3水电解质失衡.pptx

水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍FF概述概述F水钠代谢障碍水钠代谢障碍F钾代谢障碍钾代谢障碍F镁代谢障碍镁代谢障碍F钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍机体内环境恒定机体内环境恒定细胞外液理化特性的相对恒定 维持正常生命活动的基本条件容量和分布渗透压离子浓度和比值电中性酸碱度（pH）温度水、电解质平衡水、电解质平衡 酸碱平衡酸碱平衡 体温恒定体温恒定体液水水+溶质，约占体重溶质，约占体重60%细胞内液40%组织间液组织间液15%15%血液血液5%5%细胞外液 20%体液容量及分布体液容量及分布40%透细胞液透细胞液 2%2%体液中的电解质体液中的电解质阳离子阳离子阴离子阴离子细胞细胞外液外液NaNa+K K+Ca Ca+Mg Mg+ClCl-HCO HCO3 3-SOSO4 42-2-HPO HPO4 42-2-有机酸有机酸细胞细胞内液内液K K+MgMg+Na Na+Ca Ca+HPOHPO4 42-2-蛋白蛋白SOSO4 42-2-HCO HCO3 3-Cl Cl-组织间液、血浆不同在于蛋白含量组织间液、血浆不同在于蛋白含量体液渗透压体液渗透压体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目正常血浆渗透压正常血浆渗透压 阳离子阳离子(151)(151)阴离子阴离子(139)(139)非电解质非电解质(10)(10)300mmol/L 300mmol/L(280(280 310 mmol/L)310 mmol/L)晶体渗透压（电解质）胶体渗透压（蛋白质）血浆内 蛋白质(50g/L)电解质(失钠失钠 310 150失水失水失钠失钠 280 130mmol/L130mmol/L280mmol/L 失水失水失水失水(细胞外低渗细胞外低渗细胞外低渗细胞外低渗)早早早早/轻轻轻轻ADHADH水吸收水吸收水吸收水吸收 尿不少尿不少醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钠吸收钠吸收钠吸收钠吸收 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 水水水水血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量血容量血容量 机体代偿机制机体代偿机制低渗性脱水低渗性脱水晚晚晚晚/重重重重ADHADH水吸收水吸收水吸收水吸收 尿少尿少对机体的影响对机体的影响体液量体液量 渗透压渗透压血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆细胞细胞外液外液细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿循环循环衰竭衰竭脱水貌脱水貌尿？尿？尿钠？尿钠？低渗性脱水低渗性脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水高渗性脱水高渗性脱水Hypertonic dehydration（低容量高钠血症）（低容量高钠血症）F伴细胞外液伴细胞外液性高钠血症性高钠血症 特征特征特征特征:失水失水?失钠失钠 血钠浓度血钠浓度?血浆渗透压血浆渗透压?150mmol/L150mmol/L310mmol/L310mmol/L高渗性脱水高渗性脱水(1)(1)原因和机制原因和机制纯水或低渗液丢失过多纯水或低渗液丢失过多入水入水出水出水单纯失水：皮肤（发热）、肺、单纯失水：皮肤（发热）、肺、肾肾（尿崩症）（尿崩症）丧失低渗液丧失低渗液：消化道、皮肤（大汗）、消化道、皮肤（大汗）、肾肾（渗透性利尿）（渗透性利尿）高渗性脱水高渗性脱水水源、渴感、饮水行为水源、渴感、饮水行为障碍障碍(2)(2)对机体的影响对机体的影响失钠失钠失钠失钠 失水失水失水失水细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗ADHADH 水吸收水吸收水吸收水吸收 口渴感口渴感口渴感口渴感饮水饮水饮水饮水 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液水水细胞内液细胞内液血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量血容量血容量 机体代偿机制机体代偿机制高渗性脱水高渗性脱水口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭对机体的影响对机体的影响细细胞胞外外液液血血浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆细胞细胞外液外液细胞细胞内液内液早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水高渗性脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水等渗性脱水等渗性脱水isotonic dehydrationF血钠浓度正常的细胞外液血钠浓度正常的细胞外液:特征特征:失钠失钠?失水失水 血钠浓度血钠浓度?血浆渗透压血浆渗透压?