重庆市乡镇卫生院等级评审标准(试行).doc

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重庆市乡镇卫生院等级评审标准（试行）

为全面推进健康中国建设，贯彻落实以基层为重点的新时期卫生与健康工作方针，加强基层医疗卫生服务能力建设，逐步建立全市基层医疗卫生机构评价体系，合理配置基层医疗卫生资源，促进基层医疗卫生机构管理水平和服务质量的持续改进，适应经济社会发展和群众日益增长的医疗卫生服务需求，我委组织专家制定了《重庆市乡镇卫生院等级评审标准（试行）》。
一、评审标准说明
1.本标准共设置5章15节143条266款，适用于乡镇卫生院日常管理和工作指南，并作为评审工作的依据。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢。
2.乡镇卫生院是各区县自治县）人民政府在农村设置的公益性基层医疗卫生机构，基本功能是为人民群众提供公共卫生、基本医疗和计划生育技术服务，并承担区县（自治县）卫生计生行政部门委托的辖区内行政管理职能。根据功能和规模分为甲级卫生院、乙级卫生院和丙级卫生院。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮。
3.本标准引用的疾病名称与《疾病分类与代码（修订版）》（卫办综发〔2011〕166号）一致，采用ICD-10编码。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納。
4.本标准所引用的基本公共卫生服务项目名称与《国家基本公共卫生服务规范》要求一致。
二、标准的项目分类
（一）基本标准。
基本标准为除可选项目外的条款，包括核心条款，适用于全市所有乡镇卫生院。
（二）核心条款。
为保持乡镇卫生院基本医疗卫生和基本公共卫生服务质量与安全，对最基本、最常用、最易做、必须做的，且未达合格以上要求，势必影响服务质量安全和群众健康权益的标准条款，列为“核心条款”，带★标志。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄。
（三）可选项目。
主要指其他服务，根据当地经济社会发展需求和老百姓健康需求，选择可拓展项目和服务。
表1 第一至五章各章节条款分布
名称
节
条
款
核心条款★
第一章 功能与任务
1
5
13
13
第二章 基本医疗
3
89
154
11
第三章 公共卫生服务
2
3
22
13
第四章 其他服务
3
8
19
0
第五章 院内管理
6
38
58
9
合计
15
143
266
46
三、评审表述方式
评审采用A、B、C三档标准表达方式。
判定原则：要达到“B”者，必须先符合“C”的要求，要达到“A”者，必须先符合“B”的要求。乡镇卫生院原则上应当达到“C”的要求。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简。
四、评审结果运用
对评审结果进行综合运用，将乡镇卫生院分为甲级、乙级、丙级进行管理。采用以下结果运用标准试评审，我委将根据试评审情况结合实际对结果运用标准进行调整。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂篓鳐驱。
表2 第一至第五章评审结果运用
项目
类别
基本标准
核心条款
C档
B档
A档
C档
B档
A档
甲级
>90%
>70%
>40%
100%
>80%
>60%
乙级
>80%
>60%
>30%
100%
>70%
>50%
丙级
>70%
>50%
>20%
>90%
>60%
>40%
目 录

