统计工作制度精.doc

记录工作制度一、严格执行中华人民共和国记录法，执行上级部门颁布卫生记录工作制度。二、在主管院长和信息科领导下，信息记录部门负责全院医疗业务记录，并逐渐实现综合记录职能。三、记录室负责有关原始登记表格、院内报表设计、制定、修改和解释。四、各科室应指定专人做好原始资料登录、记录工作，准时精确填写日报、月报及有关资料。各科室报出数字须经科室负责人审查签名。记录部门应对各科室登记、记录工作实行质量检查和业务指导。五、记录部门对搜集来原始资料、报表应严格检查审核，科学整顿，对计算，保证数字精确、可靠、及时。六、建立医院记录信息自动化系统，对记录资料整顿、计算、存贮、传送、检索逐渐实现自动化处理。七、认真执行记录报表制度，严格按记录报表制度规定指标涵义、记录口径和计算措施，及时精确地向上级卫生行政机关报送多种法定记录报表，向上级报送记录报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；记录部门还要根据医院管理需要设计院内报表，定期向院领导提供详细记录资料，并向各科室反馈信息。八、定期撰写阶段性综合记录分析汇报和不定期专题记录分析汇报，供医院领导和管理人员参照。记录人员进行记录调查时，有关科室应竭力配合，不得弄虚作假。九、建立健全记录台帐。保证记录资料持续性、完整性和精确性，为医院积累历史资料，记录资料应妥善保留。十、做好记录征询服务，及时为院领导及各科室提供记录信息查询服务。记录人员岗位职责一、在信息部门领导下，负责编报上级规定报表和提供本院领导及医疗教学、科研等需要记录资料。上报前必须查对精确、完整，经院领导审签后准时上报。二、负责医院多种记录资料搜集登记、整顿、分类和保管。三、记录人员每天汇总上报日报表，每月把多种记录数据进行整顿、编制报表，定期对多种数据进行分析，并把多种数据报表与分析汇报及时上报有关部门和院领导。四、督促各科室做好医疗登记、记录， 并予以指导和协助。五、记录人员必须努力钻研记录业务，提高记录理论水平和业务素质，树立良好职业道德，严格遵守记录工作制度，努力使医院记录管理工作实现六化：指标体系完整化、记录分类原则化、记录调查工作科学化、记录基础工作规范化、记录计算数据传播现代化、记录服务优质化。六、严格遵守记录法，坚持实事求是原则，汇集保管有关医学记录资料，履行保密制度。医院记录汇报制度一、多种医疗登记，要填写完整、精确、字迹清晰，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并准时填报病员流动日报。二、门诊各科应填写好病员流动状况和门诊日志登记。三、医技科室应做好各项工作数量和质量登记。四、医疗质量记录，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最终诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。五、及时搜集记录资料，进行数据查对、整顿、登记、汇总、及时向院领导提交记录汇报。1、“周报”每周五报出。2、“月报”于下月7日前报出。3、“简报”于下月15日前报出。4、“季报”于下月10日前报出。5、“六个月报”于7月15日前报出。6、“年报”于下年1月20日前报出。7、“整年记录汇编”于下年第一季度内报出。8、“住院病人疾病分类年报”于下年1月15日报出。六、记录室人员要做好多种记录资料分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提取记录数据。记录资料规范管理制度一、记录数据统一由记录主管部门对外提供，记录数据不得数出多门，口径必须一致。二、防止滥发记录调查表。记录调查表本着互相衔接、不得反复原则，必须由获得记录部门审核和统一编号方可实行调查。