基本检查法一般状态.pptx

第四章第四章 身体评估身体评估概念概念n身身体体评评估估：医医护护人人员员用用感感官官或或借借助助简简便便器器械械来来了了解解被被评评估估者者健健康康状状况况的的最最基基本本的的检检查查方方法法。包包括括视视、触触、叩、听、嗅诊。叩、听、嗅诊。n通通过过询询问问病病史史、全全面面准准确确地地体体格格检检查查可可对对许许多多疾疾病病作作出出初初步步诊诊断断。正正确确而而熟熟练练地地掌掌握握体体格格检检查查方方法法，是是每个医护人员必须掌握的基本功。每个医护人员必须掌握的基本功。一般状态检查（全一般状态检查（全身状态检查）身状态检查）皮肤、淋巴结检查皮肤、淋巴结检查头、面、颈部检查头、面、颈部检查胸部检查胸部检查腹部检查腹部检查肛门、直肠和生殖肛门、直肠和生殖器检查器检查脊柱和四肢检查脊柱和四肢检查神经系统检查神经系统检查评估内容评估内容第一节第一节 身体评估方法身体评估方法n基本方法基本方法：视、触、叩视、触、叩、听、听、嗅。嗅。n注意事项注意事项：一、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心一、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心 二、严肃认真，方法正规，操作有序二、严肃认真，方法正规，操作有序 三、操作轻巧、细致、准确、熟练三、操作轻巧、细致、准确、熟练 四、室内光线充足、温度适宜，安静、私密四、室内光线充足、温度适宜，安静、私密 五、一般于采集病史后开始，随时记录五、一般于采集病史后开始，随时记录视诊视诊n全全身身视视诊诊：性性别别、发发育育营营养养、意意识识状状态态、面容表情、体位姿势与步态等面容表情、体位姿势与步态等n局局部部视视诊诊：皮皮肤肤、粘粘膜膜、头头颈颈、胸胸及及腹部外形等腹部外形等n特殊部位：特殊部位：眼底、鼓膜、消化道等眼底、鼓膜、消化道等 视诊适用的范围广泛，有时仅靠视诊即视诊适用的范围广泛，有时仅靠视诊即可获得重要的诊断资料：如甲亢（面容）、可获得重要的诊断资料：如甲亢（面容）、风心（二尖瓣面容）、心肺功能不全（端风心（二尖瓣面容）、心肺功能不全（端坐体位）等，但视诊必须具有丰富的医学坐体位）等，但视诊必须具有丰富的医学知识和临床经验作为基础，以防视而不见知识和临床经验作为基础，以防视而不见！触触 诊诊定定义义：医医护护人人员员通通过过手手与与被被评评估估者者体体表表局局部部接接触触后后的的感感觉觉及及被被评评估估者者的的反反应应来来发发现现其其有无异常的检查方法。有无异常的检查方法。部部位位：全全身身，尤尤以以腹腹部部触触诊诊最最常常用用；指指腹腹、掌指关节掌指关节、大小鱼际、手掌。、大小鱼际、手掌。内容：内容：体温、湿度、震颤、压痛、包块等。体温、湿度、震颤、压痛、包块等。方法：方法：浅部、深部浅部、深部。一、触诊方法一、触诊方法浅部触诊法：浅部触诊法：内内容容：体体表表、浅浅在在病病变变（动动脉脉及及搏搏动动、腹腹壁壁紧紧张张度度、淋淋巴巴结结肿肿大等）。大等）。方法：方法：右手放在被检查部位，以右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进掌指关节和腕关节的运动，进行滑动触诊。行滑动触诊。注意：注意：指甲平整；手指并拢；手指甲平整；手指并拢；手指和掌面处同一水平面；避免指和掌面处同一水平面；避免肩、肘参与；每次下压不超过肩、肘参与；每次下压不超过1cm；按一定的顺序进行。；按一定的顺序进行。深部触诊法（深部触诊法（4种）种）内内容容：主主要要用用于于诊诊察察腹腹内内脏脏器器大大小小和和腹腹部部异异常包块常包块等。等。方方法法：被被检检查查者者仰仰卧卧屈屈膝膝、放放松松腹腹肌肌平平静静呼呼吸吸（交交谈谈），检检查查者者运运用用一一手手或或双双手手在在被被检检查查部部位位逐逐渐渐加加压压向向深深层层触触摸摸，借借以以了了解解被被检检查部位深部组织及脏器状况。查部位深部组织及脏器状况。注注意意：体体位位；由由浅浅入入深深；每每次次下下压压应应在在23cm左右。左右。1.深深部部滑滑行行触触诊诊法法：检检查查者者以以并并拢拢的的食食、中中、无无名名指指的的指指端端逐逐渐渐触触向向腹腹腔腔的的脏脏器器或或包包块块，并并对对触触及及的的脏脏器器或或肿肿块块应应做做上上下下左左右右滑滑动动触触摸摸了了解解其其形形态态、大大小小及及硬硬度度等等。