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双流县第一人民医院住院病历质量评价表
科室: 患者姓名: 病案号:
病案首页
扣分
(10分)
□1门( 急) 诊诊断填写错误或漏填( -5) ; □2入院诊断填写错误或漏填( -5) ; □3主次诊断选择错误( -3) ; □4出院次要诊断中有重要遗漏( -2) ; □5出院诊断名称填写不全( -2) ; □6诊断未按照国际疾病分类标准( ICD-10) 进行正确分类( -2) ; □7诊断符合情况未按实际情况填写( -1) ; □8入出院情况填写错误或遗漏( -2) ; □9有病理报告, 主要病理诊断未填写或填写不全( -2) ; □10药物过敏空白或填写有错误( -2) ; □11(Hbs-Ag)填写错误或漏填( -2) ; □12(HCV-Ab)填写错误或漏填( -2) ; □13(HIV-Ab)填写错误或漏填( -5) ; □14血型漏填( -2) ; □15输血品种或输血量填写错误或漏填( -2) ; □16输血反应填写错误或漏填( -2) ; □17抢救次数, 抢救成功次数未按实际情况填写( -1) ; □18随诊、 随诊期限未按实际情况填写( -1) ; □19麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填( -2) ; □20切口愈合错填或漏填( -1) ; □21手术操作名称错填( -5) ; □22手术操作名称漏填( -5) ; □23手术时间错填或漏填( -1) ; □24手术者错填或漏填( -2) ; □25病人基本信息或首页其它项目填写不全(-1); □26医院感染错填或未填( -5) ; □27损伤或中毒的外部原因错填或未填( -2) ; □28首页无主治医师及住院医师签名( -2) ; □29首页无专业组长签名( -2) □30入院时间错填或漏填( -3) ; □31出院时间错填或漏填( -3) ; □32确诊时间错填或漏填( -3) 。
入院记录
扣分
( 20分)
□1无主诉( -5) ; □2现病史记录不全( -2) ; □3主诉描述错误或与现病史不符( -3) ; □4现病史陈述者未填( -2) ; □5发病的时间未记录( -2) ; □6起病缓急描述不清( -2) ; □7未描述发病的前驱症状或欠缺( -2) ; □8未描述发病可能的原因、 诱因或欠缺( -2) ; □9未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺( -2) ; □10未描述疾病性质或欠缺( -2) ; □11未描述疾病持续时间或欠缺( -2) ; □12未描述疾病轻重程度或欠缺( -3) ; □13未描述疾病缓解、 加剧因素或欠缺( -3) ; □14未描述疾病演变发展情况或欠缺( -3) ; □15未描述疾病的伴随症状或欠缺( -2) ; □16未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺( -2) ; □17未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状( -3) ; □18未描述发病后到入院前, 在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺( -2) ; □19未描述发病以来一般情况或欠缺( -2) ; □20未描述既往一般健康状况( -2) ; □21无月经史或月经史不全( -2) ; □22未描述既往疾病史( -2) ; □23未描述既往传染病史( -2) ; □24未描述既往预防接种史( -2) ; □25未描述既往手术外伤史( -2) ; □26未描述既往输血史( -2) ; □27未描述既往食物或药物过敏史( -2) ; □28未描述个人史( -5) ; □29描述个人史有欠缺( -2) ; □30未描述婚育史( -2) ; □31描述婚育史有欠缺( -1) ; □32未描述家族史( -2) ; □33描述家族史有欠缺( -1) ; □34儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史( -3) ; □35查体记录不准确或有漏项, 或表格病历漏填项或错填项( -2) ; □36查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征( -2) ; □37专科检查记录内容有欠缺( -2) ; □38入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清( -2) ; □39入院记录无入院初步诊断( -5) ; □40入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏( -3) ; □41入院记录无记录的医师签名( -5) ; □42再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结( -2) 。
病程记录
扣分
( 25分)
