显性旁道体表心电图定位.doc

第1章 显性旁道体表心电图定位

WPW综合征几个概念
预激波（δ波）定向（图1-1）
n 将具有预激特性的QRS综合波起始部40ms规定为δ波
n δ波正向用“+”表达，指δ波位于基线以上
n δ波负向用“﹣”表达，指δ波位于基线以下
n δ波在等电位线用“±”表达，指与有明确预激导联同步记录的QRS波无δ波、δ波双相或δ波起始时偏离基线而在QRS开始之前又回到基线

图1-1 δ波极性判断模式图 左：δ波正向用“+”表达 中：δ波负向用“﹣”表达 右：δ波在等电位线用“±”表达

旁道位置对预激限度（δ波大小）的影响（图1-2）
n 左侧旁道预激限度小，δ波窄小，QRS波窄，甚至有旁道前传但看不到预激，因旁道离窦房结远
n 右侧旁道预激限度大，δ波宽敞，QRS波宽，因旁道离窦房结近

图1-2 旁道与窦房结的位置关系 左侧旁道离窦房结（SN）远，右侧旁道离窦房结（SN）近

旁道传导速度 / 房室结传导速度对预激限度（δ波大小）的影响
n 房室结传导快/旁道传导慢时预激限度小，反之预激限度大，由于房室结传导受植物神经因素影响大，而旁道传导基本不受植物神经因素影响，因此同一预激综合征患者不同时间的心电图会有区别
n 阻断或延缓房室结传导的药物、刺激迷走神经等克制房室结传导后使预激限度加大或房室完全经旁道传导，有助于诊断和旁道定位

胸前导联QRS波移行
n 胸前导联QRS波移行概念重要用于右侧显性旁道定位
n 冠状面上QRS波移行指胸前导联QRS波的R/S振幅比例的变化
n 以胸前导联QRS波R/S振幅比=1的导联为移行导联
n 假如某个导联R/S振幅比＜1，而后面相邻的导联 R/S振幅比＞1，则规定QRS波移行是在这两个导联之间

关于旁道位置的定义
旁道位置分区是以X线影像为主，而不是真正的解剖，仅对希氏束旁旁道结合局部双极心内电图，分区如下（图1-3）

右侧游离壁
n 右前侧壁（RAL）：三尖瓣环12点附近 (9：30~12：30)
n 正右侧壁（RL）： 三尖瓣环9点附近 8:30~9:30)
n 右后侧壁（RPL）：三尖瓣环6点附近 (6:00~8:30)

间隔部
n 前间隔
u 右侧希氏束旁（RPH）：右室侧，靶点图有可分辨的希氏束电位
u 左侧希氏束旁（LPH）：左室侧，靶点图有可分辨的希氏束电位
n 中间隔
u 右中间隔（RMS）：冠状窦口上缘以上，右侧希氏束旁以下
u 左中间隔（LMS）：冠状窦口上缘以上，左侧希氏束旁以下
n 后间隔
u 右后间隔（RPS）：三尖瓣环6点~冠状静脉窦口上缘以下
u 左后间隔（LPS）：左侧距冠状静脉窦口1.5cm以内的局限区域，向上不超过冠状静脉窦上缘
u 心中静脉（MCV）
左侧游离壁
n 正前壁（LA）： 二尖瓣环正上方
n 左前侧壁（LAL） 二尖瓣环正侧壁以远，但不到二尖瓣环正前方
n 正左侧壁（LL）： 二尖瓣环正侧壁
n 左后侧壁（LPL）：左后间隔与正左侧壁之间

图1-3 房室旁道解剖的解剖位置 心脏左前斜观，将房室环分为间隔部、右侧游离壁、左侧游离壁。间隔部分为前间隔、中间隔、后间隔，前间隔分为右侧希氏束旁（RPH）和左侧希氏束旁（LPH），中间隔分为左中间隔（LMS）和右中间隔（RMS），后间隔（PS）分为右后间隔（RPS）、左后间隔（LPS）和心中静脉（MCV），右侧游离壁自上至下依次分为右前侧壁（RAL）、正右侧壁（RL）、右后侧壁（RPL），左侧游离壁自前至后依次分为正前壁（LA）、左前侧壁（LAL）、正左侧壁（LL）、左后侧壁（LPL）（MV：二尖瓣环；TV：三尖瓣环；HIS：希氏束；AVN：房室结）

显性旁道体表心电图定位（图1-4）

图1-4 显性旁道体表心电图定位流程图 右后间隔至左后间隔有一小箭头，代表完全符合右后间隔心电图特点而成功消融部位在左后间隔；左侧游离壁旁道定位本图重要根据I、aVL导联δ波和QRS波形态，事实上与II、III、aVF导联δ波和QRS波形态关系也较密切，越偏前的旁道II、III、aVF导联δ波和QRS波越高。(＋、－、±均代表δ波极性)