此此法法常常用用于于检查检查胃肠病变及腹部包块胃肠病变及腹部包块。2.双手（对应）触诊法双手（对应）触诊法用用左手左手置于被检置于被检查部位的背面，查部位的背面，并推向右手方向，并推向右手方向，右手右手置于腹部进置于腹部进行触摸。行触摸。可用于可用于检查肝、脾、肾、检查肝、脾、肾、腹腔深部包块的腹腔深部包块的触诊。触诊。3.3.深深压压触触诊诊法法：以以拇拇指指或或并并拢拢的的2-32-3个个手手指指逐逐渐渐用用力力深深压压被被检检查查部部位位，以以了了解解有有无无腹腹腔腔深深部部局局限限病病变变或或确确定定有有无无压压痛痛（胆囊炎)及及反跳痛反跳痛（阑尾炎）。4.4.冲击（浮沉）触诊冲击（浮沉）触诊法法用用34个并拢指端个并拢指端取取70-90，稍用力，稍用力急促地向下冲击被急促地向下冲击被检查部位，通过检查部位，通过指指端端以感触有无以感触有无浮动浮动的肿块或脏器。的肿块或脏器。此法仅用于大量腹水肝、此法仅用于大量腹水肝、脾的触诊。注意冲击力度，脾的触诊。注意冲击力度，冲击后停留片刻。冲击后停留片刻。二、注意事项二、注意事项（一一）触触诊诊前前：医医护护（环环境境、手手、告告知知）；被评估者（被告知、心理）。被评估者（被告知、心理）。（二二）触触诊诊时时：医医护护（态态度度、动动作作、观观察察、思考）；被评估者（体位）。思考）；被评估者（体位）。（三）触诊后：（三）触诊后：分析、书写。分析、书写。叩诊叩诊原理：原理：叩击产生振动和音响叩击产生振动和音响内内容容：胸胸、腹腹（肺肺尖尖宽宽度度、肺肺下下界界；心心界界大大小小及形态；肝脾边界；腹水的有无等）及形态；肝脾边界；腹水的有无等）方法：方法：直接、直接、间接间接 一、叩诊方法一、叩诊方法直接叩诊法直接叩诊法：评估者右手微握：评估者右手微握拳拳或用并拢右手或用并拢右手掌面直接拍击掌面直接拍击检查部位。检查部位。常用于胸、腹部常用于胸、腹部面积较广泛的病变面积较广泛的病变。如大量胸。如大量胸腔积液、积气、大片肺实变、腹水。腔积液、积气、大片肺实变、腹水。间接叩诊法间接叩诊法：又称又称指指指指叩诊，最常用叩诊，最常用n评评估估者者左左手手中中指指第第二二指指节节紧紧贴贴叩叩诊诊部部位位，余余四四指指微微抬抬，右右手手指指自自然然弯弯曲曲，以以中中指指指指端端叩叩击击左左手手中中指第二指骨前端指第二指骨前端。n叩叩击击要要灵灵活活而而富富有有弹弹性性，方方向向与与叩诊部位体表叩诊部位体表垂直垂直。n对对每每一一叩叩诊诊部部位位应应连连续续叩叩击击23下下。n以以掌掌指指关关节节及及腕腕关关节节用用力力为为主主，避免肩、肘参与。避免肩、肘参与。n用用力力要要均均匀匀，使使产产生生叩叩诊诊音音响响基基本一致本一致。二二、叩叩诊诊音音及及意意义义（密密度度、弹弹性性、含含气气量量、体体表表距距离离；音音调调、音音响响、音时）音时）n清音清音 调低、音响较强、音时较长；调低、音响较强、音时较长；正常肺脏正常肺脏 n鼓音鼓音 调低、音响较清音强，音时较长；调低、音响较清音强，音时较长；胃及含空气较多的空腔器官、胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞气胸、气腹、肺空洞n过清音过清音 介于清音与鼓音间；介于清音与鼓音间；见于儿童、见于儿童、肺气肿肺气肿n浊音浊音 调高、音响弱、音时较短；调高、音响弱、音时较短；肝或心脏被肺覆盖、肝或心脏被肺覆盖、肺炎、肺不张、胸膜增厚肺炎、肺不张、胸膜增厚n实音实音 调更高、音响更弱，音时更短；调更高、音响更弱，音时更短；肝、心脏实音区、肝、心脏实音区、肺实变、胸腔积液、实质性肿块肺实变、胸腔积液、实质性肿块听听 诊诊n听听诊诊：医医护护人人员员直直接接用用耳耳或或听听诊诊器器，听听取取心心、肺肺、胃胃肠肠等等脏脏器器运运动动时时发发出出的的音音响响，以以帮帮助助临临床诊断的一种检查方法。床诊断的一种检查方法。n方法：方法：（一一）直直接接听听诊诊法法：用用耳耳直直接接贴贴于于被被检检查查者者体体表某部位，听取脏器运动时发出的音响表某部位，听取脏器运动时发出的音响。（二二）间间接接听听诊诊法法：借借助助听听诊诊器器进进行行听听诊诊。为为临床常用方法，可用于身体任何部位。临床常用方法，可用于身体任何部位。1.1.认识听诊器认识听诊器2.2.