抗抑郁药的合理应用.doc

抗抑郁药物的合理使用
导读  抑郁障碍作为一类严重损害人类健康的常见精神疾病，其疾病负担在所有神经精神疾病中占首位，抗抑郁药物的品种较多、不良反应发生率高且抑郁共病躯体疾病情况多见，现针对合理使用抗抑郁药物查阅相关文献资料，供临床参考。
一、临床常见抗抑郁症药物
（一）选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）
1.氟西汀：1986年在比利时首先获准上市用于抑郁症的治疗，是一种选择性5-HT再摄取抑制剂，间接激动去甲肾上腺素（NE）能，无镇静效应。对焦虑性抑郁效果不理想，联合苯二氮?类药物时效果明显。常见不良反应有全身或局部过敏，胃肠道功能紊乱等。对于正在使用MAOI等药物者，禁用氟西汀。对于肝功能不全者应考虑减少用药剂量或降低用药频率。
2.氟伏沙明：对心血管系统无，不引起体位性低血压，最常见的不良反应为消化不良、眩晕、食欲减退等。对本药过敏者禁用，禁止与单胺氧化酶抑制剂联合应用。
3.帕罗西汀：选择性较氟西汀、舍曲林强，抗胆碱作用、心血管不良反应小于三环类抗抑郁剂。常见不良反应有体重增加、眩晕等。
4.西酞普兰：新型SSRIs，能有效抑制5-HT再摄取，耐受性很好，常见不良反应有恶心、口干、嗜睡、出汗增多、头痛和睡眠时间偏短，通常在治疗开始的第1～2周时比较明显，随着抑郁症状的改善，不良反应会逐渐消失。亦有报道出现癫痫发作、激素分泌紊乱、躁狂及引起性功能障碍等副作用。
5.舍曲林：当前治疗抑郁、焦虑障碍的首选药物之一，是第一个获准用于治疗儿童青少年情感障碍的SSRI。舍曲林在治疗抑郁症和强迫症的临床对照研究中并不引起体重增加，某些病人可能出现体重减轻。本品不良反应较少。常见不良反应为嗜睡、口干、男性性功能障碍如射精延迟等。
（二） 三环类抗抑郁药（TCAs）
20世纪50年代后期发现三环类抗抑郁药（TCAs），代表药物为阿米替林、多虑平。三环类抗抑郁药起效慢，具有抗胆碱作用，其心血管方面、抗胆碱作用相关不良反应常见，尤其老年人更易发生。到20世纪80～90年代后逐渐被一些新型抗抑郁药取代。
（三）非选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs
20世纪50年代初期发现的单胺氧化酶抑制药（MAOIs）——异丙肼是一种抗结核药，作用机制是抑制大脑单胺氧化酶，单胺降解减少，使突触间隙单胺含量增高。但由于其易引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严重不良反应而被淘汰。
近年来研究发现单胺氧化酶有两种亚型：MAO-A和MAO-B。吗氯贝胺不仅是选择性MAO-A抑制剂，而且具有可逆性。代谢产物均无药物活性。不良反应有轻度恶心、口干等。与酪胺含量高的食物（如奶酪）同服可能引起高血压。
（四）5-HT和NE摄取抑制剂（SNRIs）
1.文拉法辛：能同时阻滞5-HT和NE再摄取，有较强的抗抑郁疗效，其药理机制是抑制神经突触前膜5-HT及NE再摄取，增强中枢5-HT及NE神经递质功能，发挥抗抑郁作用，对于抑郁患者用药1～2周后，即可出现明显抗抑郁作用。本品对各种抑郁症均有良好疗效，不良反应较轻，常见为恶心、呕吐、头痛等，少见的不良反应有性功能障碍、血压升高、癫痫发作等，部分不良反应存在剂量相关性。
2.度洛西汀：对5-HT和NE再摄取均具有很强的抑制作用，具有更广谱、更快速的抗抑郁疗效。盐酸度洛西汀具有平衡两种神经递质的作用机制。因此，对伴有疼痛性躯体症状的抑郁症效果甚好。也可显著减轻抑郁症伴随的焦虑症状。禁用于闭角型青光眼、癲痫和正在应用MAOI的患者。本药的代谢与CYP1A2及CYP2D6有关，不宜与氟伏沙明、西咪替丁、依诺沙星和环丙沙星等药物联合应用。本药不良反应较轻，常见有恶心、嗜睡和腹泻。
（五）多巴胺（DA）和NE再摄取抑制剂（NDRIs）
盐酸安非他酮是20世纪80年代在美国上市的氨基酮类抗抑郁剂。药理作用机制：通过增加DA能和NE能的功能而发挥抗抑郁作用。优点：日用药量少、心血管不良反应很小，亦不会引起直立性低血压和性功能异常，不引起体重增加，无镇静作用。常见不良反应为坐立不安、出汗等，并有诱发癫痫的可能。
（六）NE 及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）
米氮平属于四环结构的哌嗪-氮?类化合物，可同时增加NE和5-HT释放而具有独特的抗抑郁药理作用。在抗焦虑、改善睡眠方面有较好效果。其不良反应除嗜睡外其他不良反应均较轻微。
（七）5-HT受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂（SARIs）
曲唑酮可拮抗5-HT2A受体，兴奋其他5-HT受体，从而消除抑郁，改善睡眠，同时具有抗焦虑、镇静催眠、改善性功能等多重作用。曲唑酮最常见的不良反应是嗜睡，胃肠道不良反应程度较轻微。
（八）其他
配方/ 合剂代表药物为氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)：每片含0.5mg氟哌噻吨以及10mg美利曲辛。前者是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药，后者是一种抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁剂。低剂量应用时，具有兴奋性，此药具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者，但长期使用注意锥体外系反应的发生，尤其在老年人应用时应该密切观察。
二、抗抑郁药物治疗推荐
   表一
推荐级别
《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）
2016 CANMAT指南
A级推荐/一线药物
?  SSRI(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰)
?  SNRI（文拉法辛、度洛西汀、米那普仑）
?  米氮平、安非他酮、阿戈美拉汀
?  SSRI
?  SNRI
?  米氮平、安非他酮、阿戈美拉汀、伏硫西汀
B级推荐/二线药物
?  TCA（阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙米嗪）
?  四环类抗抑郁药（马普替林、米安色林）
?  曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀

