局部解剖学讲义.doc

绪论局体解剖学topographical anatomy是按照人体的局部分区，研究各区域内的器官和结构的形态、位置、毗邻和层次关系的科学。局部解剖学是解剖学的分科之一，它是在学习了系统解剖学的基础上，通过实地尸体解剖和观察，巩固系统解剖学的知识，为进一步学习临床课程和临床实践打下良好的基础。因此，局部解剖学是基础医学与临床医学之间的桥梁课程。一、人体基本结构的概念人体可分为头、颈、躯干（包括胸部、腹部、盆部与会阴）及四肢（包括上肢和下肢）。头与躯干的基本结构大致相同，均由皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌和骨骼等共同构成腔或管，容纳并保护中枢神经、感觉器官和内脏器官等。四肢是以骨骼为支架，肌肉跨越关节附着于骨骼，深筋膜包盖着肌肉，浅筋膜位于皮下。全身各局部、器官均有血管和神经分布。（一）皮肤皮肤skin被覆于全身表面，由浅层上皮性的表皮和深层结缔组织性的真皮组成。真皮有许多突起的乳头嵌人表皮深面，并借结缔组织的纤维束与深面的浅筋膜相连。人体各部的皮肤厚薄不一，厚者可达4mm，薄者不足lmm。一般而言，腹侧面皮肤较薄，背侧面的较厚，但在手和足则相反。项部、背部、手掌和足底处皮肤最厚，而腋窝和面部的最薄，另外，全身皮肤的纹理也不一致，作皮肤切口时应注意上述特点。（二）浅筋膜浅筋膜 superficial fascia位于皮下，又称皮下组织或皮下脂肪，属疏松结缔组织，且富有脂肪，遍布全身。浅筋膜的厚薄在不同的部位差别较大，除眼睑、乳头和男性外生殖器等处的浅筋膜内不含脂肪外，其余各部均含有或多或少的脂肪。儿童、妇女和肥胖者浅筋膜较厚，老年、男性和瘦弱者则较薄。浅筋膜内纤维束的强弱和松紧，关系着皮肤移动性的大小，以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、项、背、手掌和足底等部位的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜较疏松并有弹性。浅筋膜内有皮神经，浅动、静脉和淋巴管分布。皮神经穿出深筋膜后，走行于浅筋膜内，并以细支分布于皮肤。浅动脉细小，而浅静脉较粗大，一般不与动脉伴行，多互相吻合，最后穿深筋膜注入深静脉。浅筋膜内有丰富的淋巴管，但均细小，壁薄透明，不易辨认。另外，在头、颈、腋窝和腹股沟等部的浅筋膜内可见到淋巴结。（三）深筋膜深筋膜 deep fascia又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面包裹着肌肉的一层纤维组织膜。在四肢，深筋膜还深入肌群之间，附着于骨，构成肌间隔。深筋膜包裹肌肉形成肌鞘，包裹血管和神经形成血管神经鞘，包裹腺体形成筋膜鞘或囊。在某些部位，如腕部和踝部，深膜在局部横行增厚，且两端固定于骨性突起上形成支持带，能约束其深面的肌腱。另外，深筋膜、肌间隔与骨和骨膜之间可形成骨筋膜鞘或筋膜间隙，内有疏松结缔组织充填，感染时脓液可在间隙中蓄积蔓延。解剖时应注意各处深筋膜的厚薄及其与肌肉的关系。（四）肌肌muscle包括分布于内脏器官的平滑肌、心特有的心肌和分布于躯干及四肢的骨骼肌。骨骼肌一般由肌腹和肌腱二部分组成。肌腹由肌纤维构成的肌束组成，具有收缩功能；肌腱呈索条状或带状，由胶原纤维束构成，肌以腱附着于骨面或筋膜上。某些肌或腱与骨、关节囊和筋膜的接触处，往往有滑膜囊形成，以减少摩擦。另外，在手足一些与骨面邻贴的长腱上，深筋膜与滑膜囊共同形成双层管状的腱鞘。每块肌肉均由邻近的动脉发支营养，动脉多与支配该肌的神经伴行，经神经、血管“门”进入。解剖肌肉时应先使之紧张，并认清其边界，然后沿肌束的方向清除结缔组织，进行分离。（五）血管解剖操作时所能见到的血管是动脉和静脉。动脉artery与伴行静脉相比则管径细，壁厚腔圆且有弹性；尸体上，动脉一般颜色发白，腔内空虚，不含血液。静脉vein管径较粗，壁薄且弹性差；尸体上，静脉腔内常含有凝固的血块，呈紫蓝色。静脉属支多，彼此之间多吻合。浅静脉多单独走行，而深静脉多以2支与动脉伴行，走行于动脉两侧。胚胎时期，血管在发育过程中，由于某种因素的影响，血管的起始或汇入、分支、管径、数目和行程常有不同变化。所以，血管系统的形态、数目并非完全一致，有时可出现变异，甚至畸形。（六）淋巴管与淋巴结淋巴管lymphatic vessel形态结构与静脉相似，但管腔细，壁薄透明呈乳白色，除淋巴导管和淋巴干以及位于淋巴结附近的淋巴管较易剖露，其他部位的淋巴管解剖时不易辨认。淋巴结lymph node为大小不一的圆形或椭圆形小体，呈灰红色。淋巴结常沿血管配布，多位于人体的凹窝或较隐蔽处，如腋窝、腹股沟及胸、腹盆腔内的大血管周围。（七）神经神经nerve呈白色条索状，除皮神经之外，常与血管伴行，由结缔组织包绕形成血管神经束。