心电图定位图例
1．右侧游离壁 （图1-5）

图1-5 右侧游离壁旁道 A、B、C图分别为右后侧壁（7点）、正右侧壁（9点）和右前侧壁（10点）显性旁道12导联体表心电图。V1导联QRS均呈rS形态。随旁道位置自后至前变化，胸前导联R波移行减慢，移行导联分别为V2、V3和V4导联； aVF导联δ波左图（－）、中图和右图（±），II导联δ波左图（－）、中图（±）、右图（＋）

2．右前间隔（图1-6）

图 1-6 右前间隔显性旁道 A、B、C均为右前间隔显性旁道（希氏束旁）12导联心电图 A图 V1导联QRS呈QS、δ（－）符合右侧间隔旁道，胸前导联移行慢和aVF、II导联（＋）均支持旁道位置在前；B图 V1导联呈rS形态，提醒右侧游离壁旁道，但是对于aVL导联QRS呈QS形态的右侧旁道均是右前间隔旁道；C图(本书第９章病例２) V1导联QRS呈rS形态（r波宽畸形）和V2导联QRS呈Rs形态提醒旁道位于右后侧壁，II导联和aVF导联Ơ波和QRS波均为正向提醒旁道位于右前侧壁，事实上该心电图所示旁道位于右前间隔。肢体导联和胸导联呈这种矛盾关系时旁道多位于右前间隔

3．右中间隔旁道（图1-7）

图1-7 右中间隔显性旁道 A图V1导联QRS呈QS形态、胸前导联移行在V2导联提醒旁道位于右中后间隔，aVF导联δ（±）、II导联δ（＋）支持中间隔。B图V1导联QRS呈QS、δ波（－），符合右侧间隔旁道，移行导联在V3导联、aVF导联δ波（±）、II导联δ波（＋）符合中间隔旁道。

4．右后间隔显性旁道（图1-8）

图1-8 右后间隔显性旁道 A、B、C均是右后间隔显性旁道心电图，B图V1导联δ波（－）、A图和C图V1导联δ波（±），QRS主波均向下，符合右侧间隔旁道，胸前导联R波移行在V2导联和aVF导联δ波（－）均符合右后间隔旁道。

5．图类似右后间隔旁道，但是成功消融部位在左后间隔（图1-9）

图1-9 左后间隔特殊心电图 重要特点是V1导联QRS较窄、δ波（－±），胸前导联移行在V2导联。

6．左后间隔旁道（图1-10）

图1-10 左后间隔显性旁道 图A预激限度小，V1导联QRS呈rsr’形态是左后间隔较特异的心电图表现。图B V1导联QRS呈R，符合左侧旁道，I、aVL导联QRS呈R、δ波（＋）和aVF导联δ波（－）符合左后间隔旁道。该心电图II、III、aVF导联QRS呈QS、δ波宽负向，对左侧旁道这种形态不排除心外膜旁道的也许性。

7．左中间隔旁道（图1-11）

图1-11 左中间隔旁道 图A V1导联QRS呈R形态符合左侧旁道，I、aVL导联δ波（＋）提醒旁道位于左室间隔， II、III导联δ波（±）进一步提醒旁道位于左中间隔；图B V1导联QRS呈rS形态，r和S波均较窄，这多见于左室间隔旁道，aVF导联δ波（±）和II导联δ波（＋）提醒旁道位于左中间隔。图C 预激限度小、V1导联δ波在等电位线、QRS波振幅狠小，这种V1形态多见于左侧间隔部位旁道；对于左侧旁道，假如I、aVL导联δ波和QRS波均为正向，旁道位于左侧间隔部，因该心电图II、aVF导联δ波均为正向，因此该旁道应位于左后间隔偏上的间隔位置，消融成功部位在左中间隔（希氏束与左后间隔中点）

8．左侧希氏束旁旁道（图1-12）

图1-12 左侧希氏束旁旁道 V1导联δ波正向提醒左侧旁道，V1主波向下，V2主波向上，I、aVLδ波正向提醒间隔旁道。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联δ波正向，提醒旁道偏前，接近希氏束位置（实际成功消融部位在左侧希氏束下房）。

9．左侧游离壁旁道（图1-13）

图1-13 左侧游离壁显性旁道 A、B、C右分别为左后侧壁、正左侧壁、左前侧壁显性旁道，V1导联QRS呈Rs（左、右）或R（中），自左后至左前aVL和I导联δ波由（＋、±）变为（－），并且QRS倒置逐渐加深。自左后至左前I导联δ波变为负向比aVL导联晚、QRS倒置限度也比aVL导联小。

10．左侧游离壁旁道特殊心电图（图1-14）

图1-14 左侧游离壁旁道特殊心电图 A、B、C三图V1导联QRS均呈rS形态，但是r波和S波均规则不宽，V2导联QRS主波向上，I、aVL导联δ波（±）或（＋）、QRS不宽。