PCOS诊治解读.pptx

多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征n n前言n n多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）的流行病学n nPCOS的病因及发病机制n nPCOS的诊断n nPCOS的治疗研究背景研究背景n nPCOSPCOS是妇科内分泌临床中拥有庞大患者群的疾病是妇科内分泌临床中拥有庞大患者群的疾病n nPCOSPCOS临床表现异质性临床表现异质性影响生殖功能生殖功能雌激素依赖性肿瘤肿瘤（如子宫内膜癌）发病率增加 相关代谢失调代谢失调 高雄血症 胰岛素抵抗 糖、脂代谢异常 心血管疾病危险性 增加n n至今，至今，PCOSPCOS病因不明确，诊断标准不统一，治疗药物病因不明确，诊断标准不统一，治疗药物使用方案混乱，对远期并发症缺乏合理的防治措施使用方案混乱，对远期并发症缺乏合理的防治措施多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征n n前言n nPCOS的流行病学n nPCOS的病因及发病机制n nPCOS的诊断n nPCOS的治疗PCOS的流行病学的流行病学 中国尚缺少全国性、大样本、多中心研究n nPCOS占生育年龄妇女的5%10%（中国尚无确切的患病率）济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为6.466.46和和和和7.27.2 n n占无排卵性不孕患者的30%60%多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征n n前言n nPCOS的流行病学n nPCOS的病因及发病机制n nPCOS的诊断n nPCOS的治疗PCOS的病因的病因 PCOS的确切病因尚不清楚n n遗传因素PCOSPCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病有家族聚集现象，被推测为一种多基因病有家族聚集现象，被推测为一种多基因病有家族聚集现象，被推测为一种多基因病目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等基因和慢性炎症因子等基因和慢性炎症因子等基因和慢性炎症因子等n n环境因素包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是可能是可能是可能是PCOSPCOS的危险因素、易患因素、高危因素的危险因素、易患因素、高危因素的危险因素、易患因素、高危因素的危险因素、易患因素、高危因素应进行流调后完善环境与应进行流调后完善环境与应进行流调后完善环境与应进行流调后完善环境与PCOSPCOS关系的认识关系的认识关系的认识关系的认识卵巢内分泌功能RLHRFSHATP CAMP CAMP ATP胆固醇雄烯二酮雄烯二酮芳香化酶芳香化酶雌激素 P450c17循循 环环 基基底底膜膜卵泡膜细胞颗粒细胞LH、FSH促进卵巢合成性激素LH有募集卵泡作用优势卵泡分泌雌激素对中枢有正反馈作用LH峰促进排卵PCOS的发病机制l l青春期肾上腺机能初现（adrenarche）l l促性腺激素分泌异常l l胰岛素抵抗PCOS的发病机制RLHRFSHATP CAMP CAMP ATP胆固醇雄烯二酮雄烯二酮 P450c17循循 环环 基基底底膜膜卵泡膜细胞颗粒细胞循环雌酮 芳香化酶脂肪细胞 无优势卵泡形成，颗粒细胞内芳香化酶形成不足，不能利用过多的雄激素合成雌二醇多余的雄激素进入循环在外周转化为雌酮无足够的雌二醇形成对中枢的正反馈、无LH峰促进排卵LH异常分泌致雄激素合成增加LH升高使卵泡募集增加PCOS的发病机制胰岛素抵抗致高胰岛素血征增强了LH对卵泡膜细胞产生雄激素的作用在胰岛素受体被阻断或缺陷时，高水平的胰岛素即与卵泡膜上IGF-1受体结合,并激活了IGF-1受体的活性,增强了卵泡膜对LH反应性.循环中升高的胰岛素可抑制肝脏合成性激素结合蛋白（SHBG），使循环中SHBG降低，而游离睾酮和雄烯二酮浓度增高多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征n n前言n nPCOS的流行病学n nPCOS的病因及发病机制n nPCOS的诊断n nPCOS的治疗PCOS的诊断的诊断标准的演变过程标准的演变过程 1935年 Stein Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）。1990年NIH标准。2003年5月荷兰鹿特丹标准。2006年AES（Androgen Excess Society）（高雄激素协会）标准。PCOS的诊断的诊断n n现阶段推荐2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会专家会议推荐的标准，在中国使用n n待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正标准的判断标准的判断PCOS的诊断的诊断PCOS诊断标准诊断标准PCOS诊断的排除标准诊断的排除标准PCOS的合并症的合并症 稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径29mm的 卵泡12个，和/或卵巢体积10ml 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常能异常PCOS诊断标准诊断标准123l l判断标准：初潮23年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或6个月）；月经稀发，即周期35天及每年3个月不排卵者（WHOII类无排卵）l l月经规律并不能作为判断有排卵的证据l