三、建立记录资料审核、查询订正制度。上报记录调查表由制表人签名或盖章、并经本单位领导审核、签名或盖章，加盖本单位公章后方可上报。四、按照保密法加强数据保密工作，不得随意向外提供有关记录数据，数据提供要有主管领导同意或签名。五、建立健全原始记录、登记表、台帐和记录资料档案制度，保证记录数据数出有据，精确无误。六、记录资料规范管理，门诊日志保留三年，日报表、月报表保留五年，年报表永久保留。多种记录资料不得以私人关系向外系统或其他组织借阅，不得以废品发售。医院记录工作重要任务一、认真学习、贯彻党卫生工作方针政策，严格执行中华人民共和国记录法、卫生记录工作制度和卫生记录报表制度。精确、及时、全面地执行上级卫生行政部门布置医院记录调查任务，为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源运用状况，理解医疗服务社会效益、军事效益和经济效益，提高医院宏观管理水平，提供科学根据。二、为医院领导总结和检查工作，掌握各科室工作进度，制定医疗工作计划，提高医疗质量和效益，改善医院管理，提供以医疗服务为主各项工作综合记录信息。三、运用记录理论和措施，观测和研究人群中各类疾病发生、发展、变化及分布规律，为医疗、防止、保健、教学和科研工作提供数据。四、运用现成医院记录资料，开展记录分析，进行定期或不定期专题调查，写出专题调查汇报，实行记录征询与记录监督。五、将搜集到各科室工作数质量指标，通过整顿分析，定期或不定期地系统地反馈到科室，使科室既能理解自己完毕工作状况，又可横向对比。医院记录机构设置、人员编制和职责医院记录是医院信息系统要素之一，它应设置在医院信息部门中（如信息科）。国家卫生部有关贯彻执行国务院 告知中规定“300张床位以上和设有研究所300张床位如下各类医院，配置专职记录人员 24人。未设研究所300张床位如下各类医院应配置兼职记录人员12人（不包括病案管理人员）”。医院记录人员职责包括：1、负责医院多种记录资料搜集登记、整顿、分类和保管。2、督促各科室做好医疗登记、记录 并予以指导和协助。3、定期进行医疗工作效率和医疗质量记录分析，并向领导汇报。4、根据上级规定，及时做好多种记录，查对精确、完整，经院领导审签后准时上报。5、汇集保管有关医学记录资料。6、负责全院医疗、护理表格印刷、保管和分发工作，并常常理解科室使用状况和意见。医院记录工作法规、制度和规定中华人民共和国记录法规定，为了保障记录资料精确性、客观性和科学性，各级记录部门、各行各业必须认真贯彻执行记录法规，对虚报、瞒报、伪造、篡改记录数字者， 一定要依法严厉处理。为了保证医院记录工作任务完毕，医院记录部门必须要有严格工作制度：1、根据医院现代科学管理和填报报表需要，规定医院内部使用报表种类、格式、上报程序及期限。2、对报表中名词含义及指标计算公式，除上级已经有规定以外， 可做了补充规定。3、确定重要医疗文献格式，登记簿及告知单等，结合医疗工作程序，规定填报、记录和归档程序。4、登记、记录及报表检查、审查制度。5、资料管理、使用及汇编等制度。医院记录工作人员必须支持实事求是原则，如实反应客观实际，保证记录数字精确、可靠；要积极地为领导提供记录资料，根据医院改革、中心工作、领导意图、存在重要问题以及出现新问题、新状况及时进行调查研究、分析预测，为医院领导科学决策提供有用信息。此外， 记录资料不仅规定完整，还必须配套，也就是说一份有价值记录资料，必须同步包括：既有宏观信息，又有微观信息；既有纵向信息，又有横向信息；既有定量信息，又有定性信息；既有定期信息，又有经典、专题信息。医院记录工作程序和内容医院记录工作程序大体可分为记录资料搜集；记录资料整顿；记录资料分析；记录资料应用4个环节，每个环节工作内容分述如下。