呼吸机使用必备手册.pdf

一、机械通气的病理生理目的机械通气是危重病患者重要的生命支持手 段，其病理生理目的主要包括以下几个方 面：1.支持肺泡通气 使肺泡通气量达到正常水 平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正 常的范围内；但对于颅内高压病人，往往需 要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化 碳水平低于正常，以降低颅内高压；而对于 ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量,实施允许性高碳酸血症，以达到防止呼吸机 相关肺损伤的目的。2.改善或维持动脉氧合 在适当吸入氧浓度 的条件下，使动脉血氧饱和度90%（相当 于动脉氧分压60mmHg）。由于组织氧输送 是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量 共同决定的，过分的强调动脉氧分压达到正 常水平对机体并无益处。3.维持或增加肺容积吸气末肺脏的充分膨 胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺 不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异 常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能 残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS 等。4.减少呼吸功机械通气做功使患者呼吸肌 肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重 要器官或组织的氧供。二、机械通气的临床目标机械通气的临床治疗目的主要包括以下几 个方面；1.纠正低氧血症通过改善肺泡通气量、增 加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症 和组织缺氧；2.纠正急性呼吸性酸中毒 纠正严重的呼吸 性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要 降至正常水平；3缓解呼吸窘迫缓解缺氧和二氧化碳潴留 引起的呼吸窘迫；4.防止或改善肺不张；5.防止或改善呼吸肌疲劳；6.保证镇静和肌松剂使用的安全性；7.减少全身和心肌氧耗；8.降低颅内压 通过控制性的过度通气，降 低颅内压；9.促进胸壁的稳定 胸壁完整性受损的情况 下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和 肺的膨胀。刘大为高级医师案头丛书危重病医学 172页中国协和医科大学出版社2000年5月 第一 版一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障 碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增 高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸 支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸 停止或将要停止。二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应 用时应减少通气压力而增加频率。三、呼吸机的基本类型及性能：1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预 调的潮气量而切换。2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预 调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切 换）3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时 间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来,出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼 吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力 增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的 特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易 造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可 调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸 机。四、常用的机械通气方式1.间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方 式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠 身体自身压力呼出气体。2.呼气平台（plateau）：也叫吸气末正压呼吸（end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB）,吸气末，呼气前，呼气阀继 续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一 般不超过呼吸周期的5%能减少VD/VT(死 腔量/潮气量)3.呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)：在间歇正压通气的前提下,使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸 窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起 重要作用。4.间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)、同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)：属于辅助通气方式，呼 吸机管道中有持续气流，(可自主呼吸)若 千次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分 钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于 10次/分，儿童为正常频率的1/21/105.呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞 性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。6.深呼吸或叹息(sigh)7.压力支持(pressure support)：自主呼吸基 础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压 力均能达到预定峰压值。8.气道持续正压通气（continue positive airway pressure,CPAP）：除了调节 CPAP 旋钮 外，一定要保证足够的流量，应使流量加大 34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特 殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米 水柱）。五、呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况 可以选经鼻插管或者是气管切开。六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理 潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而 呼吸机的潮气输出量可达1015毫升/公斤，往往是生理潮气量的12倍。还要根据胸部 起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。2.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿 4050次/分,婴儿3040次/分,年长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率 二每分通气量3吸呼比：一般L 1.52,阻塞性通气障碍 可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通 气障碍可调至1：lo4.