l基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵标准的判断标准的判断稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 临床表现：座疮临床表现：座疮 多毛多毛l l高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位部位l l高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发出现粗硬毛发 生化指标生化指标 l l总睾酮、游离睾酮或游离睾酮指数高于实验室参考正常值总睾酮、游离睾酮或游离睾酮指数高于实验室参考正常值 (成年成年妇女妇女TT 0.14-0.87ng/ml)TT 0.14-0.87ng/ml)游离雄激素指数（游离雄激素指数（FAIFAI）=总睾酮总睾酮/SHBG/SHBG浓度浓度100100标准的判断标准的判断 高雄激素的临床表现和生高雄激素的临床表现和生化指标化指标妇产科医院2004-2005年内分泌门诊的一项192例PCOS患者调查:TT0.6ng/ml占5%，TT0.8ng/ml占65%，TT1ng/ml占30%FAI3.32为高雄激素血症1.阴道超声较准确，无性生活史的患者经直肠超声较准确阴道超声较准确，无性生活史的患者经直肠超声较准确2.早卵泡期早卵泡期(月经规律者月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查或无优势卵泡状态下超声检查3.卵巢体积计算（卵巢体积计算（ml）：）：0.5长（长（cm）宽（宽（cm）厚（厚（cm）4.卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描5.卵泡直径卵泡直径10mm，横径与纵径的平均数，横径与纵径的平均数l l 一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡12个l l 和/或卵巢体积10ml PCO测量方法标准的判断标准的判断PCO诊断标准诊断标准l l如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤，如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤，203520%35PCOSPCOS的患的患 者可有泌乳素轻度升高者可有泌乳素轻度升高l l如存在稀发排卵或无排卵，应测定促卵泡激素如存在稀发排卵或无排卵，应测定促卵泡激素（FSHFSH）和雌激素（）和雌激素（E2E2）水平，排除卵巢早衰和中）水平，排除卵巢早衰和中枢性闭经等；测定甲状腺功能，枢性闭经等；测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下所致月经稀发；以排除由于甲状腺功能低下所致月经稀发；l l如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生（非典型肾上腺皮质增生（NCAHNCAH）（由于）（由于21-21-羟化化羟化化酶缺乏，测定酶缺乏，测定17-17-羟孕酮水平）、柯兴氏综合征、分羟孕酮水平）、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等泌雄激素的卵巢肿瘤等PCOS诊断的排除标准诊断的排除标准 排除标准是诊断排除标准是诊断PCOSPCOS的必须条件的必须条件PCOS的合并症的合并症1肥胖肥胖2代谢综合征代谢综合征胰岛素抵抗胰岛素抵抗23体重指数25腹部肥胖型(腰围/臀围0.85空腹血糖OGTT空腹胰岛素胰岛素敏感指数(HOMAIR=FINS*FPG/22.4)代谢综合症代谢综合症血浆总胆固醇三酰甘油游离脂肪酸LDL-胆固醇HDL-胆固醇高胰岛素-高雄激素-黑棘皮综合征。(hyperandrogenic insulinresistant acanthosis nigricans syndrome.HAIR-AN)多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征n n前言n nPCOS的流行病学n nPCOS的病因及发病机制n nPCOS的诊断n nPCOS的治疗PCOS的治疗的治疗 PCOS PCOS患者无论是否有生育要求患者无论是否有生育要求 首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒 n n肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5%5%或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗症状并有利于不孕的治疗症状并有利于不孕的治疗症状并有利于不孕的治疗n n减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOSPCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征脂和心血管疾病等代谢综合征脂和心血管疾病等代谢综合征脂和心血管疾病等代谢综合征n n患者如有生育要求，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，患者如有生育要求，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，患者如有生育要求，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，患者如有生育要求，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英先采用达英先采用达英先采用达英-35-35-35-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵治疗的促排卵效果排卵治疗的促排卵效果排卵治疗的促排卵效果排卵治疗的促排卵效果PCOS的治疗的治疗调整月经周期调整月经周期高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗促排卵治疗促排卵治疗 