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1、混凝土浇筑 报验申请表 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 致：西藏山溪水利工程监理有限公司 我单位已完毕了防洪堤 混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收 。 附件： 1、 施工质量联合检查签证表； 2、 混凝土单元工程质量评估表; 3、 混凝土浇筑工序质量评估表； 4、 混凝土浇筑开仓； 5、 基础面或混凝土施工缝解决工序质量评估表； 6、 混凝土钢筋工序质量评估表； 7、 混凝土止
2、水、伸缩缝和排水管安装工序质量评估表； 8、 混凝土拌和配料单； 9、 混凝土模板工序质量评估表. 承 包 人：重庆民福建设工程有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构:西藏山溪水利工程监理有限公司 总/专业监理工程师: 日 期: 年 月 日 说明：一式三份报送监理站，签收后返回施工单位二份，
3、作联检项目验收资料备查。 水利水电工程 混凝土止水、伸缩缝安装工序质量评估表 单位工程名称 林芝地区波密县多松灌区续建配套与节水改造工程 单元工程量 分部工程名称 检查日期 年 月 日 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项 次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 伸 缩 缝 制 作 及 安 装 涂敷沥青料 混凝土表面洁净干燥，涂刷均匀平整，与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象 2 粘贴沥青油毛毡 伸缩缝表面清洁干燥，蜂窝麻面已解决并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平
4、整，搭接紧密 3 铺设预制油毡板 混凝土表面洁净，蜂窝麻面已解决并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，牢固，相邻块安装紧密平整无缝 4 △沥青井、柱安装 电热原件及绝缘材料置放准确牢固，不短路，沥青填塞密实，安装位置准确、稳固，上下层衔接好 项 次 检 测 项 目 允 许 偏 差 （mm） 实测值 合格数（点） 合格率（%） 1 金 属 、 塑 料 、 橡 胶 止 水 橡胶止水片的几何尺寸 宽 +5 2 高（牛鼻子） +2 长 +20 3 △橡胶止水片搭
5、接长度 不小于20， 规定双面氧焊 ／ 4 安装偏差：大体积混凝土 细部结构 +30 20 5 △插入基岩部分 符合设计规定 ／ 施工单位自评意见 自评质量等级 监理机构复核意见 核定质量等级 重要检查项目 质量标准，其他检查项目符合质量标准。其它检测项目总检测点合格率为 % □合格 □优良 □合格 □优良 施工单位名称 中康建设管理股份有限公司 监理机构名称 西藏山溪水利工程监理有限公司 初检负责人 复检负责人 终检负责人 核定人 说
6、明：表中“△”项为重要检查项目。 混凝土拌和配料单 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 单位工程名称 林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 分部工程名称 大堤护脚 水泥品种、标号 浇筑部位 减水剂品种 浇筑时间 年 月 日 材料名称 调整项目 水泥 砂 小石 中石 减水剂 水 理论用量（kg/m3） 含水量（%） 水调整量（kg） 超逊
7、径率（%） 超逊径调整量（kg） 实际用量（kg/m3） 每盘用量（kg） 被注：搅拌机加水流量 L/s，每盘虚假水时间 S。 计算： 校核： 审核： 监理工程师： 混凝土浇筑工序质量评估表 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001
8、 单位工程名称 林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 单元工程量 分部工程名称 大堤护脚 施工单位 年 月 日 单元工程名称、部位 C15毛石砼护脚 检查日期 年 月 日 至 年 月 日 项 次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 评估 优 良 合 格 1 砂浆铺筑 厚度不大于3cm，均匀平整、不漏铺 厚度不大于3cm，局部稍差 / 2 △入仓混凝土料 无不合格料入仓 少量不合格料入仓，经解决尚能基本满足设计规定 3 △平仓分层 厚度不大于50cm，铺设
9、均匀，分层清楚，无骨料集中现象 局部稍差 / 4 △混凝土振捣 垂直插入下层5cm，有顺序，无漏振 无架空和漏振 5 △铺料间歇时间 符合规定，无初凝现象 上游迎水面15cm以内无初凝现象，其他部位初凝累计面积不超过1%，并经解决合格 6 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及时 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时 7 插筋、管路等埋设件保护 保护好，符合规定 有少量位移，但不影响使用 8 混凝土养护 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象 9 有表面平整规
10、定的部位 符合设计规定 局部稍超过规定，但累计面积不超过0.5% 10 麻面 无 少量麻面，但累计面积不超过0.5% 11 蜂窝狗洞 无 轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，已按规定解决 12 △露筋 无 无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按规定解决 13 碰损掉角 无 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按规定解决 14 表面裂缝 无 有短小、不跨层的表面裂缝，已按规定解决 15 深层及贯穿裂缝 无 无 评 定 意 见 工序质量等级 重要检查项目