□1首次病程记录无病例特点( -3) ; □2首次病程记录诊断依据不全( -3) ; □3首次病程记录诊疗计划不全面、 不具体( -5) ; □4病程记录无经治医师签名( -5) ; □5病程记录病情稳定患者未能在规定时间内( 至少3天记录一次病程记录) 及时完成病程记录( -5) ; □6病程记录病重患者, 未能在规定时间内( 至少2天记录一次病程记录) 及时完成病程记录( -6) ; □7病程记录病危患者未能在规定时间内( 应当根据病情变化随时书写病程记录, 每天至少1次) 及时完成病程记录( -8) ; □8病程记录重要病情变化、 体征变化记录未记录或记录不全( -5) ; □9病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见( -3) ; □10重要的治疗措施未记录或记录不全( -3) ; □11病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析( -3) ; □12无重要辅助检查记录( -3) ; □13无对检查结果异常的分析( -3) ; □14无对检查结果异常的相应处理意见( -3) ; □15检查不当( -3) ; □16重要操作未记录或记录不规范、 不完善( -3) ; □17未对治疗中改变的药物、 治疗方式进行说明( -5) ; □18修改诊断时, 未记录修改理由( -3) ; □19病危( 重) 通知书描述不清( 患者姓名、 性别、 年龄、 科别, 当前诊断及病情危重情况, 患方签名、 医师签名并填写日期。一式两份, 一份交患方保存, 另一份归病历中保存) ( -2) ; □20抢救记录无标题( -2) ; □21抢救记录描述不清( 病情变化情况、 抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称) ( -2) ; □22确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录( -5) ; □23疑难病例讨论记录描述不清( 讨论日期、 主持人、 参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见) ( -2) ; □24死亡病人无死亡通知书( -2) ; □25死亡病人无死亡病例讨论记录( -5) ; □26死亡病例讨论记录描述不清( 科主任或副主任医师以上人员主持、 参加人员姓名、 专业技术职务及记录日期、 记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见) ( -2) ; □27无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录( -5) ; □28有创诊疗操作记录描述不清( 操作名称、 操作时间、 操作步骤、 结果及患者一般情况, 记录过程是否顺利、 有无不良情况, 术后注意事项及是否向患者说明, 操作医师签名) ( -2) ; □29交( 接) 班记录未按规定书写( -2) ; □30无阶段小结( -5) ; □31阶段小结未按规定书写( -2) ; □32会诊记录( 会诊单) 未按规定书写( 申请会诊记录和会诊意见记录、 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的, 申请会诊医师签名) ( -3) ; □33申请会诊医生未在病程记录中记录会诊意见及执行情况( -5) ; □34常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成( -5) ; □35急会诊记录未按规定书写( 会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场, 并在会诊结束后即刻完成会诊记录) ( -3) ; □36输血治疗知情同意书描述不清( 患者姓名、 性别、 年龄、 科别、 病案号、 诊断、 输血指征、 拟输血成分、 输血前有关检查结果、 输血风险及可能产生的不良后果、 患者签署意见并签名、 医师签名并填写日期) ( -2) ; □37输血病人无输血评价记录、 输血反应记录( -5) ; □38输血治疗记录单填写不全( -5) ; □39特殊检查、 特殊治疗同意书描述不清( 特殊检查、 特殊治疗项目名称、 目的、 可能出现的并发症及风险、 患者签名、 医师签名) ( -2) ; □40无特殊检查、 特殊治疗记录( -5) ; □41重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知( -5) ; □42自动出院、 放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、 法定代理人或授权委托人签名( -5) ; □43未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名( -2) ; □44无出院前一天或当天的病程记录( -2) 。
手术相关记录
扣分
( 10分)