?  TCA、喹硫平及曲唑酮（副作用较重）
?  吗氯贝胺、司来吉兰（潜在严重的药物相互作用）
?  左旋米那普仑（数据不足）
?  维拉唑酮（数据不足，需滴定加量及与餐同服）
C级推荐/三线药物
?  吗氯贝胺
?  其他MAOI抑制剂（副作用较重，潜在严重的药物-药物/食物相互作用）
?  瑞波西汀（疗效欠佳）

三、抑郁共病躯体疾病的个体化药物治疗推荐
 表二
躯体疾病
《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）建议
神经系统疾病
脑卒中
?  推荐使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰（1/A）
?  SNRI也可用于治疗脑卒中后抑郁（2/B）
?  帕罗西汀、氟西汀及抗精神病药可能增加心血管或卒中风险，应慎用（1/D）
帕金森病
?  NRI、SNRI可作为B级推荐（2/B）
?  SSRI疗效不充分，仅作为C级推荐（2/C）
癫痫
?  米安色林、西酞普兰、艾司西酞普兰可建议使用（2/B）
?  若SSRI疗效不佳，可选择SNRI（4/C）
?  不建议使用安非他酮
心血管系统疾病
高血压
?  SSRI、SNRI可有效改善高血压患者抑郁症状（3/B）
?  文拉法辛可引起剂量依赖性血压增高，＞300mg/d尤为明显，应监测血压
?  TCA、MAOI可引起直立性低血压，应慎用
冠心病
?  SSRI（主要包括西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰）疗效及安全性较好（1/A）
?  SNRI及米氮平也具有较好疗效（2/B）
内分泌系统疾病
糖尿病
?  SSRI可有效改善抑郁症状，并有助于控制糖尿病（3/B）
甲状腺功能减退
?  氟西汀及舍曲林均不增加甲减风险（2/B）
肿瘤
?  建议使用的药物包括：西酞普兰、米安色林、艾司西酞普兰（2/B）；舍曲林、米氮平、安非他酮（3/C）
?  由于药物相互作用，应慎用氟西汀、帕罗西汀
疼痛综合症
?  SNRI对精神性及躯体性疼痛有较好疗效
?  度洛西汀有更好的疗效及耐受性（1/A）
?  SSRI及TCA由于疗效或耐受性问题，常被作为B级推荐（2/B）
人免疫缺陷病毒（HIV）
?  可使用SSRI（2/B）
?  TCAs由于其较多的不良反应，可在SSRI无效后使用（2/C）

 四、抗抑郁药的药物相互作用风险
  表三
风险
抗抑郁药
无或轻微
?  西酞普兰
?  去甲文拉法辛
?  艾司西酞普兰
?  米氮平
?  文拉法辛
中
?  阿戈美拉汀（1A2底物）
?  安非他酮（2D6抑制剂）
?  度洛西汀（2D6抑制剂、1A2底物）
?  左旋米那普仑（3A4底物）
?  舍曲林（2D6抑制剂）
?  维拉唑酮（3A4底物）
?  伏硫西汀（2D6底物）
高
?  氟西汀（2D6、2C19抑制剂）
?  帕罗西汀（2D6抑制剂）
?  氟伏沙明（1A2、2C19、3A4抑制剂）
?  吗氯贝胺（MAO抑制剂）
?  司来吉兰（MAO抑制剂）

五、临床药师建议
1.目前国内外指南均未推荐氟哌噻吨美利曲辛作为抗抑郁一线药物，不建议其作为临床抗抑郁治疗首选药物。
2.临床使用中发现氟哌噻吨美利曲辛撤药困难，停药后易出现症状的反复，长期使用可能会发生不可逆的迟发性运动障碍，临床应用时多加注意。
3.老年患者往往同服多种药物，选择抗抑郁药物时应充分考虑药物相互作用风险，首先推荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等，剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2~1/4，缓慢增量。
4.肝肾功能不全患者慎用抗抑郁药物，在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险。
5. SSRIs有抗血小板活性，在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时，建议监测出血的临床征象及相关指标。
6.TCAs、SSRIs及文拉法辛出现性功能障碍的风险高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等，米氮平、帕罗西汀、阿米替林对体重影响较大，临床选用应结合患者个体情况。
7.对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRIs和SNRIs等抗胆碱能作用轻微药物。

8.药物一般1~2周开始起效，治疗6 ~ 8周后仍然应答不良，可换用另一类抗抑郁药或联合用药。一般不推荐2种以上抗抑郁药联用，伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期，或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂，SSRIs、SNRIs常与NaSSA类药物(如米氮平)、5-羟色胺1A受体激动剂(如丁螺环酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病药物(如维思通、奥氮平、喹硫平等)、情感稳定剂(如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等)联用。

参考文献
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