口服避孕药（Oral Contraceptive，OC）（1）种类：种类：种类：种类：各种短效各种短效OCOC 作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：OCOC中的孕激素，使子宫内膜转换，从而减少子宫中的孕激素，使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生内膜癌的发生 用法用法用法用法 自然月经或撤退出血的第自然月经或撤退出血的第1515天服用，每日天服用，每日1 1片，连续服用片，连续服用2121日日 停药约停药约5 5天开始撤退性出血，撤退出血第天开始撤退性出血，撤退出血第5 5日重新开始用药；或日重新开始用药；或 停药停药7 7天后重复启用天后重复启用 至少服用至少服用3636个月，可重复使用个月，可重复使用调整月经周期调整月经周期1调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生癌的发生 OC（2）优点优点优点优点 纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现 有效避孕，周期性撤退性出血改善宫内膜状态，预防子宫内膜有效避孕，周期性撤退性出血改善宫内膜状态，预防子宫内膜 癌的发生癌的发生注意事项注意事项注意事项注意事项 PCOS PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应 监测血糖、血脂变化监测血糖、血脂变化 青春期女孩在应用青春期女孩在应用OCOC前应做充分的知情同意前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌证服药前排除口服避孕药的禁忌证调整月经周期调整月经周期1 孕激素（1）适应证适应证适应证适应证 无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰岛素抵抗的无无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态；善宫内膜状态；种类种类种类种类 安宫黄体酮（安宫黄体酮（Medroxyprogesterone Medroxyprogesterone，MPAMPA）、微粉化孕酮）、微粉化孕酮（Micronized progesteroneMicronized progesterone，琪宁）、地屈孕酮（达芙通）、琪宁）、地屈孕酮（达芙通）、黄体酮黄体酮2调整月经周期调整月经周期 孕激素（2）用法：用法：用法：用法：月经周期后半期月经周期后半期MPA 6mg/MPA 6mg/日，或琪宁日，或琪宁200mg/200mg/日，或地日，或地屈孕酮屈孕酮101020mg/20mg/日，每月日，每月1010天，至少每两个月撤退出血一次；天，至少每两个月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黄体酮撤退出血可以肌注黄体酮5 57 7天，如长期应用仍需肌注天，如长期应用仍需肌注1010天以天以上才能保护子宫内膜上才能保护子宫内膜优点优点优点优点 调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生 可能通过减慢可能通过减慢GnRH-LHGnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低脉冲分泌频率，在一定程度上降低 雄激素水平雄激素水平 适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者2调整月经周期调整月经周期l l 短效OC（1）种类：种类：种类：种类：各种短效各种短效OCOC，复方醋酸环丙孕酮（达英，复方醋酸环丙孕酮（达英-35-35）为首选）为首选 达英达英达英达英-35-35的成分：的成分：的成分：的成分：2mg2mg醋酸环丙孕酮（醋酸环丙孕酮（CPACPA）和）和3535 g g乙炔雌二乙炔雌二醇（醇（EEEE）达英达英达英达英-35-35的作用机制：的作用机制：的作用机制：的作用机制：EE EE可以升高可以升高SHBGSHBG，以降低游离睾酮水平，以降低游离睾酮水平 CPA CPA抑制抑制P450c17/17-20P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成，并在裂解酶活性，减少雄激素合成，并在 靶器官与雄激素竞争结合受体，阻断雄激素的外周作用靶器官与雄激素竞争结合受体，阻断雄激素的外周作用 通过抑制下丘脑通过抑制下丘脑-垂体垂体LHLH分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗用法：用法：用法：用法：痤疮治疗痤疮治疗痤疮治疗痤疮治疗3 3 3 3个月，多毛治疗个月，多毛治疗个月，多毛治疗个月，多毛治疗6 6 6 6个月，但停药后高雄激素症状个月，但停药后高雄激素症状个月，但停药后高雄激素症状个月，但停药后高雄激素症状将恢复将恢复将恢复将恢复达英-35对痤疮的疗效-Aydinlik(1990)恢复正常比例恢复正常比例(%所有病人所有病人)部位部位 第第3周期周期%第第6周期周期%第第12周期周期%第第36周期周期%面部面部37.8 72.3 90.6 100胸部胸部 34.5 72.8 88.1 100背部背部 38.5 72.3 89.6 98.4达英-35 