脏器周围的植物神经常缠绕在脏器和血管壁上形成植物神经丛，随血管分布，解剖时较难分离。二、解剖器械及其使用（一）解剖刀解剖刀scalpel为常用器械之一。常以刀刃切开皮肤、切断肌肉和其他软组织；以刀尖修洁血管和神经；以刀柄钝性分离组织等。一般用右手持刀，方式可随不同需要而异。切皮时可用抓持法，即将刀柄捏于拇指与中、环和小指三指之间，示指指腹压于刀背上，用均衡的腕力切开皮肤；修洁神经血管和其他结构时，可采用执笔祛，即用拇、示和中指三指捏持刀柄前部，犹如执笔，多用手指指间关节和掌指关节的小幅度运动，沿血管和神经走行方向进行修洁。为保持刀刃锋利，保证解剖的效果和效率，要及时磨刀。磨刀时，先在磨石上加水，握稳刀柄，使刀刃与磨石面平行，往返移动，磨至锋利为止。要注意保护刀刃的锋利，勿用解剖刀切割坚韧的结构和材料。用刀时应谨防误伤自己和他人。（二）镊子镊子forceps分有齿镊和无齿镊两种。前者用于夹持皮肤或较坚韧的结构；后者用于夹持神经、血管和肌肉等软组织。切忌用有齿镊夹持神经、血管和肌肉，以防损坏上述结构。一般用左手持镊，将镊子夹于拇指与示、中指指腹之间，用手指力量捏紧。也可两手同时持镊进行神经、血管的追踪和组织分离。（三）剪剪scissors有直剪和弯剪两种，并有圆头和尖头及长、短之分。圆头剪一般用于剪开、分离组织和修洁血管；尖头剪常用于剪断较坚韧结构，如肌腱、韧带、线、绳等物。正确的持剪方法，是将拇指和无名指伸入剪柄的环内，中指放在剪环的前方，示指压在剪刀轴处，这样能起到稳定和定向的作用。（四）血管钳血管钳hemostatic forceps通常用于分离软组织及神经、血管等，在解剖时也可钳夹肌腱、韧带和皮肤等，作牵引固定之用。使用方法与剪相同。三、解剖操作基本技术（一）解剖皮肤按各局部规定的切口切开皮肤，切口深度以切透皮肤、但不伤及筋膜为宜，可先在尸体皮肤上，按拟作切口用刀尖背划一线痕，沿该线将刀刃与皮肤呈45”角切开皮肤。用有齿镊牵起切开之皮肤一角，向上翻起，用刀刃将皮肤与皮下组织划割开，将皮肤剥离、翻起。勿使过多的皮下组织附于皮片。（二）解剖浅筋膜浅筋膜的解剖主要是剖露浅静脉、皮神经，并清除纤维脂肪组织。浅静脉位于浅筋膜之中，沿其走行方向切开浅筋膜，暴露并分离之。皮神经先在浅筋膜深面走行，后逐渐分支浅出。于皮神经穿出深筋膜处开始，沿其走向剖查分离之。浅筋膜内，在某些部位有浅淋巴结，用刀尖分离脂肪组织，寻找淋巴结，观察与淋巴结相连的输入和输出淋巴管。将解剖出的主要浅静脉和皮神经保留，其余纤维脂肪组织、淋巴结及小静脉一律清除，暴露深筋膜。（三）解剖深筋膜深筋膜覆盖在肌肉表面，解剖时用镊子提起筋膜，沿肌纤维方向，使刀刃平贴肌表面，将筋膜从肌表面分离并切除之。腰背部及四肢的深筋膜厚而致密，可成层切除或切开翻起；躯干部深筋膜大部分与肌层结合紧密，因此，只能小片切除；某些部位的深筋膜形成腱纤维鞘或作为肌的起点，则无需除去。（四）解剖血管、神经深部的血管、神经均走行于肌肉与肌肉之间、肌群与肌群之间，或位于脏器周围的结缔组织内，特别是脏器的门”，如肝门、肺门等处。解剖时，应先用刀尖沿血管、神经主干的走向，划开包绕它们的由筋膜形成的血管神经鞘，显露出血管、神经的主干，然后用镊子提起血管、神经，沿其两侧用刀尖背面或剪刀仔细作钝性分离，剔除周围的结缔组织、脂肪，以及缠绕在血管壁上的植物神经丛，沿血管、神经的主干，找出其分支并按上述方法分离之。（五）解剖肌肉沿肌纤维的方向切开并剥离肌表面的深筋膜，修出肌的境界，然后进行观察。注意肌的位置、形态、起止、肌质与腱质的配布、肌纤维的方向及血管和神经的分布。有时需按规定将肌肉切断，以便观察深层结构。切断肌肉时，先将其边界完全分清，并用刀柄或将手指伸入肌的深面，将其与深面的结构分离，然后用剪刀将肌剪断；或在肌下垫一刀柄，用刀将肌横断，以免伤及深层结构。（六）解剖脏器打开胸、腹腔后，首先原位暴露脏器，观察其所在位置、体表投影、毗邻关系、浆膜配布等；然后剖查其血管、神经，或根据操作要求切断神经、血管及有关固定装置，取出脏器进一步解剖观察；或切开脏器观察其腔内结构或腔壁。四、解剖操作注意事项1学习局部解剖学是在学习了系统解剖学的基础上进行的，只有在掌握各局部区域的器官配布情况之后，才能更好地进行解剖操作，故在进行解剖操作之前应做好预习；认真阅读局部解剖学的有关内容，以及系统解剖学的有关章节。2尸体解剖是学习局部解剖学最重要的方法，故解剖时应勤于动手，善于观察，不断总结，做到理论联系实际，充分利用所解剖的尸体学好局部解剖学。3要严格按照操作要求由浅入深逐层解剖。解剖时要主次分明，先剖查主要结构，再追寻次要结构；对主要结构要加以保护，必要时可切断，但不能切除。对于妨碍操作的次要结构，如伴行静脉、淋巴结等虽可切除，但应按操作要求进行，不可乱割乱切。4尸体解剖时不可能人人同时操作，故每次解剖操作之前应明确分工，如主刀、助手、阅读指导、查图等，其他同学应仔细观察所解剖出的每一结构，认真总结记录。