第一章 功能与任务8厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩龔长鳏檷。
第二章 基本医疗12茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐鈞摟鳎饗。
一、医疗服务与管理12鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘聾諦鳍皑。
二、患者安全14籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞曉养鳌顿。
（一）确立查对制度，识别患者身份14預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥龅绌鳆現。
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤16渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨钞陉鳅陸。
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误18铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵罴楓鳄烛。
（四）执行手卫生规范，落实医疗机构感染控制的基本要求20擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢无貽鳃闳。
（五）加强特殊药物的管理，提高用药安全21贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉鼉匮鲻潰。
（六）临床“危急值”报告制度23坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱釣缋鲸鎦。
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生24蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦繯颓鲷洁。
（八）防范与减少患者压疮发生26買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄届嬌擻歿鲶锖。
（九）妥善处理医疗安全（不良）事件26綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴飙钪麦蹣鲵殘。
（十）患者参与医疗安全28驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦諑琼针咙鲲鏵。
三、医疗质量安全管理与持续改进29猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑献鵬缩职鲱样。
（一）医疗质量管理组织29锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔嗚訝摈馍鲰钵。
（二）医疗质量管理与持续改进30構氽頑黉碩饨荠龈话骛門戲鷯瀏鲮晝。
（三）医疗技术管理34輒峄陽檉簖疖網儂號泶蛴镧釃邊鲫釓。
（四）住院诊疗管理与持续改进（可选）36尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅瀝纰縭垦鲩换。
（五）手术治疗管理与持续改进41识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒侬减攙苏鲨运。
（六）麻醉管理与持续改进48凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴铍賄鹗骥鲧戲。
（七）药事和药物使用管理与持续改进57恥諤銪灭萦欢煬鞏鹜錦聰櫻郐燈鲦軫。
（八）临床检验管理与持续改进60鯊腎鑰诎褳鉀沩懼統庫摇饬缗釷鲤怃。
（九）医学影像管理与持续改进63硕癘鄴颃诌攆檸攜驤蔹鸶胶据实鲣赢。
（十）输血管理与持续改进（可选）64阌擻輳嬪諫迁择楨秘騖輛埙鵜蔹鲢幟。
（十一）血液净化管理与持续改进（可选）67氬嚕躑竄贸恳彈瀘颔澩纷釓鄧鳌鲡貼。
（十二）护理管理与护理质量持续改进78釷鹆資贏車贖孙滅獅赘慶獷緞瑋鲟将。
1.护理管理78怂阐譜鯪迳導嘯畫長凉馴鸨撟鉍鲞谣。
2.护理人力资源管理82谚辞調担鈧谄动禪泻類谨觋鸾帧鲜奧。
3.临床护理质量管理与改进87嘰觐詿缧铴嗫偽純铪锩癱恳迹见鲛請。
（十三）医院感染管理与持续改进89熒绐譏钲鏌觶鷹緇機库圆鍰缄鹗鲚圆。
第三章 公共卫生服务94鶼渍螻偉阅劍鲰腎邏蘞阕簣择睜鲔诌。
一、公共卫生服务内容94纣忧蔣氳頑莶驅藥悯骛覲僨鴛鋅鲒嗚。
二、公共卫生服务管理106颖刍莖蛺饽亿顿裊赔泷涨负這恻鲑觶。
第四章 其他服务(可选)110濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻減栖綜诉鲐卺。
一、康复医学110銚銻縵哜鳗鸿锓謎諏涼鏗穎報嚴鲍蝇。
二、医养结合养老服务114挤貼綬电麥结鈺贖哓类芈罷鸨竇鲋鑿。
三、安宁疗护服务118赔荊紳谘侖驟辽輩袜錈極嚕辫鏢鲈蕆。
第五章 院内管理121塤礙籟馐决穩賽釙冊庫麩适绲挝鲅偬。
一、依法执业121裊樣祕廬廂颤谚鍘羋蔺递灿扰谂鲂茎。
二、职责、决策与人力资源管理124仓嫗盤紲嘱珑詁鍬齊驁絛鯛鱧俁鱿親。
三、信息化建设130绽萬璉轆娛閬蛏鬮绾瀧恒蟬轅紗鱼臚。
四、财务与价格管理133骁顾燁鶚巯瀆蕪領鲡赙骠弒綈閶魉齠。
五、医德医风管理与院务公开136瑣钋濺暧惲锟缟馭篩凉貿锕戧晋魇缫。
六、后勤保障管理与医学装备140鎦诗涇艳损楼紲鯗餳類碍穑鳓责髌鹊。
附件1：医养结合健康服务涉及到的主要名词解释151栉缏歐锄棗鈕种鵑瑶锬奧伛辊刪髋綠。
附件2：服务质量体系152辔烨棟剛殓攬瑤丽阄应頁諳绞綽髅鱉。

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第一章功能与任务
评审指标
（一级）
评审指标
（二级）
评审标准
评审依据
数据来源
评审结果

1.1基础设施设备建设

1.1.1基本建设（★）
【C】业务用房面积1500平方米以上。
【B】业务用房面积3500平方米以上。
【A】业务用房面积8000平方米以上。
【C】根据2万人乡镇标准，每千人1.4计算床位，按照床均占地55平方米计算业务用房面积。
【B】根据5万人乡镇标准，每千人1.5计算床位，按照床均占地55平方米计算业务用房面积。
【A】根据10万人乡镇标准，每千人1.7计算床位，按照床均占地55平方米计算业务用房面积。
查看当地户籍人口数，查看单位平面图，现场查看

1.1.2床位设置（★）
【C】实际开放床按照1.2张/千户标准配置，床位使用率≧70%。
【B】实际开放床按照1.5张/千户标准配置，床位使用率≧75%。
【A】实际开放床按照1.7张/千户张标准配置，床位使用率≧80%。
《重庆市规范化乡镇卫生院审评标准及考核办法》
查看当地户籍人口数，查看卫生行政部门核定床位文件，医疗报表现场查看实际开放床位数

