色———病人 （患者并不希望人们当病人看待）
父亲
患者曾是一个慈父，他希望可以关心照顾自己的孩子。但是因为自己患病后，不能照顾到。所以做饭就成了他现在能表达对孩子关心照顾的一个方式。
丈夫
患者作为一个丈夫，本应该关心爱护妻子。但自己患病后，一直是妻子不离不弃的照顾自己。所以想为妻子分担一些家务来关爱妻子。而此时做饭就是家务活动中不可少的一项活动。
外公
患者作为一个外公，希望可以与外孙进行交流和关心照料外孙。做饭给外孙吃就是一个很好表达方式。
朋友
朋友聚会和来看望自己的时候，下厨表示感谢。

综上所述：解决患者不能做饭的问题就是我们本次评定后的目标。

目标设定
根据上面的分析最后得出我们本次的康复目标———做饭（煮饭和炒菜）
一项活动的基本组成成分与患者能够完成该活动应具备功能水平和缺失的部分
分析步骤和需要的功能
（1）进厨房
运动：能独立行走，协调性和平衡功能好，能持物行走，下肢、骨盆和躯干诸关节活动度和肌肉能活动、能保持直立的姿势。
感觉：有助于走动的本体感觉、视觉正常。
智能：有希望做饭的愿望，能进行社会交往，能作出决定，并知道在哪做。
（2）准备工作 如做饭前从橱柜和冰箱里拿米和拿菜、洗米、摘菜、调料等（1、在本环节暂时不考虑需要刀的菜品，主要是考虑到患者现在的功能状况。等到患者躯体功能达到一定的功能状态了在进行考虑。2、考虑到患者有高血压，糖尿病等，菜品要以清淡为主。）
运动：站立、行走、平衡、持物行走、弯腰/伸手拿物、四肢粗大运动、上肢精细运动和手的抓握（如侧捏、钩住、球形抓握和柱形抓握）。
•   感觉：本体感觉、视觉与触觉协调正常。
•   智能：记忆力、理解力、逻辑思维和操作顺序。
• 认知：空间结构、图形与背景的辨别力、有无失认、失用。
（3）煮饭 包括拿锅盛米，走到水槽处，将锅放进水槽，对准水龙头下，打开水龙头接水，关水龙头，双手洗米，倒出锅里的水（重复2—3次），拿毛巾将锅底擦干，拿起锅放在电饭煲内，连接电源等动作。
 运动：在小范围的活动，与前述运动分析相同；上肢运动要分析关节的屈伸运动，还有肩关节的外展与内收和内外旋转、前臂旋前与旋后及各种抓握方式。
 感觉：眼手协调，浅感觉和本体觉（触觉、温度觉、压力觉、肢体位置觉和运动觉），听觉。
 感知：空间结构，视觉失认和失用，图形/背景的辨认。
 智能：注意安全，记忆力，注意力，工作程序，合理安排。
（4）炒菜 包括洗菜（切菜暂时不考虑——原因是不安全和患者功能达到一定程度后再考虑，以及暂时满足患者的需求，增加信心）、开火、倒油（拧开拧紧瓶盖）、拿铲子、放盐、放菜、翻炒、放调料、起锅装盘）除上述活动分析外，还要分析：1、抓握方式：侧手抓握、球形抓握、三指捏；2、感知：立体觉、嗅觉 3、感觉：触觉/温度觉 4、智能：估计计量。
（5）吃饭
运动：端碗、拿筷子、夹菜——灵活协调，手指关节活动度，抓握，肌力，咀嚼——吞咽。
感觉：饱腹的满足感，嗅觉、味觉、温度觉。
情绪：成功后的满足感。
社会：人际交流的技能。
(红色部分为功能需要得到改善的部分)
注意事项
（1）注意患者安全防护，必要时戴手套，避免烫伤；操作过程姿势和体位应正确。
（2）尽量在真实环境下训练；工作台及工具符合人体工效学要求；提供必要的辅助器具；地面干净不湿滑；患者出入无障碍。
（3）根据患者的需要和功能情况选择合适的活动，必要时需对活动进行调整如改用电动工具。

由评定分析得到：患者现在主要存在两个方面的问题
一、手指的精细运动与肌力问题
二、下肢肌力和关节活动度的问题

制定计划
长期目标：回归家庭回归社会
短期目标：能够自己煮饭
治疗目标：
1、 改善手指的精细运动与肌力（手指捏力及抓握力的训练、双手协调训练、手眼协调。）
2、 增强下肢肌力和扩大下肢关节活动度（髋关节）的问题
3、 家居环境的改造（考虑经济问题，家人的意见）
作业活动：
改善手的精细运动与肌力（手指捏力及抓握力的训练、双手协调训练、手眼协调。）
1、 手指操、拾珠子、粘土塑形（土改为橡皮泥）、拼图、（每天40分钟，选取2种方式）
2、 捏饺子、串积木、夹夹子、和面（训练项目：前三指的使用，双手的配合，手眼协调，手的控制能力，手指的肌力）（每天40分钟，选取2种方式）

增强下肢肌力和耐力和扩大下肢关节活动度的问题
1、上下楼梯（每天2次，每次20分钟）
2、跨越障碍物（每天2次，每次20分钟）
3、固定自行车（充分利用小区内的设施）每天2次，每次20分钟
4、参加社区活动，增加与人之间的交流。（跳舞，打太极等）
实施计划
按照计划实施，及时跟进。如果患者的功能有改善就再进行评定和修改计划。如果患者没有效果，就在评定修改计划。
运动治疗关于下肢的训练：
1、髋部屈曲肌群的肌力增强
患者取坐位在其大腿远端前面放一沙袋 ，然后让其主动全范围屈髋。
2、髋部后伸肌群的肌力增强
病人取俯卧位，下肢伸直。在其大腿远端后侧放一沙袋。然后让其全范围伸髋。其中可通过调沙袋的位置来改变阻力大小。
3、髋部内收肌群的肌力增强
患者取侧卧位，患腿在下伸直为外展位。然后在其患肢内侧放一沙袋让其主动全范围内收髋。
1、 髋部外展肌群的肌力增强
患者取侧卧位，患腿在上伸直。然后在其患肢外侧放一沙袋让其主动全范围外展髋。
5、膝部屈曲肌群的肌力增强
患者俯卧，双下肢伸直，在其小腿的远端放一沙袋，然后让其全范围屈膝。
6、膝部伸膝肌群的肌力增强
利用股头四头肌训练椅进行训练。

重庆城市管理职业学院
健康管理系 社区康复
贾菲