5每次解剖操作结束时，应把解剖器械擦洗干净，妥善保存；把尸体盖好，不得暴露在外，以防干燥；将解剖下来的组织碎片收拾干净，保持实验室的清洁卫生。第一章 头部第一节 概 述头部包括颅与面两部分。 一、境界与分区头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线为界与颈部区分。头部本身又以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为上方的颅部和前下方的面部。 二、表面解剖（一）体表及骨性标志头部骨性标志明显，对于头部定位具有重要意义。1眉弓 superciliary arch为位于眶上缘上方、额结节下方的弓状隆起，男性隆起较明显。眉弓对应于大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦。2眶上切迹supraorbital notch或眶上孔，位于眶上缘的内、中 13交界处，距正中线约25cm，眶上血管和神经由此通过。用力按压时，可感觉有压痛。有资料表明，两侧均呈切迹者占592，两侧成孔者占36l，一侧成孔而另一侧为切迹者占47。3眶下孔infraorbital foramen位于眶下缘中点的下方约 0cm处，眶下血管及神经由此穿过。此处为眶下神经阻滞的部位。4颏孔mental foramen通常位于下颌第二前磨牙根下方，下颌体上、下缘连线的中点或其稍上方，距正中线约2cm处。此孔呈卵圆形，实际上是一个短管，开口多向后上方，有颏血管和神经通过，为颏神经麻醉的穿刺部位。颏孔的位置和开口方向均有年龄变化，其位置可随年龄的增长而逐渐上移和后移，在78岁儿童略低于成人，15岁时接近成人位置，脱牙老人由于下颌牙槽吸收则多接近下颌体上缘。其开口方向在婴儿期朝前上方或前方，6岁以后则朝向后上方。眶上切迹、眶下孔和颏孔三者之间的连线，一般为一条直线。5翼点pterion为额、顶、颞、蝶四骨汇合之处，位于颧弓中点上方约二横指（约3cm）处，多呈“H”形。翼点是颅骨的薄弱部分，而且内面有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击时，易发生骨折，并常伴有该动脉的撕裂出血，形成硬膜外血肿。6颧弓 zygomatic arch由颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，全长均可触及。颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。颧弓下缘与下颌切迹间的半月形中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。7耳屏tragus为位于耳甲腔前方的扁平突起。在耳屏前方约cm处可触及颞浅动脉的搏动。在它的前方可以检查颞下颌关节的活动情况。8髁突 condylar process位于颧弓下方，耳屏的前方。在张、闭口运动时，可触及髁突向前、后滑动，若髁突滑动受限，将导致张口困难。9下颌角angle of mandible位于下颌体下缘与下颌支后缘相交处。下颌角位置突出位于下颌体与下颌支的拐角处，为下颌骨骨折的好发部位。10乳突 mastoid process位于耳垂后方，在其根部前内方有茎乳孔，面神经由此孔出颅。在乳突后部的颅骨内面有乙状窦沟，容纳乙状窦。乳突根治术时，应注意勿伤及面神经和乙状窦。11前囟点 bregma为冠状缝与矢状缝的相交点，故又名冠矢点。在新生儿，此处的颅骨因骨化尚未完成，仍为结缔组织膜性连接，呈菱形，称为前囟 anterior fontanelle，在l2岁时闭合。前囟膨出是颅内压增高的体征。12人字点lambda为矢状缝的后端与人字缝的相交点。有的人此处呈一线性凹陷，可以触知。新生儿的后囟即位于此处。后囟较前囟为小，呈三角形，生后36个月即闭会。患佝偻病和脑积水时，前、后囟均闭合较晚。13枕外隆凸 external occipital protuberance是位于枕骨外面正中最突出的隆起，与枕骨内面的窦汇相对应。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张，施行颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及窦汇和导血管，以免导致大出血。14上项线superior nuchal line为自枕外隆凸向两侧延伸至乳突的骨嵴，内面与横窦平齐。（二）体表投影为了描述大脑半球背外侧面主要沟回和脑膜中动脉的体表投影，可先确定以下六条标志线。下水平线：通过眶下缘与外耳门上缘； 上水平线：经过眶上缘，与下水平线平行；矢状线：是从鼻根越颅顶正中线到枕外隆凸的弧线；前垂直线：通过颧弓中点；中垂直线：经髁突中点；后垂直线：经过乳突基部后缘。