41关格幻灯.pptx

中医内科中医内科罗罗 月月 中中1 1 了解关格的概念及定义。了解关格的概念及定义。2 2 明确关格的病因病理及病变部位。明确关格的病因病理及病变部位。3 3 熟悉关格的诊断及鉴别诊断。熟悉关格的诊断及鉴别诊断。4 4 了解关格的预后。了解关格的预后。目的要求：目的要求：小小便便不不通通名名曰曰关关，呕呕吐吐不不止止名名曰曰格格，小便不通与呕吐不止并见名曰关格。小便不通与呕吐不止并见名曰关格。属属于于内内科科危危重重证证，多多由由水水肿肿、癃癃闭闭、淋证等病证发展而来。淋证等病证发展而来。乃乃因因脾脾肾肾阴阴阳阳衰衰惫惫，气气化化不不利利，浊浊邪邪内蕴所致。内蕴所致。一、概一、概 述述 （一）病因病机：（一）病因病机：1、水水肿肿、淋淋证证、癃癃闭闭等等病病证证，反反复复发发作作，迁迁延延日日久久，脾肾阴阳衰惫。脾肾阴阳衰惫。2、上上述述病病证证基基础础上上感感受受外外邪邪或或劳劳倦倦内内伤伤（饮饮食食不不节节、忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减。忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减。脾脾阳阳亏亏损损，肾肾阳阳衰衰微微，气气不不行行水水，阳阳不不化化水水，水水阻阻气气滞滞，三三焦焦通通道道不不利利，浊浊毒毒内内蕴蕴，壅壅塞塞三三焦焦，清清气气不得升，浊阴不得降所致。不得升，浊阴不得降所致。3 3、中中毒毒、严严重重感感染染、休休克克、出出血血热热、败败血血症症等等邪邪毒毒太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升。太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升。二、二、病因病机病因病机1 1阴阴阳阳互互根根，肾肾阳阳亏亏虚虚，阳阳损损及及阴阴，肝肝肾肾阴阴虚虚，肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。2 2水水湿湿内内蕴蕴，化化为为痰痰浊浊，上上犯犯蒙蒙蔽蔽心心窍窍，或或痰痰蕴蕴化化热热，痰痰热热内内陷陷心心包包，进进而而正正不不胜胜邪邪，气气脱脱阳阳亡。亡。3 3湿湿浊浊遏遏阻阻，进进一一步步加加重重脾脾肾肾阳阳虚虚，及及至至肾肾阳阳衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡。衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡。（二）病机转化：（二）病机转化：病理：脾肾衰败，浊毒内盛病理：脾肾衰败，浊毒内盛病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂。病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂。预后：积极治疗或配合透析，可带病延年。预后：积极治疗或配合透析，可带病延年。1、病病史史：水水肿肿、淋淋证证、癃癃闭闭等等病病史史。或或中中毒毒、瘟疫等瘟疫等2、临临床床表表现现：尿尿少少甚甚则则尿尿闭闭，恶恶心心呕呕吐吐。小小便不通在前，继之出现呕吐。便不通在前，继之出现呕吐。3、体征：面色萎黄，或有浮肿体征：面色萎黄，或有浮肿4、实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱。实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱。5 5、与现代医学有关疾病：、与现代医学有关疾病：慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭三、诊断三、诊断6 6、鉴别诊断：、鉴别诊断：（1 1）走走哺哺：呕呕吐吐伴伴有有大大小小便便不不通通为为主主要要症症状状的的疾疾病病。因因呕呕吐吐不不禁禁而而致致大大小小便便不不通通利利。病病位位在在肠肠。治治疗疗得得当，预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。当，预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。（2 2）癃癃闭闭：排排尿尿困困难难，尿尿量量减减少少，甚甚则则点点滴滴全全无无的的疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。（3 3）水水肿肿：当当有有浮浮肿肿、尿尿少少、恶恶心心表表现现时时类类似似关关格格，但但以以浮浮肿肿为为主主，如如反反复复发发作作不不愈愈，可可发发展展为为关关格格，是因果关系。是因果关系。（一）（一）辩证辩证1 1、扼证候特征：小便不通与呕吐并见，、扼证候特征：小便不通与呕吐并见，尿闭在先，呕吐继之；尿闭在先，呕吐继之；兼症复杂；病情危重。兼症复杂；病情危重。2 2、辨病情进展阶段：、辨病情进展阶段：（1）正虚邪实，湿浊困聚：正虚邪实，湿浊困聚：（2 2）肾元衰竭，浊邪壅闭：肾元衰竭，浊邪壅闭：（3）五脏衰败，诸症叠出：五脏衰败，诸症叠出：3 3、辨浊邪所犯、所化：辨浊邪所犯、所化：（1）浊邪犯中焦浊邪犯中焦（2）浊邪泛上焦浊邪泛上焦（3）浊邪犯下焦浊邪犯下焦4、辨虚损脏腑：辨虚损脏腑：邪从寒湿化邪从寒湿化浊郁而热化浊郁而热化四、辩证论治四、辩证论治1、原则：治本当缓，治标当急原则：治本当缓，治标当急2 2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。长期调理。长期调理。治标祛浊，方法有三：治标祛浊，方法有三：（1 1）芳香化浊；（）芳香化浊；（2 2）和胃降浊；（）和胃降浊；（3 3）通腑泄浊。）通腑泄浊。3 3、配合其它疗法：、配合其它疗法：（1 1）灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠。灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠。（2 2）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里。）