敬老院老人入住协议书.docx

敬老院老人入住协议书

甲方（养老机构）：
名称：
所在地：
法定代表人或负责人：
联系电话：

乙方（住养老人）：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
住所地（户口）：

丙方（近亲属/或乙方的原工作单位）：
近亲属） 姓名：
性别：
年龄
与乙方关系：
身份证号：
联系电话/手机号码：
现住所地：
原单位） 名称：
联系人：
地址：
联系电话/手机号码：

甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商的原则，同意签订以下服务协议，协议期限为： 年 月 日至 年 月 日，约定期限到期前一个月由甲方、乙方、丙方另行共同签署协议（如中途出院，协议即中止）。

一、甲方为取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供约定的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定，以及丙方应当承担的其它义务。
二、护理等级与费用
1、经初步评估，护理等级（入院时）为
2、托管费 元/月
护理费 元/月
伙食费 元/月
合计 元/月
3、其他约定：如有约定详见附件。
三、甲方的权利和义务：
1、根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。并根据乙方入住期间健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级变化，及时通知丙方变更护理等级、调整入住时的房间、床位和费用。
2、根据上海市民政局颁布的养老护理分级护理标准，为乙方提供相应的服务。
3、在乙方入住期间应对其做好疾病的预防工作并定期组织基本健康检查（或通过挂钩的医疗机构完成）。如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。紧急情况下，可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。
4、对乙方外出就诊时所带回院内的药物，（针剂除外），甲方均按医嘱代为执行。
5、如乙方/或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并履行交接手续（附件 ①“委托发放医疗药物约定”），甲方按乙方最近一期医嘱执行。乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧急处置，但不负担因此而产生的责任。
6、有权拒收乙方/或丙方交来的非医嘱的零星散药。
7、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医。丙方如拒绝处理按本协议第九条第二款以解除协议处理。
8、乙方在甲方入住期间,如非甲方护理不当而造成的意外 (如自杀、摔伤、突发猝死、误吸等）事件，甲方不承担由此而造成的后果。
9、为乙方制作个人信息卡(护理等级为三级老人），内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式等，供乙方外出时使用
10、依本协议约定，按月向乙方收取托管费（含床位费）、护理费、伙食费和其它必要费用。
11、为乙方提供贵重物品的委托保管，存取自由。如不予委托，一旦遗失甲方不承担由此而造成的后果（如甲方接受委托，见附件 ②“委托保管贵重物品约定”）。
四、乙方的权利和义务：
1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史。
2、有权依据养老护理等级，获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各项规定费用。
3、如外出就医需留院观察治疗时，应遵守医生的决定，出院须出具医生的出院小结，如自行要求出院或擅自返回敬老院，甲方不承担因此产生的后果。

4、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住的其他老人和睦相处。
5、贵重物品不宜带入院内，如带入院内不慎遗失，甲方不承担赔偿责任。
6、未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。
7、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定：
（1）如护理等级为三级，可自行决定离院外出，并由丙方签订相应协议（附件③“老人外出约定”）。每次外出必须办理请假手续，并承担外出期间可能发生的意外事件的法律责任；。
（2）如护理等级为二级以上（含二级），不宜自行离院外出，如外出须由丙方代为请假并陪同外出，外出期间的安全应由其本人及丙方负责。
8、连续请假外出超过60天，甲方不再为其保留床位，并解除本协议。
五、丙方的权利和义务：
1、在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史（附件 ④“老人病史介绍”）。
2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带食物应保证适合乙方食用，防止乙方因食用不当致病或发生意外。
3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、传真时，应及时回复甲方，配合甲方共同处理。
4、如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实。如需留院观察治疗，不能擅自带回院内。
5、如乙方为二级护理（含二级）者以上，离院外出应由丙方办理相关手续并陪同外出，期间负责乙方的生活起居和安全。
6、乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责。
7、督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。
8、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。
9、联系方式如有变动（联系人/或地址、电话）应及时告知甲方，如由此造成联系中断，甲方不承担因此造成的后果。
10、乙方离院并办理离院手续后，丙方要及时清理乙方物品、结清一切费用等相关事宜。
六. 费用结算方式：
1、协议签订之日，应预缴住院医疗备用金2000元，上述费用在本协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清；
2、每月应支付的基本费用包括托管费、护理费、伙食费。首月费用应在入住当日支付，以后每月25—30日支付次月费用。
3、入院当月和离院当月费用按日计算。
4、连续请假外出15天以内的（包括15天），托管费（床位费）和护理费全额支付。15天以上，60天以内（含60天）的，托管费（床位费）全额支付、护理费减半支付；伙食费7天以内（含7天）的不予退费，7天以上的按日计算；
5、如因健康原因护理级别改变后，以“护理等级变更动态表”为准（附件 ⑤“护理等级变更动态表”）。同时需对相关的费用作出相应的调整。
七. 符合下列条件本协议终止：
1、甲方被依法撤销或因其他原因终止的；
2、乙方离院的；
3、出现其它表明本协议已经无法继续履行的事项。
八、如需对本协议内容进行适当变更时，甲方应及时通知乙方和/或丙方，共同协商完成变更事宜。如乙方和/或丙方在3日内不提出异议，视为同意该项变更并即日起生效。
九、在履行本协议期间，如发生下列情况之一的，甲方有权解除协议：
1、乙方和/或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果的；
2、乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自身或他人健康、财产安全的；
3、乙方被发现患有需隔离治疗的传染病；
4、乙方无法适应集体生活的；
5、乙方和/或丙方无理拖欠费用超过（含）2个月的；
6、乙方和/或丙方无视并严重违反甲方制定的规章制度并可能或已经产生不良后果的；
7、存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。
十、违约责任：
1、乙方和/或丙方如违反本协议约定，未按时付清入住费用，则应按银行贷款利息支付违约金；
2、任何一方因违反本协议规定的其他义务，造成相对方或第三方人身或财产损失的，应承担赔偿责任。
十一、争议的解决
协议各方如发生争议，应本着互谅互让的原则，通过协商解决。如解决不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
十二、本协议未尽事宜，双方协商解决，或另行签订补充协议。
十三、补充条款：
十四、附件是对本协议相关条款的具体说明，它是协议的一部分，具有同等法律效力。
十五、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方： 年 月 日

乙方： 年 月 日

丙方： 年 月 日

附件：
①“委托发放药物约定”
②“委托保管贵重物品约定”
③“老人外出约定”
④“老人病史介绍”（入院时）
⑤“护理等级变更动态表”
⑥“入院告知单”