这些垂直线向上延伸，与矢状线相交。l中央沟的投影在前垂直线和上水平线交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，介于中垂直线与后垂直线间的一段。中央沟位于冠状缝的后方约两横指，且与冠状缝平行，其上端在鼻根与枕外隆凸连线中点后方cm处。2中央前、后回的投影分别位于中央沟投影线前、后各1cm宽的范围内。3运动性语言中枢的投影通常位于左侧大脑半球额下回后部的运动性语言中枢，其投影区在前垂直线与上水平线相交点稍上方。4外侧沟的投影其后支位于上水平线与中央沟投影线夹角的等分线上前端起自翼点，沿颞骨鳞部上缘的前份向后，终于顶结节下方不远处。5大脑下缘的投影为由鼻根中点上方25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线。6脑膜中动脉的投影本干经过前垂直线与下水平线交点；前支通过前垂直线与上水平线的交点；后支则经过后垂直线与上水平线的交点。脑膜中动脉的分支状况，时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2cm处进行。 第二节面部面部可分为眶区、鼻区、口区和面侧区，后者又分为颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。本节仅叙述面部浅层结构和面侧区。一、面部浅层结构（一）皮肤与浅筋膜面部皮肤薄而柔软，富于弹性。移动性视其与深部组织连接的松紧情况而定，脸部连接疏松，鼻尖等部连接紧密。面部皮肤含有较多的皮脂腺、汗腺和毛囊、是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位。浅筋膜由疏松结缔组织构成，其中颊部脂肪聚成的团块，称颊脂体。睑部皮下组织少而疏松，此部位易形成水肿。浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。由于血供丰富，面部创口愈合快，抗感染能力较强，但创伤时出血较多。面静脉与颅内的海绵窦借多条途径相交通，因此面部感染有向颅内扩散的可能，尤其是口裂以上两侧口角至鼻根的三角形区域，感染向颅内扩散的可能性更大，被称为“危险三角区”。面部的小动脉有丰富的血管运动神经分布，反应灵敏，当情绪激动或患某些疾病时，面部的色泽也随之产生明显的变化。（二）面肌面肌属于皮肌，薄而纤细，起自面颅诸骨或筋膜，止于皮肤，不同的肌肉收缩，使面部呈现各种表情，故又称表情肌。面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。面肌由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。（三）血管、淋巴及神经1血管分布于面部浅层的动脉主要为面动脉，有同名静脉伴行。（l）面动脉facial artery：在颈动脉三角内起自颈外动脉，穿经下颌下三角，在咬肌点前缘处，出现于面部。面动脉行程迂曲，斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眦，改称内眦动脉。面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可以触及。面动脉供区出血时，压迫此点可有一定的止血作用。面动脉的后方有同名静脉伴行，浅面有部分面肌覆盖，并有面神经的下颌缘支和颈支越过。面动脉的分支有下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉。（2）面静脉facial vein：起自内眦静脉，伴行于面动脉的后方，位置较浅，行程不如面动脉迂曲，至下颌角下方，与下颌后静脉的前支汇合后，穿深筋膜注入颈内静脉。面静脉通过眼静脉与海绵窦交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收缩或挤压可促使血液逆流进入颅内。2淋巴面部浅层的淋巴管非常丰富，吻合成网。这些淋巴管通常注入下颌下淋巴结和颏下淋巴结。此外，面部还有一些不恒定的淋巴结，如位于眶下孔附近的颧淋巴结，颊肌表面的颊淋巴结和位于咬肌前缘的下颌淋巴结。以上三群淋巴结的输出管，均注入下颌下淋巴结。3神经面部的感觉神经来自三叉神经，面肌的运动神经来自面神经。（l）三叉神经trigeminal nerve：为混合神经，发出眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支，其感觉支除分布于面深部外，终末支穿面颅各孔，分布于相应区域的皮肤。三个较大的终末支是：l）眶上神经supraorbital nerve：为眼神经的分支，与同名血管伴行。