听听诊诊前前要要检检查查耳耳件件弯弯曲曲方方向向是是否否正正确确、管管道是否通畅或漏气道是否通畅或漏气3.3.不不能能隔隔衣衣听听诊诊，避避免免体件摩擦产生附加音体件摩擦产生附加音4.4.听听诊诊时时注注意意力力集集中中，避免干扰避免干扰注意事项注意事项嗅诊嗅诊 利用利用嗅觉嗅觉来判断患者的来判断患者的异常气味异常气味（皮肤、粘膜、呼吸道、（皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等）与疾病的关系的胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等）与疾病的关系的一种评估方法。一种评估方法。（一）呼吸气体（一）呼吸气体 糖尿病酮中毒糖尿病酮中毒-烂苹果味烂苹果味 敌敌畏中毒敌敌畏中毒-刺激性蒜味刺激性蒜味 肝昏迷肝昏迷-肝臭肝臭 尿毒症尿毒症-氨味氨味 （二）呕吐物（二）呕吐物 小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味 第二节第二节 一般状况一般状况（全身状况）（全身状况）评估评估n年龄、性别、生命体征年龄、性别、生命体征n发育、体型发育、体型n面容、表情、体位面容、表情、体位n意识状态意识状态n步态步态n发育与营养、皮肤与淋巴结发育与营养、皮肤与淋巴结一、性别一、性别 （sex）1、性别与某些疾病的发生率相关（甲亢；癌症）、性别与某些疾病的发生率相关（甲亢；癌症）2、疾疾病病对对性性征征的的影影响响（长长期期使使用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素）素）3、性染色体异常对性征的影响（两性畸形）、性染色体异常对性征的影响（两性畸形）二、年龄二、年龄（age）各年龄组疾病谱不同各年龄组疾病谱不同 儿童：佝偻病、麻疹、白喉儿童：佝偻病、麻疹、白喉 青少年：结核、风湿热青少年：结核、风湿热 中老年：肿瘤、心脑血管病中老年：肿瘤、心脑血管病三、生命体征三、生命体征（一）体温（一）体温（temperature，T）（发热）（发热）（二）脉搏（二）脉搏（pulse，P）（第八节）（第八节）（三）呼吸（三）呼吸(respiration，R）（第七节）（第七节）（四四）血血压压（blood pressure，BP）（第第八八节）节）测量方法与正常值见测量方法与正常值见基础护理技术基础护理技术四、发育与体型四、发育与体型（一）正常发育，（一）正常发育，与年龄、智力、体格成长均与年龄、智力、体格成长均衡一致。衡一致。成人发育的指标为：成人发育的指标为：头围头围=1/8-1/7身高身高 胸围胸围=1/2身高身高 两上肢展开两上肢展开=身高身高 坐高坐高=下肢长度下肢长度(二二)病态发育病态发育与内分泌因素有关。与内分泌因素有关。巨人症巨人症 侏儒症侏儒症 呆小症呆小症（三）体型类型（三）体型类型（身体各部发育的外观表现，包（身体各部发育的外观表现，包括括骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态等）等）1.瘦长型瘦长型 2.均称型均称型 3.矮胖型矮胖型五、面容、表情与体态五、面容、表情与体态(一一)面容、表情面容、表情 健康人健康人表情自然，神态安怡。表情自然，神态安怡。病后病后常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表情。征性面容与表情。1.1.急性面容急性面容:因发热而面色因发热而面色潮红、口唇干潮红、口唇干燥，燥，烦躁不安。烦躁不安。常见于常见于急性传急性传染病、大叶肺染病、大叶肺炎等。炎等。2.慢性面容慢性面容:面容苍白或灰暗。多见于面容苍白或灰暗。多见于消消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等 3.贫血面容贫血面容:面色苍白、唇舌色淡、表情面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种疲惫、见于各种贫血。贫血。4.甲状腺机能亢进面容甲状腺机能亢进面容:眼裂增大，眼球眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，、烦燥易怒，见于见于甲状腺能亢进症。