杭州市生育保险待遇申请表.doc

表单号：0600142-S1

生育保险待遇申请表

职工姓名

社会保障号码

未就业配偶姓名

身份证号码

单位名称

联系人姓名

联系电话

生育时间

是否符合法定条件生育或者计划生育：是（ ）否（ ）
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数

孩次

结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见
本人承诺以上信息真实有效，乐意承担由此产生的一切法律后果。

职工签字：
年月 日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，乐意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年 月 日
社保经办
机构核定
意见

经办人签字： （盖章）
年 月 日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实行计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实行复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的医疗诊断证明或出院记录或病历（包含封面）复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份（计划外流产提供）；②病历、出院小结或诊断证明复印件1份。
（4）医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核算，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。