由眶上切迹或孔穿出至皮下，分布于额部皮肤。2）眶下神经infraorbital nerve：为上颌神经的分支，与同名血管伴行，穿出眶下孔，在提上唇肌的深面下行，分为数支，分布于下睑、鼻背外侧及上唇的皮肤。3）颏神经mental nerve：为下颌神经的分支，与同名血管伴行，出颏孔，在降口角肌深，面分为数支，分布于下唇及颏区的皮肤。三叉神经3个主支在面部的分布以眼裂和口裂为界，眼裂以上为眼神经的分支分布，口裂以下为下颌神经分支分布，两者之间为上颌神经分支分布。面神经facial nerve：由茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，先分为上、下两干，再各分为数支并相互交织成丛，最后呈扇形分为五组分支，支配面肌。l）颞支 tempora branches：经腮腺上缘，斜跨颧弓，支配额肌和眼轮匝肌上部。2）颧支 zygomatic branches：由腮腺前端穿出，支配眼轮匝肌下部及上唇诸肌。3）颊支buccal branches：出腮腺前缘，支配颊肌和口裂周围诸肌。4）下颌缘支 marginal mandibular branch：从腮腺下端穿出后，行于颈阔肌深面，越过面动、静脉的浅面，沿下颌骨下缘前行，支配下唇诸肌及颏肌。5）颈支cervical branch：由腮腺下端穿出，在下颌角附近至颈部，行于颈阔肌深面，并支配该肌。二、面侧区面侧区为位于颧弓、鼻唇沟、下颌骨下缘与胸锁乳突肌上份前缘围成的区域，包括颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。本节重点介绍后两个区域。（一）腮腺咬肌区本区主要结构为腮腺、咬肌，以及有关的血管、神经等。1腮腺parotid gland略呈锥体形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，可分为深、浅两部，通常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛作为两者的分界。腮腺位于面侧区，上缘邻接颧弓、外耳道和颞下颌关节；下平下颌角；前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；后缘邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份。深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。腮腺的深面与茎突诸肌及深部血管神经相邻。这些肌肉和血管、神经包括颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经共同形成“腮腺床”，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。2腮腺咬肌筋膜为颈深筋膜浅层向上的延续，在腮腺后缘分为深、浅两层，包绕腮腺形成腮腺鞘，两层在腮腺前缘处融合，覆盖于咬肌表面，称为咬肌筋膜。腮腺鞘与腮腺结合紧密，并发出间隔，深入到腺实质内，将腮腺分隔成许多小叶。由于腮腺有致密的筋膜鞘包裹，有炎症时常引起剧痛。腮腺鞘的浅层特别致密，而深层薄弱且不完整，腮腺化脓时，脓肿不易从浅层穿透，而易穿入深部，形成咽旁脓肿或穿向颈部。由于有间隔分隔，化脓性腮腺炎多为小叶性脓肿，故在切开排脓时，应注意引流每一脓腔。3腮腺管parotid duct 由腮腺浅部的前缘发出，在颧弓下一横指处，向前横跨咬肌表面，至咬肌前缘急转向内侧，穿颊肌，在颊粘膜下潜行一段距离，然后开口于与上颌第二磨牙相对处的颊粘膜上。开口处粘膜隆起，称腮腺乳头，可经此乳头插管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。腮腺管的体表投影相当于自鼻翼与口角间的中点至耳屏间切迹连线的中13段。4腮腺淋巴结parotid lymph nodes位于腮腺表面和腺实质内。浅淋巴结引流耳廓、颅顶前部和面上部的淋巴。深淋巴结收集外耳道、中耳、鼻、腭和颊深部的淋巴。浅、深淋巴结均住入颈外侧淋巴结。5穿经腮腺的结构纵行的有颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横行的有上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支。上述血管神经的位置关系，由浅入深，依次为：面神经分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。（l）面神经 facial nerve：在颅外的行程中，因穿经腮腺而分为三段。