甲状腺能亢进症。5.粘液水肿面容粘液水肿面容:面色苍白、颜面肿胀，面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。甲状腺机能减退症。6二尖瓣面容二尖瓣面容 两颊紫红，口唇两颊紫红，口唇紫绀，紫绀，见于见于风湿风湿性心脏病二尖瓣性心脏病二尖瓣狭窄病人。狭窄病人。7病危面容：病危面容：面容干枯，面色苍白或铅灰，面容干枯，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。见于见于休克、大出血休克、大出血等。等。8肾病面容：肾病面容：面色苍白，眼面色苍白，眼睑、颜面浮肿。睑、颜面浮肿。常见于慢性肾常见于慢性肾病。病。9.肝肝病病面面容容：面面部部晦晦黯黯、污污秽秽，色色素素沉沉着着。常常见于慢性肝脏疾病。见于慢性肝脏疾病。10.苦笑面容：苦笑面容：牙关紧闭牙关紧闭,面肌痉挛面肌痉挛,呈呈苦笑状苦笑状,见于见于破伤风破伤风。11肢端肥大症面容：肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。见于肢端肥大见于肢端肥大症。症。12满满月月面面容容：面面如如满满月月，皮皮肤肤发发红红，常常伴伴有有痤痤疮疮和和毛毛发发增增多多，见见于于库库欣欣综综合合征征及长期应用肾上腺皮质激素者及长期应用肾上腺皮质激素者。（二）体态（二）体态 体位体位 1自动体位自动体位:身体身体活动自如活动自如,不受限制。不受限制。2被动体位被动体位:不能不能随意调整体位及移动随意调整体位及移动 肢体位置，见于极度肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失。衰弱或意识丧失。3强迫体位强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种位。常见的强迫体位有以下几种：（1）强迫仰卧位）强迫仰卧位:仰仰卧卧，双双腿腿蜷蜷曲曲以以减减轻轻腹腹肌肌紧紧张张，见见于于急急性性阑阑尾尾炎炎、腹膜炎。腹膜炎。（2）强迫侧卧位）强迫侧卧位:患患侧侧向向下下以以减减轻轻疼疼痛痛和和有有利利于于健健侧侧呼呼吸吸，如如胸胸腔腔积积液液、肺肺脓脓肿肿等等。健健侧侧向向下下见见于于大大叶叶肺肺炎、气胸等炎、气胸等。(3)强迫俯卧位强迫俯卧位:为减轻脊背肌为减轻脊背肌肉的紧张程肉的紧张程 度而度而采取的体位。采取的体位。见于见于脊柱疾病。脊柱疾病。（4）强迫坐位（端坐呼吸）强迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持床边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，床边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力见于心力衰竭、支气管哮喘等。衰竭、支气管哮喘等。（5）强迫蹲位：）强迫蹲位：在在活活动动过过程程中中，由由于于呼呼吸吸困困难难或或心心悸悸而而采采取取蹲蹲踞踞位位或或胸胸膝膝位位以以缓缓解解症症状状，见见于于紫紫绀型先天性心脏病。绀型先天性心脏病。（6）辗转体位：）辗转体位：腹腹痛痛发发作作时时，患患者者辗辗转转反反侧侧，坐坐卧卧不不安。安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。（7）角弓反张位）角弓反张位:头头向向后后仰仰，胸胸腹腹前前凸凸，背背过过伸伸，躯躯干干呈呈弓弓形形。见见于于破破伤伤风风及及小小儿儿脑膜炎。脑膜炎。（8）强迫停立位）强迫停立位 ：步行时心前区疼步行时心前区疼痛突然发作，常被迫痛突然发作，常被迫立刻站立，并以右手立刻站立，并以右手按抚心前区。见于按抚心前区。见于心心绞痛。绞痛。（二）步态（二）步态1.鸭状步态（蹒跚步态）：鸭状步态（蹒跚步态）：见于佝偻病、大骨节病、见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位。2.醉酒步态醉酒步态：小脑疾患、酒小脑疾患、酒精中毒步态紊乱精中毒步态紊乱。3.慌张步态慌张步态：起步后小步急速趋行，身体起步后小步急速趋行，身体前倾，前倾，见于震颤性麻痹。见于震颤性麻痹。4.跨越步态跨越步态：行走时将足高抬，骤然落下。