1.1.3设备配置（★）
【C】除常备设备外，必备：除颤仪、血球仪、尿液分析仪、半自动生化仪、心电图、B超、200毫安X光机、转运型救护车。
【B】符合“C”，并
500毫安X光机、胃镜、CR、彩超。
【A】符合“B”，并
DR、CT、彩超、全自动生化仪、抢救性救护车。
《重庆市规范化乡镇卫生院审评标准及考核办法》
查看医疗设备清单、台账、照片、使用维护记录等，并现场查看

1.2科室设置

1.2.1临床科室（★）
【C】设立门诊内科、外科、全科、中医科(康复室)、观察室；检验科、药房、放射、心电、B超室（可合并设立）、抢救室；设立有综合住院病房及开展医养结合服务。
【B】符合“C”，并
增设儿科、妇产科、设立中医馆、康复科（有条件的设置托老科）；消毒供应室；能开展部分一类手术；中西药房分设。
【A】符合“B”，并
增设口腔科、五官科、重症监护室、血透科、急诊科、康复医学科、皮肤科、麻醉科、手术室；住院病房分设内、外、妇产、康复病区，至少有二级科目1—2个（如呼吸内科、消化内科等）；独立开展部分二类及二类以下手术。
《重庆市乡镇卫生院管理办法》
查看现场科室设置，并查阅相关台账资料

1.2.2公共卫生科室（★）
【C】单独设立公共卫生科（计划生育服务指导科），肠道和发热专室，预防接种门诊达到规范化门诊。
【B】符合“C”，并
预防接种门诊达到示范化门诊。
【A】符合“B”，并
增设心理咨询室、肠道及发热门诊，预防接种门诊达到数字化示范化门诊。
1.《重庆市乡镇卫生院管理办法》
2.《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》
查看现场，并查阅相关台账资料，查看卫生行政部门认定的文件或铜牌

1.2.3行政后勤职能科室（★）
【C】设立综合办公室、医护办公室。
【B】符合“C”，并
增设财务科、总务设备科、医务科、护理部、药剂科。
【A】符合“B”，并
增设审计科、院感科、质控办、应急办、考核办、信息科、党政办、人事科、科教科。
《重庆市乡镇卫生院管理办法》
查看现场，并查阅相关台账资料

1.3人员配备
1.3.1人员配置（★）
每千人口按照1.4-1.7配置。
《重庆市乡镇卫生院管理办法》
《重庆市医疗卫生服务体系规划（2015-2020年）》
查看现场，查看评审前季度末人事报表，查阅医疗报表、人员信息报表、工资报表

1.3.2专业要求（★）

【C】卫生专业技术人员占总人数的比例不低于85%，每千常住人口从事公共卫生工作人员（专兼职）数达0.83，院内全科医生每万人口数不少于1名。
【B】符合“C”，并
大专以上学历卫生技术人员比例大于50%，护士中具有大专以上学历大于80%；必须有经专业培训的麻醉医师，每万人口全科医师数不少于1.5人；中医（助理）执业医师占医师总数比例不低于20%。基本公共卫生服务各类别至少有一名专职人员。
【A】符合“B”，并
大专以上学历卫生技术人员比例大于80%，护士中具有大专以上学历大于90%；心理咨询师不低于2名；每万人口全科医师数不少于2人；中医（助理）执业医师占医师总数比例不低于25%。基本公共卫生服务各类别不少有1.5名专职人员。
1.《重庆市乡镇卫生院管理办法》
2.《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》
查看人员基本情况信息表，相关证件资料

1.3.3职称结构（★）
【C】卫生技术人员必须持证上岗；至少有1名中级以上专业技术职称；独立执业（助理）医师达100%。
【B】符合“C”，并
中级以上专业技术职称比例不低于15%；临床各科室主任必须具有医师及以上职称，且50%以上具有中级专业技术职称。
【A】符合“B”，并
至少有5名以上高级职称医师（其中至少有一名全科高级职称医师），临床各科医技科室主任均具有中级以上专业职称。
《重庆市乡镇卫生院管理办法》
《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》

查看人员基本情况信息表，相关证件资料

1.4镇村一体化建设
1.4.1业务、培训（★）
【C】建立院内每月培训制度和考核制度。
【B】符合“C”，并
有乡村医生业务培训制度和考核制度，每年不低于6次。
【A】符合“B”，并
对片区乡镇卫生院每年进行至少4次管理指导和技术培训。
1.《重庆市乡镇卫生院管理办法》
2.《村卫生室管理办法》
查阅资料及记录