压力：一般指气道峰压（PIP）,当肺部顺 应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘 米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱 以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以 o但一般在30以下，新生儿较上述压力 低5厘米水柱。5.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP23 厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障 碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP,一般在410厘米水柱，病情严重者可达15 甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低 于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到 动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增 加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很 大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置 读出。（有专门显示的更好）6.流速：至少需每分种通气量的两倍，一般 410升/分钟。七、根据血气分析进一步调节：首先要检 查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺 进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无 漏气。调节方法：LPaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增 加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通 气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐 渐降低PEEP值。3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加 大预调压力，定时型增加流量及提高压力限 制。4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同 时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时 间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。(2)减小潮气量：定容型可直接 调节，定压型可降低预调压力，定时型可减 少流量、降低压力限制。八、湿化问题：加温湿化：效果最好，罐 中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出 口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸储水雾化器：温度低，刺 激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍 背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫 升，或以46滴/分的速度滴入，总量大于 200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310 滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰 痂为宜。人工鼻。略。九、吸氧浓度(FiO2)：一般机器氧浓度从 21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防 止氧中毒。一般不宜超过0.50.6,如超过 0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸 氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱(8.0Kpa)o如给氧后紫细不能缓解可加用 PEEPo复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中 毒。十、设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。H一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器,或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之 间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。十三、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至34厘米水柱，将IPPV改为 IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV 或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离 呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分 析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无 喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管 顺序，逐渐拔出。呼吸机的参数设置一、呼吸机的潮气量的设置潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的 问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标 是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成 人潮气量一般为515ml/kg,812mg/kg 是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑 以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机 管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和 发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关 的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量 设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求 气道平台压力不超过3540cmH2O。对于 压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预 设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻 力。一般情况下,潮气量水平亦不应高于8 12ml/kgo二、呼吸机机械通气频率的设置设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模 式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉 血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸 能力等因素。对于成人，机械通气频率可设 置到820次/分。对于急慢性限制性通气功 能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟 后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和 pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内 气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产 生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增 加。