一、记录资料搜集记录资料搜集是按照记录任务和目，运用科学调查措施，有组织地搜集资料全过程，是记录工作基础。通过记录资料搜集要获得丰富而不是零碎不全，精确而不是错误原始资料。记录资料来源重要有：医疗工作原始记录汇报卡，记录报表和专题调查。1、医疗工作原始记录和登记 医疗工作原始记录有就诊病人病案资料和各科室根据对应登记制度记录多种原始登记等。病案（包括门诊病历和住院病历）是搜集医院记录资料重要根据，尤其是住院病人病历首页，其内容除了满足总后卫生部规定上报各类报表项目规定外，还可根据本院管理规定增长有关项目。为了便于病历首页内容输入计算机进行记录分析，要对有关项目进行合理、科学编码，如疾病诊断名称应采用国际疾病编码（ICD-10）、手术名称编码（ICD-9）可采用总后卫生部推荐手术分类编码。此外，还要建立科室和医师编码。2、填写记录报表 在全院各科室建立月报制度（某些科室须建立日报制度），不能仅限于几项记录数字，只填报记录数字，没有文字内容，不利于理解状况和进行记录分析。因此在月报中应开辟“文字月小结项”，其中包括工作中成绩、存在问题、病人反应、提议和意见等。各医疗科室都应认真填写医疗月报。3、专题调查 医院管理人员为了理解医院管理中某些问题，时常还需要作专题调查。专题调查可以采用定期或不定期全面调查、抽样调查、重点调查、经典调查等方式。在搜集医院记录资料时，无论采用何种形式都必须规定原始资料应严格按照规定表格内容、规定原则、完毕时间等认真填写，必要时进行复查核算。这样搜集资料才能作为整顿、分析时使用根据。二、记录资料整顿原始资料只是表明各调查对象详细状况，零星分散不系统，是事物错综纷乱表象，事物某个侧面，事物外部联 系，甚至是和事物主流或本质完全相悖假象，只有通过科学记录整顿，才有也许得出对分析结论。记录资料整顿按调查内容和研究任务不一样，可分为 定期记录资料整顿、专题记录资料整顿和历史记录资料整顿。三、记录资料分析分析记录资料是记录工作重要一步，其任务是应用唯物辩证观点和措施，结合专业知识，对经整顿得到资料加以研究，做出合乎客观事实分析，揭发事物矛盾，发现问题，找出规律，提出符合实际状况意见。记录人员可从如下几种方面开展记录分析：1、调查分析各项事物之间互相联络、互相依存、互相影响和互相制约关系，掌握事物发展规律，争取工作积极权。例如，分析外科工作状况，应考虑外科门诊状况、外科病房床位数量及其使用状况、手术室设备条件、外科医师技术能力和协调状况，其他医技科室技术力量和设备条件等。对于外科工作各个环节以及存在问题，均需通过记录分析，发现问题，找出处理问题措施，到达预期效果。2、调查分析事物内部构成：例如，通过掌握门诊各科诊断人次数构成，各科医师工作量，分析门诊各科工作状况，有助于处理门诊“三长一短”矛盾；从医院各类工作人员构成，分析各类人员构造与否合理等。3、调查分析事物均值：平均值是一组变量代表值，反应事物集中趋势和平均水平。在进行均值分析时，应注意资料同质性和可比性，若将不一样质事物混在一起，将会得出错误结论。4、调查分析事物发展动态：通过亲密注意事物运动变化，观测各个不一样步期记录指标值，清晰地理解不一样步期医院医疗服务规模、水平和效率。尤其是两个事物对比，往往在个别对比时，看不出问题，而只有通过较长期观测，才能较轻易地得出对结论。5、调查分析计划指标执行状况：以记录数据为根据制定计划指标之后，又要用记录分析手段定期检查和监督计划执行状况，协助医院领导及时调整人力、物力，动员一切有利原因增进计划指标实现。6、记录指标综合分析：使用多项记录指标，从有关几种方面，综合分析事物总体状况。例如，在研究医院业务收入和医疗费用问题时，需要把经济管理与医疗服务社会效益结合起来进行分析，决不能仅考虑经济指标而忽视医疗服务量和医疗质量指标。