11、符合 质量标准，一般检查项目 施工单位 重庆民福建设工程有限公司 建设（监理）单位 西藏山溪水利工程建设监理有限公司 年 月 日 年 月 日 说明：表中“△”项为重要检查项目。 混凝土浇筑开仓证 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001 单位工程名称 林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 分部工程名称 大堤护脚 单元工程名称 C15毛石砼护脚 工程部位（桩号、高程） 混凝土强度/级配 混凝土拌和物形态、工程量(m3) 序号
12、 检 查 项 目 评估等级 备 注 1 基础面或混凝土施工缝解决工序 2 混凝土模板工序 3 钢筋工序 4 混凝土止水、伸缩缝和埋管、埋件工序 5 6 7 8 施工 单位 签发 记录 上述检查项目检查合格，浇筑措施完善，浇筑方法明确，浇筑设备完好齐备，可在收此开仓证 小时内开始浇筑。 施工单位签证人： 现场施工员： 监理 机构 签发 记录 经检查，本区浇筑前仓面各项准备
13、工作已符合协议技术规范规定，允许进行混凝土浇筑。 签 发 人： 签发时间： 年 月 日 时 备注 逾时未能浇筑，本开仓证作废。 说明：一式二份，监理站、施工单位各一份。 混凝土模板工序质量评估表 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
14、 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001 单位工程名称 林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 单元工程量 分部工程名称 大堤护脚 施工单位 重庆民福建设工程有限公司 单元工程名称、部位 C15毛石砼护脚 评估日期 年 月 日 项 次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 评估 1 △稳定性、刚度和强度 符合设计规定 2 模板表面 光洁、无污物、接缝严密 项 次 检 测 项 目 允 许 偏 差（mm） 实测值 合格数（点） 合格率（%） 外露表面 隐 蔽 内
15、面 钢模 木模 1 模板平整度：相邻两板面高差 2 3 5 2 局部不平（用2m直尺检查） 2 5 10 3 板面缝隙 1 2 2 4 结构边线与设计边线 10 15 5 结构物水平断面内部尺寸 +20 6 承重模板标高 +5 ／ 7 预留孔、洞尺寸及位置 +10 ／ 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 重要检查项目所有符合质量标准，
16、一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工单位名称 重庆民福建设工程有限公司 监理机构名称 西藏山溪水利工程建设监理有限公司 年 月 日 年 月 日 说明：表中“△”项为重要检查项目。 混凝土单元工程质量评估表 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001 单位工程名称 林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 单元工程量 分部工程名称 大堤护脚 施工单位 年 月 日 单元工程名称、部位 C15毛石砼护脚 检查日
17、期 年 月 日 项 次 工序名称 工序质量等级 1 基础面或混凝土施工缝解决 2 模 板 3 △钢 筋 4 止水、伸缩缝 5 △混凝土浇筑 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量所有合格，重要工序--钢筋、混凝土浇筑两工序质量 ，工序质量优良率为 % 施 工 单 位 重庆民福建设工程有限公司 建设 （监理） 单位 西藏山溪水利工程建设监理有限公司 注：表中“△”项为重要工序。 基础面或混凝土施工缝解决工序质量评估表 项目名
18、称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001 单位工程名称 林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 单元工程量 分部工程名称 大堤护脚 施工单位 重庆民福建设工程有限公司 单元工程名称、部位 C15毛石砼护脚 评估日期 年 月 日 项 次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 基础岩面 （1） △建基面 无松动岩块 （2） △地表水和地下水 妥善引排或封堵 （3） 岩面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 2
19、混凝土施工缝 （1） △表面解决 无浮皮、成毛面 （2） 混凝土表面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 3 软基面 （1） △建基面 预留保护层已挖除，地质符合设计规定 （2） 垫层铺填 符合设计规定 （3） 基础面清洗 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 评估意见 工序质量等级 重要检查项目所有符合质量标准，一般检查项目 质量标准 施 工 单 位 重庆民福建设工程有限公司 建设 （监理） 单位 西藏山溪水利工程建设监理有限公司 说明：表中“△”项为重要检查项目。 施工质量
20、联合检查签证表 项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 协议编号：XZLZBJ11-01 No：001 单位工程名称 林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程 分部工程名称 大堤护脚 验收单元工程（工序） 工程部位 申请开工工程（工序） 施 工 时 段 联合 检查 意见 保存 意见 保存意见人署名： 年 月 日 联检单位 项目法人 监理机构 设计单位 施工单位 参检人 署名 日 期 说明：一式五份报送监理站，签证后项目法人、设计单位、监理站各一份，施工单位二份作相应 单元工程支付签证和质量评估资料备查。
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