□1手术无术前小结( -5) ; □2术前小结描述不规范( 简要病情、 术前诊断、 手术指征、 拟施手术名称和方式、 拟施麻醉方式、 注意事项, 并记录手术者术前查看患者相关情况) ( -2) ; □3手术同意书描述不清( 术前诊断、 手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、 患者签署意见并签名、 经治医师和术者签名) ( -2) ; □4麻醉同意书描述不清( 患者姓名、 性别、 年龄、 病案号、 科别、 术前诊断、 拟行手术方式、 拟行麻醉方式, 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况, 麻醉中拟行的有创操作和监测, 麻醉风险、 可能发生的并发症及意外情况, 患者签署意见并签名、 麻醉医师签名并填写日期) ( -2) ; □5无术前一天手术者查看病人的病程记录( -5) ; □6无麻醉术前访视记录( -5) ; □7麻醉术前访视记录描述不清( 患者姓名、 性别、 年龄、 科别、 病案号, 患者一般情况、 简要病史、 与麻醉相关的辅助检查结果、 拟行手术方式、 拟行麻醉方式, 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、 术前麻醉医嘱、 麻醉医师签名并填写日期) ( -2) ; □8麻醉记录描述不清( 患者一般情况、 术前特殊情况、 麻醉前用药、 术前诊断、 术中诊断、 手术方式及日期、 麻醉方式、 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、 麻醉期间用药名称、 方式及剂量、 麻醉期间特殊或突发情况及处理、 手术起止时间、 麻醉医师签名) ( -2) ; □9手术记录描述不清【一般项目( 患者姓名、 性别、 科别、 病房、 床位号、 住院病历号或病案号) 、 手术日期、 术前诊断、 术中诊断、 手术名称、 手术者及助手姓名、 麻醉方法、 手术经过、 术中出现的情况及处理】( -3) ; □10手术记录无第一手术者签名( -5) ; □11无手术安全核查记录( -5) ; □12手术安全核查记录描述不清( 在麻醉实施前、 手术开始前和病人离室前, 共同对病人身份、 手术部位、 手术方式、 麻醉及手术风险、 手术使用物品清点等内容进行核正确记录, 输血的病人还应对血型、 用血量进行核对。应有手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方核对、 确认并签字) ( -1) ; □13术后首次病程记录描述不清( 手术时间、 术中诊断、 麻醉方式、 手术方式、 手术简要经过、 术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项) ( -2) ; □14无术后首次病程记录( -5) ; □15术后三天无连续病程记录( -2) ; □16无术后三天内上级医师查看病人记录( -3) ; □17无麻醉术后访视记录( -5) ; □18麻醉术后访视记录描述不清( 性别、 年龄、 科别、 病案号, 患者一般情况、 麻醉恢复情况、 清醒时间、 术后医嘱、 是否拔出气管插管等, 如有特殊情况应详细记录, 麻醉医师签字并填写日期) ( -2) 。
上级医师查房记录
扣分
( 10分)
□1入院72小时以上无副主任( 主任) 医师首次查房记录( -5) ; □2上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划( -3) ; □3住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录( -3) ; □4上级医师查房无病情分析或欠缺、 无诊疗意见 -2) ; □5上级医师查房意见记录不全或记录错误( -2) ; □6未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因( -2) ; □7上级医师查房记录无本人审阅及签名( -3) ; □8上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同( -2) ; □9教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展( -2) 。
出院记录
扣分
( 10分)
□1无新生儿脚印取样( -5) ; □2出院记录缺项或内容不全( 入院日期、 出院日期、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 出院诊断、 出院情况、 出院医嘱、 医师签名) ( -2) ; □3死亡记录缺项或内容不全( 入院日期、 死亡时间、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过( 重点记录病情演变、 抢救经过) 、 死亡原因、 死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟) ( -2) ; □4出院记录无医师签名及上级医师审签( -5) ; □5无入院主诉或主诉错误( -3) ; □6无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征( -3) ; □7出院记录无入院诊断或入院诊断错误( -2) ; □8无与诊断相关的重要辅助检查结果( -2) ; □9无主要诊治经过( -4) ; □10治疗经过不详细( 无主要药品名称或名称写错、 无用药剂量、 给药途径、 用药时间等) ( -2) ; □11无治疗效果及病情转归( -2) ; □12无出院时病人的症状和体征 -2) ; □13出院诊断填写错误( -5) ; □14无出院医嘱或出院医嘱不全( -3) ; □15出院带药不详细( 无药品名称、 用药剂量、 给药途径、 用药时间或药名、 剂量写错) ( -2) ; □16死亡记录中死亡时间与医嘱、 体温单不符( -3) ; □17出院诊断名称不全或主次错误( -3) 。
