2高血压个体化用药策略.pptx

http:/http:/http:/http:/http:/http:/李燕李燕 上海市高血压研究所上海市高血压研究所上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压个体化用药策略高血压个体化用药策略高血压药物治疗原则高血压药物治疗原则n 小剂量开始小剂量开始n 尽量用长效药尽量用长效药n 联合用药联合用药n 个体化个体化治疗治疗：根据患者的具体情况：根据患者的具体情况选用选用 适合的适合的降压降压药药 2014年中国高血压基层管理指南年中国高血压基层管理指南.中华高血压杂志中华高血压杂志.2015;23:2446.五大类降压药及其固定五大类降压药及其固定低剂量低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维复方制剂，均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。持治疗的选择药物。个体化药物治疗策略个体化药物治疗策略n 年龄年龄n 心率心率n 合并疾病合并疾病n 靶器官损伤情况靶器官损伤情况n 诊室诊室外血压测量特征外血压测量特征英国英国 NICE 2011指南指南Step 4年龄年龄 55岁岁非洲或加勒比黑人非洲或加勒比黑人年龄年龄 65岁的单纯收缩期高岁的单纯收缩期高血压应初始用小剂量的利尿血压应初始用小剂量的利尿剂或钙拮抗剂剂或钙拮抗剂.”2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南对对老年高血压（老年高血压（65岁以上），岁以上），“常用的常用的5类降压药物均可以类降压药物均可以选用选用”对单纯收缩期高血压，对单纯收缩期高血压，“可可用小剂量利尿剂、钙通道阻用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、滞剂、ACEI/ARB等等”中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39:579-6162011;39:579-616.2014年中国高血压基层管理指南年中国高血压基层管理指南.中华高血压杂志中华高血压杂志.2015;23:2446.Syst-China:Syst-China:尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平 vs vs vs vs 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 80 400+40%Liu LS et al.J Hypertens 1998;16:1823-1829.安慰剂安慰剂(n=1141)全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡致死性脑卒中致死性脑卒中所有心血管事件所有心血管事件所有卒中所有卒中尼群地平尼群地平(n=1253)安慰剂更好安慰剂更好8244209459降压治疗更好降压治疗更好-39-39-58-37-3882442094596133107445FEVER:FEVER:研究设计和治疗研究设计和治疗流程流程+非洛地平非洛地平 5 mg/d5 mg/d+安慰剂安慰剂HCTZHCTZ12.5 mg/d12.5 mg/d随访随访周周1 1-6-62 2-4-43 3-2-24 40 05 51 16 62 27 73 38 84 49 95 510106 611119 91212121216162424202036362424484828286060月月月月筛选筛选随机化随机化如果如果BP 160/90 mmHgBP 160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加用，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）Liu LS et al.J Hypertens 2005;23:2157-2172.50-7950-79岁男性或岁男性或女性女性,至少至少1 1个心血管事件或个心血管事件或1 1个心血管危险因素个心血管危险因素FEVER 收缩收缩压降压降低：非洛地平低：非洛地平+HCTZ vs HCTZ-606121824303642485460120130140150160170随访随访(月月)142.5137.3141.6138.1安慰剂安慰剂非洛地平非洛地平平均收缩压差异 4mmHgLiu LS et al.J Hypertens 2005;23:2157-2172.FEVER主要终点事件主要终点事件：所有脑卒中：所有脑卒中Liu LS et al.J Hypertens 2005;23:2157-2172.0 02 24 46 68 810100 06 612121818242430303636424248485454606026.8%26.8%HCTZHCTZ非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平+HCTZ+HCTZ随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）主要终点主要终点主要终点主要终点（%）FEVER：终点事件发生率全面下降：终点事件发生率全面下降次次次次要要要要终终终终点点点点-27.4%-27.4%-27.4%-27.4%-34.6%-34.6%-34.6%-34.6%-32.5%-32.5%-32.5%-32.5%-30.4%-30.4%-30.4%-30.4%-17.0%-17.0%-17.0%-17.0%-36.4%-36.4%-36.4%-36.4%-40%-40%-40%-40%-35%-35%-35%-35%-30%-30%-30%-30%-25%-25%-25%-25%-20%-20%-20%-20%-15%-15%-15%-15%-10%-10%-10%-10%-5%-5%-5%-5%0%0%0%0%心血管心血管心血管心血管事件事件事件事件所有所有所有所有心脏事件心脏事件心脏事件心脏事件冠脉冠脉冠脉冠脉事件事件事件事件全因全因全因全因死亡死亡死亡死亡心血管心血管心血管心血管死亡死亡死亡死亡癌症癌症癌症癌症Liu LS et al.J Hypertens 2005;23:2157-2172.