1.4.2综合管理（★）
【C】有乡村医生管理计划和安排、每月例会及每季度督导。
【B】符合“C”，并
医疗、药品、物资等实行松散型的一体化管理。
【A】符合“B”，并
实行人、财、物紧密型一体化管理。
1.《重庆市乡镇卫生院管理办法》
2.《村卫生室管理办法》
查阅资料及记录

1.4.3职称结构（★）
【C】乡村医生执业（助理）医师比例至少不低于5%。
【B】符合“C”，并
乡村医生执业（助理）医师比例至少不低于10%。
【A】符合“B”，并
乡村医生执业（助理）医师比例至少不低于20%。
1.《重庆市乡镇卫生院管理办法》
2.《村卫生室管理办法》
查阅资料及记录

1.5教育培训
1.5.1教育培训（★）
【C】建立培训教育组织机构，有五年规划和当年工作计划，建立完善各项培训制度，组织实施并有完整的培训资料。每年用于职工继续教育经费不少于1%。
【B】符合“C”，并建立有效保障措施和激励机制，将培训教育工作纳入绩效考核管理。每年用于职工继续教育经费不少于1.5%。
【A】符合“B”，并
有教学质量质量评价和效果评估，有持续改进的措施和办法。每年用于职工继续教育经费不少于2%。
《重庆市卫生和计划生育委员会关于进一步加强我市继续医学教育工作的意见》

第二章基本医疗
一、医疗服务与管理
评审指标（一级）
评审指标（二级）
评审标准
评审依据
数据来源
评审结果
2.1门诊诊疗服务
2.1.1
门诊医疗服务。
【C】
1.能提供一般常见病、多发病、慢性病诊断、治疗和咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保健服务。
2.能按内、外、全科、中医等专业提供医疗服务。
3.医技部门满足门诊临床服务要求。
【B】符合“C”，并
1.能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折外固定等处理。
2.能开展中医内儿科、妇科、骨伤科常见病的诊治，能开展针灸、推拿等中医技术服务2个（含2个）以上诊疗科目、集中中医诊疗区域、有中医文化氛围。
3.建立并落实分诊和急危重症患者优先处置制度。
【A】符合“B”，并
1.能提供口腔科、五官科（眼、耳鼻咽喉）诊室一般常见病的诊断、治疗、咨询指导，并提供口腔疾病预防服务。
2.门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
1.《医疗机构基本标准（试行）》
2.《二级综合医院评审标（2012年版）》

查阅医院上一年度诊疗目录、统计报表等资料、现场考核

2.2 急诊诊疗服务
2.2.1 急诊诊疗。
【C】
1.开展服务区域内24小时急诊，急诊标志醒目，落实首诊负责制。
2.建立并落实急危重症患者优先处置制度。
3.基本急救设备配置完好。
4.医务人员熟练操作各种设备，能对一般急危重患者作出初步诊断和急救处理。
5.急诊常规、抢救方案齐全，能够开展心肺复苏等急救技术。
【B】符合“C”，并
1.对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面尽力提供支持。
2.建立急诊住院、急诊手术及其与上级医院转诊制度，建立危重救治病人“绿色通道”。
3.有培训与教育，急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求，措施落实到位。
【A】符合“B”，并
1.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
2.医务人员急诊诊疗情况有登记与分析评价，对存在问题与缺陷有改进措施，持续改进急诊服务。
《医疗机构基本标准（试行）》

查阅制度、文件、相关指南，现场考核

2.3 住院诊疗服务。（可选）

2.3.1
根据门诊就诊患者的情况决定住院诊疗，做好门诊和住院诊疗之间的协调配合。

【C】
1.能提供常见病、多发病、慢性病的住院诊疗。
2.能开展与功能定位、机构人员、设备和技术相适宜的一级手术。
3.执行留观、入院、出院、转院制度，并有相应的服务流程。
4.能为患者入院、出院、转院提供指导和各种便民措施。
【B】符合“C”，并
1.根据卫生部手术分级分类管理制度，能开展3种以上一级手术。
2.可开展下腹部二级手术。
3.有部门负责协调双向转诊，并有专人负责转诊和出院病人随访。
4.病床使用率≥75％。
【A】符合“B”，并
1.有住院诊疗情况分析评价，持续改进住院诊疗工作质量。
2.住院病历书写合格率≥95%。
3.出入院诊断符合率≥85%。
《医疗机构基本标准（试行）》

现场查看资料

二、患者安全
（一）确立查对制度，识别患者身份
评审指标（一级）
评审指标（二级）
评审标准
评审依据
数据来源
评审结果
2.4对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、身份证号码、病历号等）管理。