等渗比例等渗比例正常正常正常正常等渗性脱水等渗性脱水F(1)(1)原因和机制原因和机制丢失等渗液丢失等渗液等渗性脱水等渗性脱水大量消化液丢失大量消化液丢失大量胸腹水大量胸腹水大面积烧伤等大面积烧伤等等等渗渗性性脱脱水水(2)(2)对机体的影响对机体的影响细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液丢失丢失丢失丢失血容量血容量血容量血容量 ADHADH醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钠水钠水钠水钠水重吸收重吸收重吸收重吸收 等渗性脱水等渗性脱水机体代偿机制机体代偿机制血容量血容量血容量血容量 对机体的影响对机体的影响等渗体液等渗体液血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆细胞细胞外液外液循环循环衰竭衰竭脱水貌脱水貌临床表现临床表现尿少尿少尿钠少尿钠少等渗性脱水等渗性脱水细细胞胞内内液液重者细胞重者细胞内液也内液也脱水间的相互关系脱水间的相互关系等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理脱水时的体液分布脱水时的体液分布组织间液组织间液血液血液细胞细胞内液内液高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水渗透压渗透压310mmol/L280mmol/L280310mmol/L体液移体液移动方向动方向内内外外外外内内无移动无移动体液体液丢失情况丢失情况胞内重胞内重胞外轻胞外轻胞外重胞外重胞内轻胞内轻胞外为主胞外为主胞内不明显胞内不明显主要症状主要症状细胞脱水征细胞脱水征(口渴、口渴、脱水热脱水热)组织脱水征组织脱水征外周循环衰竭外周循环衰竭组织脱水征组织脱水征外周循环衰竭外周循环衰竭重症：细胞脱水征重症：细胞脱水征死因死因CNS功能障碍功能障碍休克、肾衰休克、肾衰休克、肾衰休克、肾衰三型脱水比较三型脱水比较处理原则处理原则高渗：补充水分，口服为主，必要时静脉输入 （葡萄糖液为主，适当补充生理盐水）低渗：口服或静脉补充等渗盐水，必要时3盐水等渗：输注1/22/3等渗氯化钠溶液防治原发病，去除病因低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症正常钠血症正常钠血症 低低钠量钠量 正常正常 高高 低低容量容量 正常正常 高高低容量性低容量性高钠血症高钠血症等容量性等容量性高钠血症高钠血症高容量性高容量性高钠血症高钠血症低容量性低容量性正常钠血症正常钠血症低容量性低容量性低钠血症低钠血症等容量性等容量性低钠血症低钠血症高容量性高容量性低钠血症低钠血症高容量性高容量性正常钠血症正常钠血症 水中毒水中毒 低渗性脱水低渗性脱水 盐中毒盐中毒高渗性脱水高渗性脱水 水水 肿肿 等渗性脱水等渗性脱水水钠代谢障碍的分类水钠代谢障碍的分类水中毒水中毒(water intoxication)高容量性低钠血症高容量性低钠血症 hypervolemic hyponatremia F 水摄入超过肾排水能力水摄入超过肾排水能力F 细胞内、外液量增多细胞内、外液量增多 体钠总量未减少体钠总量未减少 （急性重症可迅速致死）（急性重症可迅速致死）体液量增多体液量增多渗透压下降渗透压下降水摄入过多（尤其是静脉输入）水摄入过多（尤其是静脉输入）+肾排水能力肾排水能力 ADH分泌过多分泌过多 ADH分泌异常增多综合征（分泌异常增多综合征（SIADH）恶性恶性肿瘤等应激状态肿瘤等应激状态剧痛、失血、休克、外伤等剧痛、失血、休克、外伤等 某些药物某些药物吗啡、扑热息痛等吗啡、扑热息痛等（等容量性低钠血症的重要机制）（等容量性低钠血症的重要机制）1、原因和机制、原因和机制 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭血液稀释血液稀释 细胞外液细胞外液细胞水肿细胞水肿脑水肿、颅内高压脑水肿、颅内高压2、对机体的影响、对机体的影响细胞外低渗细胞外低渗低钠低钠血症血症胞外液转入胞内厌食、肌无力等厌食、肌无力等 细胞内液细胞内液3、处理原则、处理原则防治原发病，去除病因停止或限制水分摄入出现脑水肿者，用高渗盐水，强力利尿。水肿水肿 edema过多液体在过多液体在 组织间隙组织间隙 或或 体腔体腔 内积聚内积聚积水积水积水积水 hydropshydrops（二）水肿（二）水肿(Edema)（高容量性正常钠血症）水肿水肿局部性局部性全身性全身性 心性、肝性、肾性心性、肝性、肾性 营养不良性、特发性营养不良性、特发性 炎性、淋巴性、炎性、淋巴性、血管神经性血管神经性分类分类按分布范围按发生原因 皮下水肿、肺水肿、脑水肿、皮下水肿、肺水肿、脑水肿、喉头水肿、视乳头水肿、喉头水肿、视乳头水肿、按部位anasarca edemalocal edema 组织间液组织间液 体体 液液 （60%）细胞内液细胞内液（40%）血血 浆浆组织间隙组织间隙（水肿）（水肿）体体 腔腔（积水）（积水）回回收收渗渗出出摄摄入入排排出出体内外体内外液体交换液体交换血管内外血管内外液体交换液体交换失平衡失平衡失平衡失平衡回回收收排排出出细胞外液细胞外液（20%）机理机理毛细血管毛细血管 血管血压血管血压 23 组织静水压组织静水压-2-2血浆胶渗压血浆胶渗压 25组织胶渗压组织胶渗压 8有效流体静压有效流体静压 25有效胶体渗透压有效胶体渗透压 17实际滤过压实际滤过压 8 组织液生成过多组织液生成过多 1.1.