只有综合分析医院工作经济效益和社会效益，才能真正为医院深化改革，加强科学管理和提高医疗服务水平提供有效根据。四、记录信息应用医院记录工作要为医院领导做好参谋，为医院领导决策提供科学根据，同步还要为全院各科室服务，将通过记录处理后信息，及时反馈给医院基层各科室，充足发挥医院记录工作监督指导作用。应用和反馈记录信息常见形式有：1、定期分析 按照医院记录汇报制度规定，记录人员在定期向领导提交常规报表之后，还应提交记录分析汇报。要将医院记录分析汇报尽快送交全院职能科（室）以上领导参阅，使他们及时理解医院工作动态，研究处理工作中问题。2、专题分析 针对医院管理中较为突出问题，深入各部门调查，对选择其中重要矛盾进行集中分析，并提出处理矛盾提议和措施。3、记录简报 根据全院人员和医疗工作中发生重要状况，进行不定期记录分析。记录简报时间性强、公布面广，因此规定文字简洁、印发迅速，同步又要注意内容及其影响。4、记录年报汇编 将医院各方面整年记录数据汇编在一起，综合反应医院医疗服务状况。年汇编每年1次，坚持积累下去，既有现实参照意义，又是历史记录资料。汇编不能仅有登记表格和数据，还应当附有合适记录图和文字分析，做到图文并茂。医院工作单指标分析一、医疗工作质量分析医疗工作质量分析重要是医疗质量分析。评估医院医疗质量重要根据有诊断与否对、迅速、全面；治疗与否有效、及时、彻底；有无给伤病员增长不必要痛苦和损害等。1、诊断质量分析 诊断质量高下，是反应医院医疗质量一种重要方面。一般说临床初诊与临床确诊符合率、临床诊断与尸检诊断符合率、手术前后诊断符合率、病员入院到确诊平均时间等可以反应出诊断质量状况。前3者是反应诊断与否对，而后者则是反应诊断与否迅速问题。至于诊断与否全面，是指对1个病人全身重要、次要疾病与否可以全面查出。假如只检出次要疾病而遗漏了重要疾病，那就不是不全面问题，而是诊断错误。临床初诊与临床确诊符合率：它反应医院对病员入院时初步诊断水平，也就是经治医师诊断技术水平。临床诊断与病理诊断符合率和临床诊断与尸检诊断符合率：它们是鉴定临床诊断有无错误最可靠、最公正根据。因此，医院应尽量提高尸检率，以增进诊断质量提高。手术前后诊断符合率：外科经手术治疗病例，一般都能在手术后得到肯定诊断，因此这一指标是判断外科诊断质量重要根据。为了分析对各类疾病诊断质量，可以分病种计算手术前后诊断符合率。病员入院到确诊平均天数：是反应确诊与否及时一种指标。它不仅可以显示经治医生和上级医生工作状况，并且还可反应医技科室配合工作状况。此种指标不需对所有病人都做，而只对某几种重要病种进行记录分析即可。在运用上述指标进行诊断质量分析时，应注意下列几点：由于任何一种指标只能反应一种方面问题，因此必须将几种指标综合应用。在分析指标时，不能只着眼符合率高下，还要注意不符合状况，以便找出诊断质量不高原因，寻求提高诊断质量措施。不仅要进行总体分析，还要对各类不一样疾病分别进行分析。既要分析大量常见疾病，又要分析少见疾病。同步也要把一组病例和个案结合起来进行分析，但凡尸检诊断与临床诊断不符病例，都要进行个案分析。但凡初诊待查病例和确诊时排除疾病，可列为疑诊例数或无对照例数。待查数多，就表达初诊质量低；而在确诊时排除疾病 愈多，也反应初诊水平不高，同步也反应对入院控制不严或条件过宽。2、治疗质量分析 治疗质量高下，重要表目前治疗与否有效、及时和彻底3个方面。一般地说，反应治疗质量状况指标有治愈率、死亡率、同一疾病反复住院率、急救危重病员成功率等。治愈率：治愈率高下是反应治疗质量重要方面。不过只看医院总治愈率高下，往往不易看出治疗质量真实状况。这是由于收容对象状况不一样（病种、病情、年龄、职业等），对治愈率高下有很大影响。因此，必须深入进行重要疾病治愈率分析，而这种治愈率就比总治愈率更轻易显示治疗成果真实状况，也易于进行医院之间对比。