第一段：是面神经干从茎乳孔穿出至进人腮腺以前的一段，适位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长115cm，向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故显露面神经主干可在此处进行。第二段：为腮腺内段。面神经主干于腮腺后内侧面进人腮腺，在腮腺内通常分为上、下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞、颧、颊、下颌缘、颈五组分支。面神经位于颈外动脉和下颌后静脉的浅面。正常情况下，面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时二者常紧密粘连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。第三段：为面神经穿出腮腺以后的部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘、前缘和下端穿出，呈扇形分布，至各相应区域，支配面肌。（2）下颌后静脉retromandibular vein：颞浅静脉和上颌静脉与同名动脉伴行，穿入腮腺，汇合形成下颌后静脉，在颈外动脉的浅面下行，分为前、后二支，穿出腮腺。前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支与耳后静脉合成颈外静脉。（3）颈外动脉external carotid artery：由颈部上行，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面，入下颌后窝，由深面穿入腮腺，行于下颌后静脉的前内侧，至下颌颈平面分为两个终支。上颌动脉行经下颌颈内侧入颞下窝；颞浅动脉在腮腺深面发出面横动脉，然后跨颧弓至颞区。此外，耳颞神经亦穿入腮腺鞘，在腮腺深面上行，出腮腺至颞区，当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。6咬肌masseter muscle起自颧弓下缘及其深面，止于下颌支外侧面和咬肌粗隆。该肌的后上部为腮腺所覆盖，表面覆以咬肌筋膜，浅面有面横动脉、腮腺管、面神经的颊支和下颌缘支横过。咬肌与颞肌，翼内、外肌共同组成咀嚼肌。（二）面侧深区此区位于颅底下方，口腔及咽的外侧，其上部为颞窝。1境界 此区为一有顶、底和四壁的腔隙，其内容有翼内、外肌及出入颅底的血管、神经。前壁为上颌骨体的后面；后壁为腮腺深部；外侧壁为下颌支；内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁；顶为蝶骨大翼的颞下面；底平下颌骨下缘。2内容（l）翼内、外肌翼内肌 medial pterygoid muscle起自翼窝，肌纤维斜向外下，止于下颌支内侧面的翼肌粗隆。翼内肌单侧收缩时，使下颌骨向对侧移动，两侧同时收缩时，使下颌骨上提和前移。翼外肌lateral pterygoid muscle有两头，上头起自蝶骨大翼的颞下面，下头起自翼突外侧板的外面。两束肌纤维均斜向外后方，止于下颌颈前面的翼肌凹。翼内肌位于颞下窝的下内侧部，翼外肌位于上外侧部。两肌腹间及其周围的疏松结缔组织中，有重要的血管、神经穿行。（2）翼丛 pterygoid plexus：是位于颞下窝内，翼内、外肌与颞肌之间的静脉丛。翼丛收纳与上颌动脉分支伴行的静脉，最后汇合成上颌静脉，回流到下颌后静脉。翼丛与上颌动脉位于颞下窝的浅部；翼内、外肌的肌腹，下颌神经及其分支则位于该区的深部。翼丛通过眼下静脉和面深静脉与面静脉相通，并经卵圆孔网及破裂孔导血管与海绵窦相通，故口、鼻、咽等部位的感染，可沿上述途径蔓延至颅内。（3）上颌动脉maxillary artery：平下颌颈高度起自颈外动脉，经下颌颈的深面入颞下窝，行于翼外肌的浅面或深面，经翼上颌裂入翼腭窝。上颌动脉以翼外肌为标志可分为三段。第一段：位于下颌颈深面，自起点至翼外肌下缘。其主要分支有： 下牙槽动脉inferior alveolar artery经下颌孔人下颌管，分支至下颌骨、下颌牙及牙龈，终支出颏孔，分布于颏区。脑膜中动脉middle meningeal artery行于翼外肌深面，穿耳颞神经两根之间垂直上行，经棘孔入颅，分布于颞顶区内面的硬脑膜。第二段：位于翼外肌的浅面或深面，分支至翼内、外肌，咬肌和颞肌，另发出颊动脉buccal artery与颊神经伴行，分布于颊肌和颊粘膜。第三段：位于翼腭窝内，主要分支有：上牙槽后动脉posterior superior alveolar artery向前下穿人上颌骨后面的牙槽孔，分布于上颌窦、上颌后份的牙槽突、牙、牙龈等。眶下动脉 inferior orbital artery经眶下裂、眶下管，出眶下孔，沿途发出分支，分布于上颌前份的牙槽突、牙、牙龈，以及分布于下睑及眶下方的皮肤。