血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失平衡机理机理（1）毛细血管流体静压）毛细血管流体静压（2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性（4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡的机制和原因的机制和原因（1）毛细血管流体静压）毛细血管流体静压内压内压有效滤过压有效滤过压组织液生成组织液生成原因原因原因原因右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭全身水肿全身水肿全身水肿全身水肿局部水肿局部水肿局部水肿局部水肿肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤压迫血栓阻塞血栓阻塞血栓阻塞血栓阻塞静脉静脉静脉静脉回流回流回流回流受阻受阻受阻受阻淤血淤血淤血淤血静静静静脉脉脉脉压压压压升升升升高高高高毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管压压压压升升升升高高高高炎性水肿炎性水肿炎性水肿炎性水肿动脉充血动脉充血动脉充血动脉充血血浆胶渗压血浆胶渗压有效滤过压有效滤过压原因原因原因原因血浆血浆白蛋白白蛋白减少减少白蛋白合成白蛋白合成(肝病、营养不良肝病、营养不良)白蛋白丢失白蛋白丢失白蛋白丢失白蛋白丢失(肾病肾病)白蛋白消耗白蛋白消耗(慢性感染、肿瘤慢性感染、肿瘤)（2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压通透性通透性血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压 组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压 蛋白漏出蛋白漏出原因原因原因原因血浆蛋白含量血浆蛋白含量组织液蛋白含量组织液蛋白含量（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性炎症炎症(感染,创伤,化学或昆虫咬伤)变态反应变态反应(过敏)缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 损伤微血管壁损伤微血管壁损伤微血管壁损伤微血管壁通透性通透性 释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质淋巴回流淋巴回流 组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压组织胶渗压 含蛋白液滞含蛋白液滞留组织间隙留组织间隙原因原因原因原因寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫(丝虫丝虫丝虫丝虫)水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高（4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴性淋巴性水肿水肿 淋巴道受阻淋巴道受阻淋巴道受阻淋巴道受阻 淋巴管摘除淋巴管摘除淋巴管摘除淋巴管摘除根治手术根治手术根治手术根治手术肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤丝虫病丝虫病 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 组织间液组织间液 体体 液液 （60%）细胞内液细胞内液（40%）血血 浆浆组织间隙组织间隙（水肿）（水肿）体体 腔腔（积水）（积水）回回收收渗渗出出摄摄入入排排出出体内外体内外液体交换液体交换血管内外血管内外液体交换液体交换失平衡失平衡失平衡失平衡回回收收排排出出细胞外液细胞外液（20%）机理机理球球管管平平衡衡和和失失衡衡9999.5%0.51%钠水潴留钠水潴留 2.2.体内外液体交换失平衡体内外液体交换失平衡机理机理肾排钠水肾排钠水 球管失衡球管失衡钠水潴留钠水潴留或或或或/和和和和(一一)肾小球滤过率肾小球滤过率(二二)肾小肾小管重吸收管重吸收 球管失衡球管失衡体内外液体交换失衡的根本原因体内外液体交换失衡的根本原因体内外液体交换失衡的根本原因体内外液体交换失衡的根本原因(1 1)肾小球滤过率肾小球滤过率 广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变肾小球滤过面积明显肾小球滤过面积明显GFR交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩心衰肾病综合症等急性、慢性肾小球肾炎肾小管重吸收未相应减少 排钠、水 有效循环血量有效循环血量(ECBV)肾血流量肾血流量(2 2)肾小肾小管重吸收管重吸收 近端小管近端小管重吸收钠水重吸收钠水 醛固酮分泌醛固酮分泌 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 心房肽分泌心房肽分泌 肾小球滤过分数肾小球滤过分数 肾血流重新分布肾血流重新分布肾小球滤过未相应增加 排钠、水远端小管和集合管远端小管和集合管重吸收钠水重吸收钠水 心房钠尿肽分泌心房钠尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide,ANP)ANP 