三、呼吸机吸气流率的设置许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的 设置应注意以下问题：1.容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼 吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者 有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足 病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的 大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至 40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直 接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临 床医师重视。2.压力控制通气时，吸气峰值流率是由预 设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当 然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制四、呼吸机吸呼比的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机 械通气对患者血流动力学的影响、氧合状 态、自主呼吸水平等因素。1.存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸 时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保 证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸 呼比为1：21：1.5。2.对于控制通气的患者，一般吸气时间较 长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改 善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者 血流动力学的改变。3.吸气时间过长，患者不易耐受，往往需 要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时 间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循 环的干扰。临床应用中需注意。五、呼吸机气流模式的设置许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见 的气流模式有减速气流、加速气流、方波气 流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于 容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸 机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设 定的压力水平。容量控制通气中，有关气流 模式比较的研究较少，从现有资料来看，当 潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及 呼吸功的影响均是类似的。当然，容量控制 通气时，习惯将气流模式设定在方波气流 o不同气流模式对患者的影响，应进一步 深入研究和观察。六、呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般 取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压 水平、平均气道压力和患者血流动力学状 态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损 伤，一般要求吸入氧浓度低于50%60%。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑 到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和 肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严 重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适 当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓 度，使动脉氧饱和度88%90%。七、呼吸机触发灵敏度的设置目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流 量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生 附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触 发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情 况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20,而流量触发的灵敏度设置在1 3升/分。根据初步的临床研究，与压力触发 相比，采用流量触发能够进一步降低患者的 呼吸功，使患者更为舒适。值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的 压力和流量改变即可引起自动触发，反而令 患者不适。八、呼吸机呼气末正压的设置应用呼气末正压(PEEP)的主耍目的是增加 肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另 外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正 压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发 功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。呼气 末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气 末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水 平，临床上应用较为困难。对于ARDS患者,呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧 输送水平等因素综合考虑。肺力学监测（压 力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据 可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气 末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转 折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患 者，术后机械通气时采用35cmH20的呼 气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血 症。九、呼吸机气道压力的监测和报警设置 呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本 目的是监测肺泡内压力。常见的测压部位有 呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡 越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越 大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y 管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而 当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流 流率为零时，各个部位的压力才相同。900C 呼吸机的测压部位在呼吸机内，而Newport 和Drag呼吸机的测压部位在Y管。呼吸机对气道压力的监测包括：1.