（4）下颌神经mandibular nerve：为三叉神经最大的分支，自卵圆孔出颅进入颞下窝，主干短，位于翼外肌的深面。下颌神经发出的运动支支配咀嚼肌，包括翼内肌神经、翼外肌神经，颞深前、后神经和咬肌神经。下颌神经还发出下述4个感觉支。l）颊神经buccal nerve：经翼外肌两头之间穿出，沿下颌支前缘的内侧下行至咬肌前缘，穿颊肌分布于颊粘膜、颊侧牙龈，另有分支穿颊脂体分布于颊区和口角的皮肤。2）耳颞神经auriculotemporal nerve：以两根起自下颌神经，环绕脑膜中动脉，然后合成一干，沿翼外肌深面，绕过下颌骨髁突的内侧至其后方转向上行，穿入腮腺鞘，于腮腺上缘处浅出，分布于外耳道、耳廓及颞区的皮肤。3）舌神经lingual nerve：经翼外肌深面下行，途中接受鼓索的味觉纤维和副交感纤维，继续向前下行，位于下颌支与翼内肌之间，达下颌下腺的上方，再沿舌骨舌肌的浅面前行至口底，分布于下颌舌侧牙龈、下颌下腺、舌下腺、舌前23及口底的粘膜。4）下牙槽神经 inferior alveolar nerve：位于舌神经的后方，与同名动、静脉伴行，经下颌孔，入下颌管，发支分布于下颌骨及下颌诸牙，出颏孔后，称颏神经，分布于颏区皮肤。（三）面侧区的间隙面侧区的间隙位于颅底与上、下颌骨之间，是散在于骨、肌肉与筋膜之间的间隙，彼此相通。间隙内充满疏松结缔组织，感染可沿间隙扩散，主要介绍以下两个间隙。1咬肌间隙masseter space 为位于咬肌深部与下颌支上部之间的间隙，咬肌的血管神经即通过下颌切迹穿入此隙，从深面进入咬肌。此间隙的前方紧邻下颌第三磨牙，许多牙源性感染如第三磨牙冠周炎、牙槽脓肿和下颌骨骨髓炎等均有可能扩散至此间隙。2翼下颌间隙 pterygomandibular space位于翼内肌与下颌支之间，与咬肌间隙仅隔以下颌支，两间隙经下颌切迹相通。此间隙内有舌神经、下牙槽神经和同名动、静脉通过。下牙槽神经阻滞，即注射麻醉药液于此间隙内。牙源性感染常累及此间隙。第三节 颅 部颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。颅底有内、外面之分。内面分为颅前窝、颅中窝和颅后窝三部分。颅底有许多重要的孔道，是神经、血管出入颅的部位。一、 颅 顶（一）额顶枕区1境界 前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界。2层次 覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，浅部三层密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称“头皮”。深部两层连接疏松，较易分离。（1）皮肤：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈较快。（2）浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多结缔组织小梁，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将脂肪分隔成许多小格，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管，多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。浅筋膜内的血管和神经，可分为前、后、外三组。前组：前组又包括内、外侧两组。外侧组距正中线约25cm，有眶上动、静脉和眶上神经。内侧组距正中线约2cm，有滑车上动、静脉和滑车上神经。眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔（切迹）处绕过眶上缘到达额部。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。上述两组动脉和神经的伴行情况，常是眶上动脉在眶上神经的外侧，滑车上动脉在滑车上神经的内侧。眶上神经和滑车上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者可在眶上缘的内、中13处有压痛。后组：枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。枕动脉是颈外动脉的分支，从颈部向后走行，经颞骨乳突的枕动脉沟，斜穿枕部一些肌肉而达枕部皮下。枕静脉汇入颈外静脉。枕大神经穿过项深部肌群后，在上项线平面距正中线2cm处穿斜方肌腱膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶。枕动脉在枕大神经外侧，两者并有一定的距离。