对皮脂溢的疗效-Aydinlik(1990)恢复正常的比例恢复正常的比例(%所有病人所有病人)第第3周期周期 第第6周期周期 第第12周期周期 第第36周期周期皮肤油腻皮肤油腻 42.8 73.4 87.4 100头发油腻头发油腻 40.6 68.6 83.8 100头屑头屑 36.7 55.1 78.7 95.9达英-35治疗PCOS患者-多毛症的疗效201510500 6 12 18 24 30 36 42 (月)平均多毛症状评分平均多毛症状评分平均改变（治疗前平均改变（治疗前与疗程后）与疗程后）-Prelevic(1993)Ferriman 评分评分使用使用达英达英35后卵巢和子宫的变化后卵巢和子宫的变化-Colland and Elstein(40)治疗前治疗前治疗前治疗前 第第第第3 3周期周期周期周期 第第第第6 6周期周期周期周期 第第第第1212周期周期周期周期 治疗后治疗后治疗后治疗后卵巢体积卵巢体积卵巢体积卵巢体积 16.710.9 9.14.1*8.83.5*11.411.7*13.47.8 16.710.9 9.14.1*8.83.5*11.411.7*13.47.8 (cm(cm3 3)卵泡数卵泡数卵泡数卵泡数77的的的的 77.377.3 47.7 22.7*47.7 22.7*38.7*50.0 38.7*50.0妇女妇女妇女妇女()间质密度间质密度间质密度间质密度(间间间间 61.461.4 15.9 9.1 15.9 9.1 11.4 34.1 11.4 34.1 质增多质增多质增多质增多)子宫大小子宫大小子宫大小子宫大小21.55.8 22.53.8 22.64.8 22.95.6 22.35.221.55.8 22.53.8 22.64.8 22.95.6 22.35.2(cm(cm3 3)*与治疗前相比与治疗前相比 p0.05-Colland and Elstein(40)使用使用达英达英-35-35后后内分泌内分泌激素的变化激素的变化 治治治治 疗疗疗疗 前前前前 第第第第3 3 周周周周 期期期期 第第第第12 12 周周周周 期期期期LH(mU/ml)LH(mU/ml)12.06.3 12.06.3 4.62.8 4.62.8 5.04.2 5.04.2FSH(mU/ml)FSH(mU/ml)4.62.3 4.62.3 2.41.8 2.41.8 2.41.7 2.41.7睾酮睾酮睾酮睾酮 3.51.43.51.4 2.41.1 2.41.1 2.50.9 2.50.9(nmol/l)(nmol/l)雄烯二酮雄烯二酮雄烯二酮雄烯二酮 13.15.213.15.2 6.92.8 7.62.4 6.92.8 7.62.4(nmol/l)(nmol/l)DHEAS(DHEAS(mol/l)8.02.9mol/l)8.02.9 5.42.4 5.42.4 5.22.2 5.22.2SHBG(nmol/l)33.414.6 162.346.1 168.642.2SHBG(nmol/l)33.414.6 162.346.1 168.642.2LH/FSH ratioLH/FSH ratio 3.04 3.04 2.29 2.29 2.16 2.16 达英35的长期应用后内分泌变化LH(mUI/ml)LH(mUI/ml)治疗前治疗前治疗前治疗前14.2 3.114.2 3.1第第第第6 6周期周期周期周期3.7 20a3.7 20a第第第第1212周期周期周期周期2.6 1.4ab2.6 1.4ab 第第第第6060周期周期周期周期2.4 1.3a2.4 1.3aFSH(mUI/ml)FSH(mUI/ml)6.1 1.46.1 1.43.0 1.5a3.0 1.5a2.7 1.42.7 1.42.5 1.6a2.5 1.6aOestrone(pg/ml)Oestrone(pg/ml)76.6 18.676.6 18.629.9 15.9a29.9 15.9a25.1 11.9ab25.1 11.9ab22.9 9.1a22.9 9.1aOestradiol(pg/ml)Oestradiol(pg/ml)59.9 12.659.9 12.631.0 12.5a31.0 12.5a22.3 11.8ab22.3 11.8ab20.6 11.2a20.6 11.2aAndrostenedione(ng/ml)Androstenedione(ng/ml)3.5 0.613.5 0.611.8 0.5a1.8 0.5a1.3 0.5ab1.3 0.5ab1.2 0.4a1.2 0.4aTestosterone(ng/ml)Testosterone(ng/ml)124 0.281.24 0.280.74 0.19a0.74 0.19a0.67 0.17ab0.67 0.17ab0.63 0.19a0.63 0.19aFree testosterone(pg/ml)Free testosterone(pg/ml)3.8 0.83.8 0.81.5 0.7a1.5 0.7a1.4 0.5a1.4 0.5a1.3 0.6a1.3 0.6aDHEAS(mg/ml)DHEAS(mg/ml)3.1 0.83.1 0.81.8 0.5a1.8 0.5a1.5 0.6ab1.5 0.6ab1.3 0.3a1.3 0.3a3a-diolG(ng/ml)3a-diolGng/ml)6.4 1.96.4 1.93.9 1.5a3.9 1.5a3.5 1.2a3.5 1.2a3.6 1.1a3.6 1.1aInsulin(mU/ml)Insulin(mU/ml)11.3 4.511.3 4.511.7 2.811.7 2.811.9 2.111.9 2.112.0 1.7a12.0 1.7aSHBG(nMol/l)SHBG(nMol/l)23.1 5.623.1 5.6145.3 10.1a145.3 10.1a144.1 18.3a144.1 18.3a144.8 29.3a144.8 29.3aLeopoldo Falsetti,Alessandro Gambera1 and Giancarlo Tisin=140a与治疗前比较，与治疗前比较，P0.001；b第第12周期与第周期与第6周期相比，周期相比，P0.05；c第第60周期与第周期与第12周期比，周期比，P0.05；治疗前治疗前治疗前治疗前 第第第第1212周期周期周期周期 第第第第3636周期周期周期周期 m s.d.m s.d.Mm s.d.m s.d.M。