峰值压力 峰值压力是呼吸机送气过程中 的最高压力。容量控制通气时，峰值压力的 高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力 类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越 高。一般来说，其它参数相同的情况下，采 用加速气流时的峰值压力比其它气流模式 高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与 预设压力水平接近。但是，由于压力控制为 减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能 略高于预设水平13cmH20。2.平台压力 平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气 道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控 制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流率为 象则预设压力即为平台压力。3.平均压力 平均压力为整个呼吸周期的平 均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由 于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力 往往低于肺泡平均压力。4.呼气末压力 呼气末压力为呼气即将结束 时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸 气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为 正压即产生内源性呼气末压力，此时，呼 气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸 气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气 流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低 于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有 关。值得临床医师注意。刘大为高级医师案头丛书危重病医学 175177页中国协和医科大学出版社2000年5月 第一 版机械通气模式应用机械通气时，临床上可使用许多不同的 方法处理患者与通气机（呼吸机）之间的关 系，这些各种各样技术称为机械通气的模 式。近20年来，机械通气的主要进展之一 是通气模式的不断增加以及其在临床上的 应用。每当一种新的通气模式出现时，常会 引起各种争议，实际上对于患者来说，临床 上没有一种通气模式是十全十美的，任何通 气模式都有其优缺点。成功应用某种通气模 式，临床医师需有一定的经验和技术。通气模式可根据其开始吸气的机制来分类，基本模式有两种：控制通气和辅助通气。控 制通气时，通气机触发呼吸并且承担全部的 呼吸功；辅助通气时，患者触发和完成全部 或部分呼吸周期，而通气机只是给予一定的 呼吸支持。选择某一特定的通气模式，取决 于患者能够完成呼吸功的量也就是患 者的病理生理状态。临床上患者使用通气机时有4种不同的呼吸 方式。根据患者或通气机触发呼吸，以及通 气机和患者如何协调去完成呼吸功可划分 这些呼吸方式。机器切换的呼吸可以为强制 型或辅助型；患者切换的呼吸能分为支持型 或自主型。机器切换强制型呼吸(Machine-cycled mandatory breath):由 通气 机触发每次呼吸，随后同期及承担并完成全 部呼吸周期中所需呼吸功；机器切换辅助 型呼吸(Machine-cycled assisted breath)：由 患者触发呼吸，但是由通气去完成其余的呼 吸工作；患者切换支持型呼吸(Patient-cycled supported breath)：由患者触 发呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和 通气机协同完成通气工作；患者切换自主 呼吸(Patient-cycled Spontaneous breath)：由 患者触发呼吸，随后由患者完成所有的通气 工作。一、完全通气支持与部分通气支持(一)完全通气支持(Full ventilatory support,FVS)FVS 是指 CMV、A/C 和 PCV 时，通气机提供维持有效肺泡通气所需的全 部工作量，即不需要患者进行自主呼吸以吸 入气体及排出CO2oFVS适用于下列情况：呼吸停止；急性 呼吸衰竭；因呼吸功增加或呼吸窘迫而使 心血管系统不能维持有效的循环；自主呼 吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功；机械通气治疗开始后12小时内，为稳定临 床情况及放置必要的治疗和监测导管时也 需要FVS；中枢神经系统疾病或功能衰竭 所致的呼吸衰竭；呼吸肌麻痹。FVS治疗时，通气机的频率在8次/分以上,潮气量为1215ml/kg,能使PaC02维持在 6.0kPa(45mmHg)以下。所以 CMV、A/C 和PCV均能提供FVSo当IMV(SIMV)频 率较高(8次/分)时，足以维持有效的肺 泡通气，也能提供FVS。由于CMV常需要 镇静剂或麻醉剂以避免患者与通气机发生 拮抗，所以目前CMV应用较少,而常用IMV(SIMV)、PCV、A/C 来提供 FSV。(二)部分通气支持(Partial ventilatory support,PVS)PVS是指患者和通气机共 同维持有效的肺泡通气，换言之，PVS耍求 患者有自主呼吸，因通气机只提供所需要通 气量的一部分。PVS的适应证为：患者有能力进行自主呼 吸，并能维持一定通气量；自主呼吸与 PEEP相结合时，可避免胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；进 行呼吸肌群的锻炼。目前80%以上的通气治 疗都应用PVS。但是，临床上部分患者不能 耐受PVS,原因有：患者的临床情况不能 适应呼吸功的增加；技术因素；如传感器 不够灵敏等。临床上除CMV、A/C和单一 的PCV以外，其余所有下述通气模式均能 提供PVS。二、控制机械通气(Controlled Mechanical Ventiation,CMV)(-)定义 应用CMV时，患者接受预先已 设定的每分通气频率，以及潮气量(VT)。患者的吸气力不能触发机械呼吸。通气机承 担或提供全部的呼吸功。许多通气机上，CMV模式不同于辅助/控制模式(assist/controL A/C)。故临床上应用 CMV 则意味着是控制强制通气，每次呼吸都释放 出一定的潮气量，而患者的呼吸用力被有效 抑制。(二)CMV的应用指征1.由于中枢神经系统功能障碍，患者呼吸 微弱或没有能力进行自主呼吸(如高位脊髓 损害，药物过量，格林一巴利综合征等)。有时药物的应用可造成呼吸的抑制，例如大 剂量镇静剂或使用某些神经肌肉阻滞剂的 应用。2.在某些情况下（例如麻醉时或重新进行 辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的 通气方式。3.重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部 外伤，急、慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌 疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸 肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。4.心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性 肺水肿，某些急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，应用CMV可减轻心肺负荷。5.需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应 性，内源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等进行 淮确测定时。（三）CMV的优缺点在A/C通气模式出现 以前,CMV模式曾广泛应用于临床，在CMV 时，患者不能进行自主呼吸，如果患者已清 醒，有自主呼吸的倾向，CMV则抑制患者 的呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感 觉，往往会显著地增加呼吸功。