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里。耳针：刺膀胱、内分泌。耳针：刺膀胱、内分泌。艾灸：气海、天枢。艾灸：气海、天枢。4 4、注意：祛邪、注意：祛邪 （二）（二）治疗：治疗：1 1脾肾亏虚，湿热内蕴：脾肾亏虚，湿热内蕴：症症状状：小小便便短短少少色色黄黄，面面色色晦晦滞滞，腰腰酸酸膝膝软软，倦倦怠怠乏乏力力，不不思思纳纳食食，晨晨起起恶恶心心，时时有有呕呕吐吐，头头痛痛，夜夜寐寐不不安安，苔苔薄薄黄黄腻腻而而干干燥燥，脉脉细细数数或或濡数。濡数。分析：脾肾亏虚，湿浊内停，分析：脾肾亏虚，湿浊内停，郁而化热，湿热蕴结。郁而化热，湿热蕴结。治法：健脾益肾，清热化浊治法：健脾益肾，清热化浊方药：无比山药丸合黄连温胆汤方药：无比山药丸合黄连温胆汤加减：加减：（三）分证论治（三）分证论治症状：症状：小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面 色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎，色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎，畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡 胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细。胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细。分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴治法：温补脾肾，化湿降浊治法：温补脾肾，化湿降浊方药：温脾汤合吴茱萸汤方药：温脾汤合吴茱萸汤加减：加减：2 2脾肾阳虚，寒湿内蕴脾肾阳虚，寒湿内蕴症状：症状：小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干 ，头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦，头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。脉弦细数。分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结。分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结。治法：滋补肝肾，柔肝息风治法：滋补肝肾，柔肝息风方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤加减：加减：3 3肝肾阴虚，肝风内动肝肾阴虚，肝风内动症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或 心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉 沉缓。沉缓。分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍治法：豁痰降浊，辛温开窍。治法：豁痰降浊，辛温开窍。方药：涤痰汤合苏合香丸。方药：涤痰汤合苏合香丸。加减：加减：4 4肾病及心，邪陷心包：肾病及心，邪陷心包：1 1、预防关键：、预防关键：积积极极治治疗疗水水肿肿、淋淋证证、癃癃闭闭等等（高高血血压压、糖糖尿尿病、痛风等）等病。病、痛风等）等病。2 2、在调摄方面：、在调摄方面：（1 1）饮饮食食调调摄摄：优优质质低低蛋蛋白白质质饮饮食食，适适当当增增加加糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入。糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入。（2 2）注意保暖和个人卫生）注意保暖和个人卫生（3 3）坚持不懈中药治疗。）坚持不懈中药治疗。（4 4）禁用损害肾功能的药物。）禁用损害肾功能的药物。不长期使用木通、川朴、汗防己等。不长期使用木通、川朴、汗防己等。五、预防与调摄五、预防与调摄六、回顾与展望六、回顾与展望应用祛浊法治疗尿毒症应用祛浊法治疗尿毒症男性，男性，3636岁，南海大沥人。岁，南海大沥人。19961996年年9 9月入院。月入院。主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐2 2周。周。现现病病史史：半半年年前前出出现现水水肿肿，尿尿短短少少色色黄黄，皮皮疹疹，疲疲倦倦乏乏力力，纳纳差差，脱脱发发，低低热热，关关节节疼疼痛痛，在在当当地地医医院院及及民民间间草草药药医医治治疗疗，未未愈愈，并并日日渐渐加加重重。2 2周周前前诸诸症症加加重重，高高度度浮浮肿肿，尿尿量量极极少少，并并出出现现恶恶心心呕呕吐吐，口口苦苦口口粘粘腻腻口口干干不不欲欲饮饮。舌舌红红苔黄白厚腻，脉濡数。苔黄白厚腻，脉濡数。检检查查：肾肾功功能能：BUN:27mmol/L,BUN:27mmol/L,Cr:480umol/LCr:480umol/L，CO2:8mmol/LCO2:8mmol/L。七、病例讨论七、病例讨论关格：小便不通与呕吐并见的病证。关格：小便不通与呕吐并见的病证。特征：先有小便不通，后见呕吐。病情较重。特征：先有小便不通，后见呕吐。病情较重。病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心病因病机：脾肾衰败，浊邪内蕴病因病机：脾肾衰败，浊邪内蕴辩证：本虚标实，寒热错杂，兼夹证多。辩证：本虚标实，寒热错杂，兼夹证多。治疗：急则治标，缓则治本治疗：急则治标，缓则治本方法：（方法：（1 1）补宜缓，长期治疗）补宜缓，长期治疗 （2 2）祛浊：芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊）祛浊：芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊 （3 3）灌肠疗法。灌肠疗法。八、小结八、小结九、思考题：为什么祛浊治标是治疗关键？