病死率：病死率高下，可以从背面反应治疗质量状况。但它也受着收容对象状况极大影响，例如教学医院和都市医院，由于收容疑难和急诊病人多，其死亡率必然较高；相反，某些医院专收慢性病，甚至整年不发生1例死亡。因此，只做总病死率分析，不能对医疗质量做出直接判断，还必须从多方面作详细分析，包括：死亡原因，年龄与死亡关系，死亡时间性，治疗及时性，病情状况，来院前治疗质量等状况。同一疾病反复住院率：同一疾病反复住院率高下，是反应治疗与否有效和彻底根据之一。在分析反复住院率时，必须对每种疾病分别进行，由于有些疾病目前由于医疗条件限制，无法控制其反复发作规律，如溃疡病、慢性肝炎等。在分析时，还要注意两次住院间隔时间，间 隔愈近，对评估治疗质量意义愈大；间隔愈远，干扰原因愈多，也就不轻易阐明前次治疗质量与否有问题。此外还要注意到，对于因另一疾病或客观原因未治而出院又二次住院病人，都应分别记录分析，不列入反复住院记录之内，不能一概都归于前次治疗质量不高所致。急救重危病人成功率：这一指标阐明急救重危病人中成功例数所占比例。运用这一指标时必须明确“重危病人”含义和急救成功原则。在运用上述指标进行治疗质量分析时，应注意下列问题：对“治愈”概念要对掌握。对每一种疾病都应订出一种明确指标，规定所有医师都按统一原则鉴定。假如原则常常变换，则记录数值就失去对比价值。治疗质量（治愈率、病死率）出现升高或减少，都要详细分析，以便深入找出原因。由于任何记录指标变化，假如没有充足详细理由去论证，就不能得出提高或减少结论。3、给病人增长痛苦和损害分析 医疗目是减少痛苦，治好疾病，假如在治疗过程中给病员增长了不应有痛苦和损害显然是医疗质量不高体现（当然程度和性质各有不一样）。因此，分析这方 面状况，也可作为评估医疗质量根据之一。假如仅用医疗事故发生状况来阐明这一问题，还不够全面。由于在医疗过程中有些问题（如无菌切口感染，术后并发症、院内感染，输血、输液反应等）虽然不一定是医疗事故，但却给病人增长不应有痛苦，因此也是医疗质量不高反应。因此，以采用医疗事故发生数、无菌手术初期愈合率、无菌手术化脓率、院内感染率或次数、术后并发症发生率、输血、输液反应率等多种指标进行分析较为恰当。二、医院工作效率分析运用记录指标来分析和评估医院工作效率（即多、少和快、慢），可以理解医院人员、设备、技术、物资运用及潜力状况，反应医院管理方面成效和问题，对改善医院管理有重要意义。反应医院工作效率内容多，牵涉面广，诸如医院各类人员比例、人数与工作量与否适应，床位运用是充足，重要医疗设备使用与否合理等。而床位运用状况，则是反应医院工作效率重要指标。1、有关床位运用状况分析 “床位”是医院用以收容病人基本装备单位，也是医院工作规模计算单位，确定医院人员编制、划拨卫生费、分派设备和物资等重要根据。反应床位运用状况指标重要有：平均病床工作日：是平均每张床位一定期期内（一般为1年）工作天数，反应床位使用状况。由于修理、消毒或其他原因，每张病床不也许每天都在使用，即平均病床工作日1年达不到365日。在平时正常状况下，一般以340日为原则时间较为恰当（这是就整个医院而言，各科有差异）。假如超过340天，阐明床位承担过重，会给医院管理和医疗质量带来不利影响；假如病床工作日过少，则阐明病床空闲。实际床位使用率：它反应平均每天使用床位与实有床位比例状况。使用率高，表达病床得到充足使用；反之，则阐明病床空闲较多。床位使用率一般为90%93%，超过93%则阐明病床承担过重。床位周转次数：床位周转次数是衡量医院床位周转速度快慢指标。平均床位工作日和床位使用率，只能阐明床位一般工作负荷状况，还不能表达床位工作效率状况。分析病床工作效率时，应注意在一定期间内，周转次数多即周转速度快、病床运用状况好，病人平均住院天数少。