患者的自主 呼吸也会引起患者与通气机的不同步，患者 企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收 缩。故此时必须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑 制患者自主呼吸的努力，以改进通气机的效 应。如果临床上对患者应用镇静剂和/或麻醉 剂有潜在的合并症，而且患者触发呼吸也不 是反指征，则应选择另一种通气模式。CMV时，由于肺泡通气和呼吸对酸-碱平衡 的调节作用完全由临床医师所控制，故需仔 细监测酸-碱平衡,通气机的设置也应按照生 理状况的改变(如：发热，营养摄取等)来 认真调节。如果临床上长期CMV,患者的 呼吸肌可衰弱和萎缩，将造成通气机撤离困 难。(四)应用CMV时的监护1.吸气峰压(Peak inspirator pressure,PIP)在容量切换的通气方式中，PIP是经常变化 的，PIP将随着肺顺应性和气道阻力的变化 而变化。2.呼出气潮气量(EVT)虽然在通气机的 控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的 潮气量并不能得到完全的保证。如果EVT 偏离潮气量100ml以上，则需寻找潮气量丧 失的原因。3.酸碱平衡 其呼吸成分完全由临床医师所 控制。4.患者-通气机不同步及吸气流速率或呼吸 频率的设置不恰当，不能满足患者的需要。5.使用镇静剂不适当，患者不能触发自主 呼吸。三、辅助/控制模式(Assist/Control Mode,A/C)(-)定义 应用A/C模式的机械通气，通 气机以预先设定的频率释放出预先设定的 潮气量。在通气机触发呼吸的期间，患者也 能触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主 呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的潮 气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸 的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时 产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼 吸，而通气机则完成其余的呼吸功。CMV 和A/C之间的差别在于：A/C模式时，患者 自主呼吸能为通气机感知，并产生呼吸。(二)A/C的应用指征1.呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰 竭以致于不能完成呼吸功。2.呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增 加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3.允许患者设定自己的呼吸频率，因而有 助于维持正常的PaC02。（三）A/C模式的优缺点A/C模式的机械通 气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放 出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。A/C 模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作 的呼吸功可相当少。如果临床上认为通气机 应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较 为适合，则A/C为理想的通气模式。正常情 况下，A/C模式与SMV相比，患者所作的 呼吸功较少。A/C模式的缺点为：患者在接受机械通气时 常有焦虑、疼痛或神经精神因素，它可导致 呼吸性碱中毒。严重的碱中毒可抑制呼吸驱 动力，并损害多种代谢功能。过度通气也可 能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间 减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下 产生A/C模式可多方面影响患者的血流动 力学状态。(四)应用A/C模式时的监护1.吸气峰压(PIP)在使用容量切换型呼 吸机时，变化较大，PIP的增加与肺部顺应 性的改变和气道阻力的增加有关。2.呼出气潮气量(EVT)。3.评价患者在机械通气时的舒适程度 患者 在发生自主呼吸努力时，监测气道压力并调 节灵敏度，允许患者使用较小的触发呼吸努 力，调节流速率以满足患者的吸气需要。使 用A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响 患者呼吸功的主要因素。4.密切监测酸-碱平衡状态 如果患者过度通 气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式如试 用IMV,SMV或压力支持通气(PSV)等。四、间歇强制通气(Intermittent Mandatory Ventilation,IMV)(一)定义 间歇强制通气(IMV)是一种 患者可以获得预定潮气量与呼吸频率的通 气模式，在这些呼吸机控制的通气之间，患 者也能触发和进行自主呼吸。自主呼吸时的 通气量取决于患者自主呼吸的呼吸肌群力 量。IMV和A/C模式的差别在于患者能触 发产生自主呼吸的通气量，A/C模式中，潮 气量是由通气机产生的恒定通气量；而在 IMV模式中，潮气量是由患者自己控制的，因而是可变的。IMV最初设计时，是为了创 造一种通气模式，患者能与通气机配合应用 呼吸肌群，因而能撤离通气机。IMV频率越 低，患者则需要触发越多自主呼吸，因而也 需应用更多的呼吸功。随着患者产生呼吸功 的增加，强制通气的频率也可逐步降低。（二）IMV的应用指征1.呼吸驱动力正常，但是患者的呼吸肌群 不能完成全部的呼吸功，适用于呼吸衰竭早 期。2.需要患者有自己的呼吸频率以维持正常 的比CO2o3.准备撤离通气机，可逐渐减少IMV的频 率和潮气量，有利锻炼患者呼吸肌群的功 能。（三）IMV的优缺点IMV与A/C模式相 比较，通气过度的发生率较低，因为IMV 通气时，患者能用自己的呼吸频率和通气量 来调节呼吸，从而维持正常的C02水平。由 于思者较多地参与通气，呼吸肌群的萎缩也 较少见。止匕外，患者自主呼吸时平均气道压 力较低，故IMV正压通气的血流动力学影 响比CMV或A/C模式时要小。IMV模式通气治疗期间，如果患者有自己的 通气周期，但IMV不能监测思者的自主呼 吸努力，因而通气机仍可能给予一次强制通 气。这就造成了呼吸的“重叠如发生在 患者自主呼吸期间或终末，这次机械通气无 效，这就造成了患者-通气机之间的非同步,患者感觉不舒服，通气的不协调也有潜在的 肺部气压伤危险。止匕外，IMV如使用不当，可增加C02潴留的危险性，有时可使患者 产生呼吸肌疲劳，反而增加耗氧量。（四）应用IMV模式时的监护1.患者的呼吸频率 如果呼吸频率增加，则 需要注意思者自主呼吸时的潮气量，通常自 主呼吸的潮气量应为5-8ml/kgo如果患者 出现呼吸肌疲劳，会产生浅而速的呼吸，这 将导致肺不张，降低肺顺应性，进而增加呼 吸功，这时需对患者作进一步的通气支持治 疗。2.吸气峰压(PIP)在容量切换的通气模 式中，PIP是经常变化的，PIP随着肺顺应 性的增加以及气道阻力的上升而增加。3.呼出气潮气量(EVT)o4.自主呼吸时的潮气量 小于5ml/kg可能会 产生肺不张，表明患者的呼吸肌群还比较衰 弱，不能产生适当的潮气量。5.患者的舒适程度和与通气机的同步情况 如果患者主诉不能吸入足量的气体，则应检 查灵敏度和流速率是否设置妥当。患者与呼 吸发生不同步时，如果正在撤离通气机，可 让患者镇静，注意与通气机配合，必要时用 镇静剂，但注意不要抑制呼吸中枢的可能 性。假如患者仍觉不舒服，则可改变通气模 式，如印SIMV和PSV。五、同步间歇强制通气(Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation,SIMV)(一)定义 同步间歇强制通气(S1MV)时,患者能获得预先设定的潮气量和接受设置 的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气 期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气 量的大小与患者产生的呼吸力量有关。S1MV与1MV不同，1MV模式通气时，通气 机在一定的时间内给予患者以强制通气，而 与患者的呼吸状态无关；然而，SIMV模式 通气时通气机释放的强制通气量与患者的 吸气负压相同步。是如果患者不能产生吸气 负压，则通气机能在预定的时间内给予强制 通气。（二）SIMV的应用指征1.呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不 能胜任全部的呼吸功。