分泌分泌近端小管重吸收钠水近端小管重吸收钠水抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌作用减弱作用减弱抑制抑制近端小管重吸收钠近端小管重吸收钠作用减弱作用减弱有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量(ECBV)心衰肾病综合症等FFFF =RBF(600)GFR(125)20%交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋 ECBVECBV入球小动脉粗而短入球小动脉粗而短 收缩收缩+出球小动脉细而长出球小动脉细而长 收缩收缩+RBF(300)FFFF=GFR(125)RBF(600)20%GFR：肾小球滤过率肾小球滤过率RBF：肾血流量：肾血流量 肾小球滤过分数肾小球滤过分数 (filtration fraction,FF)30%GFR(65)GFR(90)FF 无蛋白液滤出无蛋白液滤出 肾小管周围毛细血肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度管血浆蛋白浓度 钠水重吸收增多钠水重吸收增多 有有效效循循环环血血量量减减少少 肾小管周围毛肾小管周围毛细血管血流量细血管血流量 RBF交感交感神经神经入球入球A收缩收缩 出球出球A收缩收缩 滤过压滤过压 GFR 近近髓髓肾肾单单位位皮皮质质肾肾单单位位重吸收强重吸收强重吸收弱重吸收弱 肾血流重分布肾血流重分布90血流血流10血流血流ECBVECBV交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋皮质肾单位血流皮质肾单位血流 近髓肾单位血流近髓肾单位血流 钠水重吸收钠水重吸收 灌注压GFR（心衰、肝硬化腹水、肾病综合征）ECBV 肾血流量肾血流量 入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器流经致密斑钠量减少流经致密斑钠量减少 肾素肾素血管紧张素血管紧张素重吸收钠重吸收钠 近球近球细胞细胞 醛固酮分泌醛固酮分泌 (aldosterone,ALD)醛固酮醛固酮灭活减少生成增加肝硬化肝硬化下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体神经垂体神经垂体渗透压渗透压-R容量容量/压力压力-R ADH ADH 肾小管肾小管重吸收水重吸收水 ECBV肾肾 素素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮肾小管肾小管重吸收钠重吸收钠 抗利尿激素抗利尿激素分泌分泌 (antidiuretic hormone,ADH)渗透压渗透压 漏出液漏出液(transudate)比重 1.015蛋白含量 25gL细胞数 1.018可达3050gL可见多数白细胞特点及影响特点及影响意义 多数水肿 炎性水肿 1.1.水肿的特点水肿的特点（2 2）水肿的皮肤特征）水肿的皮肤特征 动态检测体重的增减，比观察皮肤凹陷更敏感,是观察水肿消长的最有价值的指标。凹陷性水肿凹陷性水肿(pitting edema)显性水肿显性水肿(frank edema)隐性水肿隐性水肿(recessive edema)组织间隙水组织间隙水胶体网状物吸附胶体网状物吸附游游 离离(99%)(1%)（3 3）全身性水肿的分布特点）全身性水肿的分布特点重力效应（心脏性水肿下垂部位）重力效应（心脏性水肿下垂部位）组织结构特点（肾性水肿眼睑）组织结构特点（肾性水肿眼睑）局部动力学（肝性水肿腹水）局部动力学（肝性水肿腹水）心输出量心输出量心输出量心输出量 ECBVECBV静脉回流静脉回流静脉回流静脉回流 毛细血管流体静压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性淋巴回流受阻肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流量肾小肾小管重吸收管重吸收 肾小球滤过分数 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌 心房肽作用 钠钠水水潴潴留留生生成成过过多多 组组织织液液心力心力衰竭衰竭一、心性水肿一、心性水肿常见水肿类型及特点常见水肿类型及特点血浆胶体渗透压二、肾性水肿二、肾性水肿二、肾性水肿二、肾性水肿（以肾病综合征为例）水肿水肿水肿水肿ECBV肾血流灌注压GFRGFR水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留RAA肾小管重吸收肾小管重吸收ADH低蛋白血症组织液生成大于回流组织液生成大于回流组织液生成大于回流组织液生成大于回流蛋白尿蛋白尿三、肝性水肿三、肝性水肿腹水腹水水钠潴留ADHADHRAARAA 醛固酮 血容量血容量门静脉高压肠淋巴液生成大于回流血浆蛋白肝硬化肝硬化肝静脉回流受阻腹腹 水水有利效应有利效应 循环系统的重要循环系统的重要“安全阀安全阀”炎症性水肿有抗伤损作用炎症性水肿有抗伤损作用 稀释毒素、运送抗体、有利于吞噬细胞游走等稀释毒素、运送抗体、有利于吞噬细胞游走等不利影响不利影响 细胞营养障碍细胞营养障碍 对器官组织功能活动的影响对器官组织功能活动的影响 脑水肿，喉头水肿脑水肿，喉头水肿特点及影响特点及影响 2.2.对机体的影响对机体的影响FF三种类型脱水的概念、原因和机制三种类型脱水的概念、原因和机制 机体代偿变化和临床表现机体代偿变化和临床表现FF水中毒、水中毒、SIADH概念、对机体的影响概念、对机体的影响F水肿水肿的的概念和发生机制概念和发生机制本节重点