s.d.s.d.总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇 177.89.3177.89.3186.41.5186.41.5 185.38.5 185.38.5LDL LDL 胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇102.33.6102.33.698.41.698.41.6 97.53.4 97.53.4HDL HDL 胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇51.2.251.2.2 61.2.9*61.2.9*61.7.1*61.7.1*HDL2 HDL2 胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇22.4.322.4.3 25.7.6*25.7.6*26.6.8*26.6.8*HDL3 HDL3 胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇38.4.738.4.7 41.6.8*41.6.8*42.7.6*42.7.6*载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白 A1A1142.75.4142.75.4191.73.9*191.73.9*189.24.6*189.24.6*载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白 A2A232.4.132.4.1 43.8.2*54.3.1*43.8.2*54.3.1*载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白 B B86.83.786.83.7 96.83.2*96.83.2*99.45.2*99.45.2*葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 84.384.3 85.6.2 85.6.2 84.9.8 84.9.8胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 10.8+3.710.8+3.7 10.3.4 10.3.4 10.4.7 10.4.7*与治疗前比较，与治疗前比较，与治疗前比较，与治疗前比较，p0.05 p0.05 达英35的长期应用脂代谢的影响Leopoldo Falsetti and Edda pasinettin=72 二甲双胍（1）适应证：适应证：适应证：适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制机制机制机制 增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生预防代谢综合征的发生 用法用法用法用法 500mg500mg，每日，每日2 2次或次或3 3次次 治疗时每治疗时每3636个月复诊，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反个月复诊，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反 应，复查血胰岛素应，复查血胰岛素 如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍（2）B B类药，药品说明并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是类药，药品说明并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用副作用副作用副作用 最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症 状为剂量依赖性状为剂量依赖性 23 23周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用 严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒，须定期严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒，须定期 复查肾功能复查肾功能胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 一线促排卵治疗一线促排卵治疗克罗米芬（克罗米芬（Clomiphene Citrate,Clomiphene Citrate,CCCC）二线促排卵治疗二线促排卵治疗 促性腺激素促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（Laparoscopic Ovarian Laparoscopic Ovarian Drilling Drilling，LOD LOD）体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）促排卵治疗促排卵治疗1234 一线促排卵治疗CC（1）用法用法用法用法 从自然月经或撤退（黄体酮从自然月经或撤退（黄体酮20mg20mg，每日，每日1 