行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。见于腓总神经麻痹。5.共济失调步态共济失调步态:见于脊髓疾病见于脊髓疾病6.剪刀式步态剪刀式步态:脑性偏瘫步态脑性偏瘫步态7.间歇性跛行：间歇性跛行：见于高血压、动脉见于高血压、动脉硬化。硬化。六、意识障碍六、意识障碍 通过问诊、瞳孔及腱反射的检查：通过问诊、瞳孔及腱反射的检查：（一）嗜睡（一）嗜睡 （二）意识模糊（二）意识模糊 （三）昏睡（三）昏睡 （四）昏迷（四）昏迷 （五）谵妄（五）谵妄 课后小结课后小结掌握：掌握：一般状态评估的方法和内容；一般状态评估的方法和内容；生命体征的内容；生命体征的内容；发育与体型的判断方法、病态发育的类型；发育与体型的判断方法、病态发育的类型；不同疾病的面容与表情；不同疾病的面容与表情；体位、步态与疾病的关系。体位、步态与疾病的关系。熟悉：熟悉：性别、年龄与疾病的关系；性别、年龄与疾病的关系；生命体征评估的重要意义；生命体征评估的重要意义；影响发育的因素及病态发育的临床意义；影响发育的因素及病态发育的临床意义；达标测试达标测试一、解释：一、解释：强迫体位二尖瓣面容强迫体位二尖瓣面容二、填空：二、填空：某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、肌营养不良常见肌营养不良常见-步态；小脑疾病常见步态；小脑疾病常见-步态；震颤性麻痹常见步态；震颤性麻痹常见-步态；腓总步态；腓总神经麻痹常见神经麻痹常见-步态；脑瘫病人常见步态；脑瘫病人常见-步态。步态。三、选择题三、选择题1 1、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情淡薄，目光无神，甚至大汗淋漓该病人淡薄，目光无神，甚至大汗淋漓该病人为：为：A A、伤寒面容、伤寒面容 B B、病危面容、病危面容 C C、慢性病容、慢性病容 D D、急性病容、急性病容 E E、二尖瓣面容、二尖瓣面容2 2、瘫痪病人常见的体位：、瘫痪病人常见的体位：A A、自动体位、自动体位 B B、被迫体位、被迫体位 C C、被动体位、被动体位 D D、角弓反张位、角弓反张位 E E、辗转体位、辗转体位3 3、重症左心功能不全的病人采取的、重症左心功能不全的病人采取的体位：体位：A A、强迫仰卧位、强迫仰卧位 B B、强迫坐位、强迫坐位 C C、被动体位、被动体位 D D、自动体位、自动体位 E E、辗转体位、辗转体位4 4、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关：、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关：A A、甲状腺激素、甲状腺激素 B B、雄性激素、雄性激素 C C、雌性激素、雌性激素 D D、生长激素、生长激素 E E、抗利尿激素、抗利尿激素5 5、行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之、行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之为：为：A A、蹒跚步态、蹒跚步态 B B、醉酒步态、醉酒步态 C C、慌张步态、慌张步态 D D、共济失调步态、共济失调步态 E E、跨阈步伐、跨阈步伐6、慌张步态常见于、慌张步态常见于 A A、四肢畸形、四肢畸形 B B、小脑疾恶、小脑疾恶 C C、震颤性麻痹、震颤性麻痹 D D、佝偻病、佝偻病 E E、酒精中毒、酒精中毒n库欣综合库欣综合症(Cushings syndrome)，又称皮质醇增多症(hypercortisolism)，是指各种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素所致疾病的总称。临床主要有向心性肥胖，多血质面容，水牛背，多毛，痤疮等，除此之外，患者在腹部和大腿上还可发现大致纵行分布的宽菱形的紫红色条纹，称之为紫纹，月经紊乱，高血压，骨质疏松也不少见，少数可伴有雄激素，盐皮质激素，泌乳素，ACTH（一种促进糖皮质激素分泌的激素）过多分汔的表现，如男性化，电解质紊乱，溢乳，色素沉着等。糖皮质激素是由肾上腺分泌的，肾上腺这一功能又受垂体调节。