辅助检查
扣分
( 5分)
□1凡做病检者无病理报告( -5) ; □2病历中已记录的检验、 检查结果但无报告单( -2) ; □3报告单、 化验单粘贴不规范, 不整齐或未按要求做标记( -2) ; □4检验、 检查报告单病人基本信息错误( -5) ; □5住院48小时以上缺血、 尿常规检验结果( -2) 。
医嘱及病历书写
扣分
( 10分)
□1病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认( -3) ; □2病例中有错别字( -1) ; □3病历续页无姓名、 住院号、 页码号( -2) ; □4医师签名不全或签名无法辨认( -2) ; □5医学术语或书写不规范( -2) ; □6药物名称、 剂量书写错误( -5) ; □7长期医嘱单描述不清( 患者姓名、 科别、 住院病历号( 或病案号) 、 页码、 起始日期和时间、 长期医嘱内容、 停止日期和时间、 医师签名、 执行时间、 执行护士签名) ( -1) ; □8临时医嘱单描述不清( 医嘱时间、 临时医嘱内容、 医师签名、 执行时间、 执行护士签名) ( -1) ; □9无术后医嘱( -5) ; □10医嘱未签字( -3) ; □11特殊用药无主任医师签字( -3) ; □12抢救急危患者下达的口头医嘱, 抢救结束后, 医师未即刻据实补记医嘱( -5) ; □13辅助检验、 检查结果抄写错误( -2) ; □14送检单填写错误或缺项( -2) ; □15病历不整洁( 严重污迹、 页面破损) ( -2) ; □16限制性用药无上级医生、 患者或法定代理人、 授权委托人签名( -3) 。
单项否决
一、 单项否决( 丙级) : ( 请在有否决的项目□内打”√”)
□1首页空白; □2无入院记录; □3首次病程记录无诊断依据; □4抢救病人无抢救记录; □5实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名; □6无麻醉同意书或无签名; □7无麻醉记录单; □8无手术记录; □924小时内未按规定书写术后记录; □10无手术同意书或无医师和病人签名; □11输血病人未做输血前相关九项检查; □12出院病人无出院记录; □13死亡病人无死亡记录; □14患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录; □15患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录; □16篡改、 伪造病历; □17无长期医嘱单; □18抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》, 无指征使用抗生素; □19病历打印模糊不清; □20病历质量严重错误; □21新生儿性别错误; □22因病历书写错误有医疗事故隐患。
二、 单项否决( 乙级) : ( 请在有否决的项目□内打”√”)
□1出院诊断填写错误、 漏项; □2血型填写错误; □3传染病漏报; □4入院记录、 再入院记录、 多次入院记录未在24小时内完成; □5无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者; □6无体格检查; □7无专科体格检查; □8未能在规定时间( 8小时) 内完成首次病程记录; □9出院记录无出院诊断; □10首次病程记录无鉴别诊断; □11首次病程记录无诊疗计划; □12抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》; □13入院48小时内无主治医师首次查房记录; □14无病危( 病重) 通知书; □15病危、 病重、 疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录; □16未能在规定时间( 6小时) 内及时完成抢救病人抢救记录; □17无交接班记录或交接班记录未在规定时间内完成; □18转科病人24小时内未完成转入、 转出记录或无转入、 转出记录; □19会诊病人无会诊记录( 会诊单) ; □20输血病人无输血治疗知情同意书或无签名; □21无特殊检查、 特殊治疗同意书; □22无临床试验、 药品试验、 医疗器械试验的知情同意书; □23病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论; □24无按规定手术应经过审批或授权的记录; □25无新生儿患者出院记录; □26出院记录未在患者出院后24小时内完成; □27死亡记录未在患者死亡后24小时内完成; □28无住院期间对诊断、 治疗有重要价值的辅助检查报告; □29在病历中模仿或替代她人签名; □30无临时医嘱单; □31无术后医嘱单; □32病历记录缺页; □33因病历书写错误有医疗纠纷隐患; □34违规涂改病历。
病历质量评审医师点评意见:

本份病案共扣分 分, 本份病历得分 分病历等级甲乙丙
本病案”单项否决”乙级 项”单项否决”丙级 项

病历质量评审医师:
年月日