1次，肌注次，肌注 3 3天）出天）出血的血的 第第5 5天开始，天开始，50mg/50mg/日，共日，共5 5天天 如无排卵则每周期增加如无排卵则每周期增加50mg/50mg/日直至日直至150mg/150mg/日日 有满意排卵者不必增加剂量有满意排卵者不必增加剂量 如卵泡期长或黄体期短如卵泡期长或黄体期短，说明剂量可能低，可适当增加剂量，说明剂量可能低，可适当增加剂量 疗效判断可测试和记录基础体温疗效判断可测试和记录基础体温，但为防止过多卵泡生长或，但为防止过多卵泡生长或观观 察确切疗效亦可采用经阴道或直肠察确切疗效亦可采用经阴道或直肠B B超监测卵泡发育超监测卵泡发育促排卵治疗促排卵治疗目的是促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠目的是促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠1 一线促排卵治疗CC（2）CCCC抵抗的定义：抵抗的定义：抵抗的定义：抵抗的定义：自然月经或撤退出血第自然月经或撤退出血第5 5天起天起CC50 mg/CC50 mg/日日55天；天；一种剂量无效后于下一周期加量，每次加一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/50mg/日，用至日，用至150mg/150mg/日日55天无效，为天无效，为CCCC抵抗抵抗副作用副作用副作用副作用 弱抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响弱抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响 输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适 量加用戊酸雌二醇等天然雌激素量加用戊酸雌二醇等天然雌激素 其他：血管舒缩的潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕其他：血管舒缩的潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕 吐、头痛和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药吐、头痛和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药促排卵治疗促排卵治疗1 二线促排卵治疗促性腺激素（1）种类：种类：种类：种类：尿液提取物尿液提取物人绝经期促性腺激素（人绝经期促性腺激素（hMGhMG）、高纯度）、高纯度FSHFSH（HP-FSHHP-FSH）和基因重组）和基因重组FSHFSH（r-FSHr-FSH）适应证适应证适应证适应证 耐耐CCCC的无排卵不育患者，已除外其他不育原因的无排卵不育患者，已除外其他不育原因 具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗卵巢过度刺具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗卵巢过度刺 激综合征激综合征 （OHSSOHSS）和减胎技术的医院和减胎技术的医院禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 血血FSHFSH水平升高，提示卵巢性无排卵水平升高，提示卵巢性无排卵 无监测卵泡发育和排卵的技术条件无监测卵泡发育和排卵的技术条件促排卵治疗促排卵治疗2 二线促排卵治疗促性腺激素（2）用法：用法：用法：用法：低剂量少量递增的低剂量少量递增的FSHFSH方案和逐渐减少的方案；方案和逐渐减少的方案；并发症并发症并发症并发症 多胎妊娠多胎妊娠 OHSS OHSS监测监测监测监测 需要反复超声和雌激素监测需要反复超声和雌激素监测 文献报道，直径文献报道，直径16mm16mm卵泡卵泡4 4个或个或4 4个以上时，发生个以上时，发生OHSSOHSS的可的可 能性极大提高，应取消该周期能性极大提高，应取消该周期促排卵治疗促排卵治疗2 二线促排卵治疗LOD（1）适应证适应证 CC CC抵抗抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 建议选择建议选择BMI34BMI34，LHLH10mIU/ml10mIU/ml，游离睾酮高者作为治疗对象，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：促排卵机制：促排卵机制：促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，卵巢轴，血清血清LHLH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险可能出现的问题：可能出现的问题：可能出现的问题：可能出现的问题：无效、盆腔粘连、卵巢功能低下无效、盆腔粘连、卵巢功能低下促排卵治疗促排卵治疗2 IVF-ET适应证：适应证：适应证：适应证：以上方法促排卵失败的患者以上方法促排卵失败的患者机制：机制：机制：机制：通过通过GnRHaGnRHa降调节垂体，抑制内源性降调节垂体，抑制内源性FSHFSH和和LHLH分泌，降分泌，降低高低高LHLH水平的不良作用，改进卵巢对水平的不良作用，改进卵巢对HMGHMG或或FSHFSH的反应的反应可能出现的问题及解决方法可能出现的问题及解决方法可能出现的问题及解决方法可能出现的问题及解决方法 获得的卵子数多，质量不佳，成功率低获得的卵子数多，质量不佳，成功率低 OHSS OHSS发生率高发生率高 取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后 在下个自然周期移植在下个自然周期移植促排卵治疗促排卵治疗3