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2cm处进行。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。由于血管神经从四周向颅顶走行，所以，因开颅手术而作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方。瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般切口则应呈放射状，以免损伤血管和神经。颅顶的神经都走行于皮下组织中，而且分布互相重叠，所以局麻时必须注射在皮下组织内。由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。因为神经分布互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，应当将神经阻滞的范围扩大。外侧组：包括耳前和耳后两组，来源于颞区（后述）。（3）帽状腱膜epicranial aponeurosis：前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。整个帽状腱膜都很厚实坚韧，并与浅层的皮肤和浅筋膜紧密相连，临床上的所谓头皮，就是这三层的合称。头皮外伤若未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显；如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，既可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合，也有利于止血。（4）腱膜下疏松结缔组织：此层又称腱膜下间隙，是位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下间隙出血，易广泛蔓延，形成较大的血肿，瘀斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此，此层被认为是颅顶部的“危险区”。（5）颅骨外膜：由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离。严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内。（二）颞区1境界 位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间。2层次 此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。（1）皮肤：颞区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝会，愈合后的瘢痕亦不明显。（2）浅筋膜：所含脂肪组织较少。血管和神经可分为耳前和耳后两组。1）耳前组：有颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行，出腮腺上缘，跨颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，其搏动可在耳屏前方触及，该动脉在颧弓上方约23cm处分为前、后两支；颞浅静脉汇入下颌后静脉；耳颞神经是三叉神经第三支下颌神经的分支，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。2）耳后组：有耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。耳后动脉起自颈外动脉。耳后静脉汇入颈外静脉。枕小神经来自第2、3颈神经，属颈丛的分支。（3）颞筋膜temporal fascia：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层，浅层附着于颧弓的外面，深层附着于颧弓的内面。两层之间夹有脂肪组织，颞中动脉（发自上颌动脉）及颞中静脉由此经过。（4）颞肌 temporal muscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维向下，后部肌纤维向前，逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅减压术常采用预颞区入路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。（5）骨膜periosteum：较薄，紧贴于颞骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。（三）颅顶骨颅顶骨在胚胎发育时期是膜内化骨