2.患者的临床情况已能允许设定自己的呼 吸频率，以维持正常的PaC02。3.撤离呼吸机。（三）SIMV的优缺点S1MV能与患者的 自主呼吸相配合，因而可减少患者与通气机 相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者在 机械通气时自觉舒服，并能防止潜在的并发 症，如气压伤等。与A/C模式相比较，S1MV 产生过度通气的可能性较小，这与患者在 S1MV时能主动控制呼吸频率与潮气量有 关。由于患者能应用较多的呼吸肌群，故呼 吸肌萎缩的可能性较小。与CMV或A/C模 式相比，S1MV通气的血流动力学效应较少,这与平均气道压力较低有关。S1MV属于时间调整方式，因而有其缺点：如患者自主呼吸良好，会使S1MV频率增 加，可超过原先设置的频率；同步触发的 强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量 可导致通气量的增加。例如，患者的自主呼 吸的潮气量为200ml,设定的呼吸机SIMV 潮气量为600ml,则此时的一次潮气量可达 800ml；如病情恶化，患者的自主呼吸突 然停止，则可发生通气不足；由于自主呼 吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不 当将导致呼吸肌群的疲劳。（四）应用S1MV的监护1.患者的呼吸频率 如果呼吸频率增加，应 重新测定自主呼吸的潮气量，一般来说，自 主呼吸的潮气量应为5-8ml/kgo如果患者 出现呼吸肌群的疲劳，会发生浅而速的通 气，这可造成肺不张、肺顺应性下降并增加 呼吸功，此时需加强呼吸支持。2.吸气峰压（PIP）PIP在容量切换的通气 机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变。3.强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。4.患者的舒适程度如果患者自觉不能从通 气机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和 流速率是否适当。如在撤机时患者有焦虑或 不安，可适当给予镇静剂，但注意不要抑制 呼吸中枢。如果撤机时使用S1MV失败，可 改用T-管法和PSVo六、持续气道正压(Continous Positive Airway Pressure,CPAP)(一)定义持续气道正压(CPAP)应用于 有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中 使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸 驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给 予强制通气或其他通气支持，因而患者需完 成全部的呼吸功。CPAP在呼气末给患者予正压支持，所以可 防止肺泡塌陷，改善功能残气量(FRC)并 提高氧合作用。就这些来说，CPAP的生理 作用等于PEEP。CPAP与PEEP区另U在于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力 升高的一种通气模式，与是否应用通气机无 关;而PEEP也是基础压力升高的一种通气,但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持（如：A/C,SIMV,PSV 等）。（二）CPAP的应用指征1.功能残气量的下降、肺不张等而使氧合 作用下降。2.气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂 停综合征，OS AS）,需要维持人工气道。3.准备撤离通气机，在撤机的过程中应用 CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。（三）CPAP的优缺点优点：1.能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸 肌群的强度。因为CPAP时无其他辅助支持,患者要承担全部呼吸功。2.CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交 换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善 CPAP的时间可适当延长。3.应用CPAP时，由于患者仍与通气机相 连接，在撤机时，如EVT偏低，小于预定 的警戒数值或出现呼吸暂停，通气机会报 警，此时可改变通气模式。缺点:应用CPAP时可引起心输出量的下降,增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。（四）CPAP时的监护1.患者的呼吸频率（RR）RR应少于25 次/分。如RR增加，EVT应重新测定。如患 者出现疲劳，会产生浅而速的呼吸。2.呼出气潮气量（EVT）EVT应为5 8ml/kg,如小于5ml/kg,说明患者的呼吸肌 群没有足够的力量来产生适当的潮气量。这 时应改用其他通气模式，如PSV,SIMV或 A/Co3.患者的舒适程度 如患者主诉不能得到足 够的气量，应适当调整流速率。七、压力支持（Pressure support,PSV）（-）定义PSV是指当患者的自主呼吸再 加上通气机能释出预定吸气正压的一种通 气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定 的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保 持一定的压力。应用PSV时，不需要设定 VT,故VT是变化的，VT是由患者的吸气 力量和所使的压力支持水平，以及患者和通 气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素 所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV,因为通气时必须由患者触发 全部的呼吸。气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流 量切换的通气模式。PSV模式可单独应用或与sIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得 到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会 得到预定的强制通气支持。PSV有两种不同水平的压力：高水平压力或 低水平压力。在高水平压力PSVPSVmax)时，PSV的量是增加的，直到患者得到常用 的VT：在完全通气支持时为1015ml/kg。如PSV在此种压力水平下使用，只要患者有 稳定的呼吸驱动力，不需要其他容量切换的 呼吸支持。低水平压力的PSV时,支持的数量需仔细调 整，直到患者能得到适当的VT,VT的量为 自主呼吸相似，5-8ml/kgo低水平PSV可 单独使用，但常与SIMV合用以保证患者能 得到最小的肺泡通气量。无论应用高或低水 平PSV,随着患者呼吸肌群力量的增加和呼 吸系统功能的改善，压力支持的水平也应降 低。PSV与PEEP同时应用过程中，吸气峰 压（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。（二）PSV的应用指征1.撤离通气机患者呼吸肌群所作功的质和 量，能完全由PSV水平的改变来控制。PSV 可作为撤机的重要模式。2.长时期的机械通气 通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关 的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用 呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。（三）PSV的优缺点优点：I.PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下 降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。2.PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合,同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制 呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发 一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的 方式。3.患者对比C02和酸