床位周转间隔：是从一种病人出院到下个病人入院间隔天数，按每张床计算出数值。周围间隔短，表达病床空天数少。如病床工作负荷过重，床位使用率过高，周转速度过快，周转间隔过短，就会使病房无法到达卫生处置规定，从而影响医院管理和医疗质量。手术前平均占用病床日：它反应术前诊断：术前准备、手术室规模及管理。此项指标可分病种记录。平均住院日：该指标是近年甚为引人关注一项指标。1993年6月国家卫生部专门就“以缩短平均住院日为突破口，深化医院改革”问题召集国内某些大医院进行探讨，认为以缩短住院日为突破口，走质量效益型道路是目前医院深化改革重要任务之一。目前，缩短住院日 潜力是很大，是开发病床资源一种重要手段。通过对住院日深入分析，查找影响住院日各个环节原因，在保证医疗质量前提下，缩短平均住院日，不仅能节省床位投资，使既有卫生资源得到充足有效运用，使医院技术优势得到充足发挥，为医院增长了收益，并且对缓和大都市看病难、住院难矛盾起到重要 作用，产生巨大社会效益。上述指标既有区别，又互相联络、互相制约。平均床位工作日与实际床位使用率两项指标形式不一样，前者用平均数表达，后者用百分数表达，但本质同样，都是反应床位负荷。它受床位周转次数、周转间隔时间制约。在正常状况下，床位每周转1次，就会出现一定周转间隔，周转次数少，周转间隔长，出现空床机会就多，平均床位工作天数就少，床位使用率就低。床位周转与出院者平均住院天数成反比。2、工作量及其比例状况分析 医疗工作量计量单位重要为病种数、住院人次数、门诊人次数。通过度析病床、住院、门诊和医疗技术科室等方面工作量及其比例状况，反应医院人力、物力和技 术效果与否得到正常发挥。工作量越大，表达完毕任务越多；治疗疑难病种越多，表达发挥技术效能越高。住院工作量及其比例状况分析：包括住院人数、各科住院人次数构成比、住院疾病分类及其构成比。住院人数阐明医院与否正常地完毕收容任务。正常收容人数=实有床位数正常床位使用率正常床位周转次数。假如实际住院人数等于或高于正常收容人数，阐明已完毕或超额完毕收容任务；假如低于正常收容人数，应找出详细原因。住院疾病分类及其构成比，可以反应医院与否发挥了正常技术效能。所谓发挥正常技术效能，系指收治病种及其数量同 医院技术水平相适应，保证急需和必要住院病人得到及时住院等。一种技术条件好医院，假如收容了诸多一般慢性病人和轻症病人，占用了大量床位，就使很好技术条件不能得到充足发挥。门诊工作量及其比例状况分析：包括门诊人次数及各科构成比，门诊疾病分类及其构成比。卫生部规定都市综合医院床位数与门诊人数比为1：3，超过这一比例，阐明门诊工作负荷过重，给门诊管理和门诊质量带来不利影响。医疗技术科室工作量及其构成比分析：重要是各医技科室工作量及其内部构成比（如手术室手术次数及大、中、小手术构成比；药剂科处方数及其中西药处方构成比等）、同临床科室工作量之比（如门诊透视率、门诊处方率、门诊检查率等）。医疗仪器工作量：包括仪器使用率、仪器工作日和展开率。三、医院各类人员数及其比例状况分析重要通过下列指标来分析，医院工作人员数及各类人员数构成比，医护人员数分别与床位数、门诊日均人次数、住院人数 比，工作人员出勤率和病、事、产假率。工作人员人均工作量。医师可按每名住院医师承担床位数、门诊医师每小时门诊人次数计算；病房护士按承担床位数计 算；医技科室按每人承担床位数计算，也可分别按每人每天处方数、检查件数、透视人次数、理疗人次数等来计算。医院工作效益综合评价医院是一种多原因互相联络、互相作用复杂系统。单一记录指标只反应某一局部数量特性，而不能全面概括整体综合状况。为了获得对整体、全面认识，必须构建一套科学、合理综合评价指标体系，以保证对医院工作认识全面性、客观性。进行工作效益综合评价，就是运用对医院工作评价指标体系建立和测量，构造综合评价模型，求得综合评价价值，最终进行比较和排序记录分析过程。