2.4.1
对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、身份证号码、病历号等）管理。

【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
【B】符合“C”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡编号或身份证号码等。
【A】符合“B”，并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医疗机构，在重点部门（如急诊、新生儿、产房、手术室等）可使用条码管理。
1.《医疗机构基本标准（试行）》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》
查阅上一年度出院病历等资料，现场抽查患者。

2.5在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

2.5.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
有规章制度和程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.《医疗机构基本标准（试行）》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》
查阅上一年度出院病历等资料，现场抽查访谈患者。

2.6完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

2.6.1
完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【C】
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并
1.有规章制度或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
《医疗机构基本标准（试行）》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》
查阅上一年度出院病历等资料，现场抽查访谈患者。

2.7使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
2.7.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对重症患者、新生儿，手术室、急诊室等重点人群、重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等　
【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症患者、新生儿、手术病人使用“腕带”识别患者身份。
【B】符合“C”，并
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.具备条件的医疗机构，在重点部门（手术室、急诊室、产房等部门）、重点患者（重症患者、新生儿、意识不清、语言交流障碍等）可使用条码管理。
1.《医疗机构基本标准（试行）》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》
查阅上一年度出院病历等资料，现场抽查访谈患者。

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审指标（一级）
评审指标（二级）
评审标准

评审依据
数据来源
评审结果
2.8在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

2.8.1
按规定开具完整的医嘱或处方。

【C】
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
医嘱、处方合格率≥95%。
1.《医疗机构管理条例》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》

查阅上一年度出院病历等资料，现场抽查访谈患者。

2.9在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
2.9.1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【C】
1.有只在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
【B】符合“C”，并
1.有规章制度或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
1.《医疗机构管理条例》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》

查阅资料，现场核查，访谈调查

2.10接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。　
2.10.1
有危急值报告制度与处置流程。

【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
1.《医疗机构管理条例》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》
查阅资料，现场核查，访谈调查

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审指标（一级）
评审指标（二级）
评审标准
评审依据
数据来源
评审结果
2.11择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
2.11.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。

【C】
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
【B】符合“C”，并
1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
2.术前准备制度落实，执行率≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.《医疗机构管理条例》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》

查阅资料，现场核查，访谈调查

2.12 有手术部位识别标示制度与工作流程。

2.12.1
有手术部位识别标示相关制度与流程。

【C】
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的制度规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
【B】符合“C”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
【A符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.《医疗机构管理条例》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》

查阅资料，现场核查，访谈调查

2.13 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

2.13.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和口腔科等部门的操作，确保正确部位、正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.《医疗机构管理条例》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》
查阅资料，现场核查，访谈调查

（四）执行手卫生规范，落实医疗机构感染控制的基本要求
评审指标（一级）
评审指标（二级）
评审标准
评审依据
数据来源
评审结果
2.14按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2.14.1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
【B 】符合“C”，并
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.随机抽查手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并
随机抽查手卫生依从性≥80%。
《医疗机构管理条例》

查阅资料，现场核查，访谈调查

2.15医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

2.15.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

【C】
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
《医疗机构管理条例》

查阅资料，现场核查，访谈调查

（五）加强特殊药物的管理，提高用药安全
评审指标（一级）
评审指标（二级）
评审标准
评审依据
数据来源
评审结果
2.16
高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。
2.16.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
详见5.32

2.16.2
对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。做到全员统一“警示标识”。
详见5.33

2.17处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

2.17.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

【C】
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5.正确执行核对程序≥90%。
【B】符合“C”，并
建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良反应事件应及时报告并记录。
【A】符合“B”，并
1.正确执行核对程序≥95%
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。(信息科参与)
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
《医疗机构基本标准（试行）》

查阅资料，现场核查，访谈调查

（六）临床“危急值”报告制度
评审指标（一级）
评审指标（二级）
评审指标
评审依据
数据来源
评审结果
2.18有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

2.18.1
根据医疗机构实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【C】
1.有临床危急值报告制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、医学影像部门、电生理检查与内窥镜等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【B】符合“C”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
【A】符合“B”，并
职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
《医疗机构基本标准（试行）》
2.《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》

查阅资料，现场核查，访谈调查

2.19建立“危急值”评价制度。

2.19.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
《重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）》

查阅资料，现场核查，访谈调查

（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审指标一级）
评审指标（二级）
评价标准
评审依据
数据来源
评审结果
2.20评估有跌倒、坠床风险的高危患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
2.20.1
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
3.有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
4.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知