通过综合评价，可对医院某首先工作数量特性有一综合认识，还可对不一样医院、不一样工作内容之间综合评价成果进行比 较和排序。用记录指标评价医院工作虽是事后检查和评价，但它能起到信息反馈和质量控制作用，符合现代化医院管理思想。由于评价时重要是根据各指标值高下为根据，因此，原始数据真实与精确是做好评价工作前提条件。医院记录管理制度根据中华人民共和国记录法和上级有关部门规定制定本规定。 一、记录基本任务是按照上级工作规定，采集医院卫生资源投入、分派与运用，医疗服务质量和效益，居民健康水平等记录数据，提供记录资料和记录分析，实行记录征询与记录监督。 三、但凡总医院所属医疗科室、分院、门诊、卫生所等医疗机构，都必须按规定向信息记录部门报送记录数据，不许遗漏。 四、各级领导要高度重视记录工作，定期检查、监督。并按规定，设置专门记录机构和专职人员。医疗科室要设有兼职人员管理记录报表。 五、要为记录部门发明工作条件，配置计算机等，保证记录任务完毕。 六、记录人员按照记录法行使记录调查、记录报表和记录监督职权，不受任何侵犯。记录人员有权拒绝填报违反记录法多种记录调查表。 七、记录机构是医院记录行政工作执行机构，重要职责是：负责全院记录工作管理和规划;负责向上级呈报多种记录报表、国家多种专题调查等;负责全院记录数据信息化处理和管理，对基层科室单位实行业务管理和技术指导;进行记录分析和研究，实行记录征询、监督，提供和公布可以公开记录数据;组织并指导记录人员业务学习、培训;定期组织记录工作检查，对检查状况进行总结通报。 八、 提高记录人员业务水平，逐渐实行记录技术职称聘任制度。 九、多种记录报表和记录调查必须符合国家记录法规定。任何部门未经上级记录部门同意或总医院信息科审核，不得进行记录调查。 十、记录报表必须及时、精确、全面。 十一、上报记录报表时，必须由制表人、记录负责人签名盖章，并经本单位领导审核、签名盖章后，加盖本单位公章。单位领导和记录人员要对记录数字精确性负有法律责任。 十二、记录报表文字和数字书写清晰工整，数据和上报日期精确，不得拒报、迟报，更不得虚报、瞒报、伪造或篡改。 十三、记录人员有权拒绝填报违反记录法与本措施所颁发多种记录调查表。 十四、医院记录报表数据不得数出多门，各行其事。多种数据只能来源于记录机构人员，各分院和院部医疗医技科室只向总医院信息记录部门报表，提供业务记录数据。 十五、各分院、科室要按规定建立健全原始记录、登记表、台帐和记录资料档案制度，保证记录数字数出有据，精确无误。 十六、法定记录报表资料要保管立案。总医院报表要定期装订后移交院档案室保管。 十七、公布医院医疗业务记录数据，必须经信息科审核同意。要搞好记录服务，充足运用可以公开卫生记录资料为医院领导进行决策及有关科室、医务人员服务。 十八、对于违反记录法和有关规定，要追究责任，通报批评；情节严重，可对负有直接责任主管人员、记录人员依法予以行政处分。信息科工作制度一、在院长领导下积极积极地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示汇报制度。二、对所属各部门要建立完善岗位责任制和严格工作制度，工作有计划、有贯彻、有检查。三、定期组织、督促、检查微机、网络、记录等部门各项工作，充足发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。四、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。五、模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完毕领导交给各项任务。六、按照国家有关规定，做好信息保密工作。