个体化药物治疗策略个体化药物治疗策略n 年龄年龄n 心率心率n 合并疾病合并疾病n 靶器官损伤情况靶器官损伤情况n 诊室诊室外血压测量特征外血压测量特征心率与心血管事件的关系心率与心血管事件的关系心率增加，心衰的风险显著增加。心率增加，心衰的风险显著增加。N=7370Khan H,et al.J Am Heart Assoc.2015;4:e001364影响心率的降压药物影响心率的降压药物（1）n -受体阻断受体阻断剂：美托洛尔，比索洛尔剂：美托洛尔，比索洛尔，阿罗洛尔阿罗洛尔n 非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓、缓释非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓、缓释 异搏定异搏定高血压合并心率较快（白天平均心率高血压合并心率较快（白天平均心率8080次次/分）：分）：影响心率的降压药物影响心率的降压药物（2）n尽量不用尽量不用-阻剂及阻剂及非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBn可以使用可以使用二氢吡啶二氢吡啶类类CCB高血压合并心率较慢（白天平均心率高血压合并心率较慢（白天平均心率6060次次/分）：分）：个体化治疗策略个体化治疗策略n 年龄年龄n 心率心率n 合并疾病合并疾病n 靶器官损伤情况靶器官损伤情况n 诊室诊室外血压测量特征外血压测量特征高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病n 高血压人群的糖尿病患病率约为高血压人群的糖尿病患病率约为20-30%；n 高血压合并糖尿病，心血管风险显著增加；高血压合并糖尿病，心血管风险显著增加；n 降压目标降压目标 130/80 mmHg;n 首选首选ACEI/ARB类药物；类药物；n 有前列腺肥大者可使用有前列腺肥大者可使用-受体阻滞剂；受体阻滞剂；中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39:579-6162011;39:579-616.高血压合并代谢综合征高血压合并代谢综合征n我国代谢综合征的主要类型是肥胖合并高我国代谢综合征的主要类型是肥胖合并高 血压和血脂异常，占血压和血脂异常，占53.7%；n 代谢综合征患者的心血管风险增加约代谢综合征患者的心血管风险增加约2倍；倍；n 早期干预、健康膳食和合理运动非常重要早期干预、健康膳食和合理运动非常重要;n 各组分综合达标，血压各组分综合达标，血压130/80 mmHg;n推荐推荐ACEI/ARB，也可用，也可用CCB和保钾利尿和保钾利尿剂，慎用剂，慎用-阻剂和噻嗪类利尿剂；阻剂和噻嗪类利尿剂；中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39:579-6162011;39:579-616.高血压合并冠心病高血压合并冠心病n血压在血压在115/75180/115 mmHg范围内时，冠心病的风范围内时，冠心病的风险持续上升；险持续上升；n目标血压目标血压130/80 mmHg；但舒张压最好维持在；但舒张压最好维持在60 mmHg以上。以上。n伴稳定性伴稳定性/不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛：受体阻断剂、受体阻断剂、CCB、ACEI、利尿剂、利尿剂n 伴伴ST段抬高心梗段抬高心梗：受体阻断剂、受体阻断剂、ACEIn伴心衰伴心衰：ACEI/ARB、受体阻断受体阻断剂（从小量开始剂（从小量开始，缓缓慢增加剂量）、慢增加剂量）、利尿剂、醛固酮受体阻滞剂；利尿剂、醛固酮受体阻滞剂；中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39:579-6162011;39:579-616.高血压合并肾脏病高血压合并肾脏病n高血压肾病和肾性高血压；高血压肾病和肾性高血压；n目标血压目标血压130/80 mmHg；n首选首选ACEI/ARB，尤其是有蛋白尿患者，尤其是有蛋白尿患者;nGFR30 ml/min或有大量蛋白尿，可用或有大量蛋白尿，可用CCB，噻嗪类，噻嗪类利尿剂换成袢利尿剂如托拉塞米利尿剂换成袢利尿剂如托拉塞米;n终终末期肾病：未透析者一般不用末期肾病：未透析者一般不用ACEI/ARB及及噻嗪类利噻嗪类利尿剂尿剂、可用、可用CCB、袢袢利尿剂等。对透析患者，降压目利尿剂等。对透析患者，降压目标标=140/90 mmHg=140/90 mmHg和和24h 24h 血压血压 130/80 130/80 和和白天血压白天血压 135/85 135/85 和和夜间血压夜间血压 120/70 120/70或或家庭血压家庭血压 135/85 135/85不同时间段诊断的白大衣性高血压不同时间段诊断的白大衣性高血压与心血管事件发生风险与心血管事件发生风险Asayama K,et al.Hypertension.2014;64:935-942.病例：白病例：白大衣性大衣性高血压高血压隐匿性隐匿性高血压高血压/隐匿性未控制高血压隐匿性未控制高血压诊室血压诊室血压 140/90 mmHg=130/80=130/80 和和/或或白天血压白天血压 =135/85=135/85和和/或或夜间血压夜间血压 =120/70=120/70或或家庭血压家庭血压 =135/85=135/85Parati G,et al.J Hypertens.2014;32:1359-1366.白大衣性、隐匿性、持续性高血压白大衣性、隐匿性、持续性高血压发生心血管事件的风险发生心血管事件的风险Hansen T et al,J Hypertens 2007;25:1554-1564.隐匿性高血压隐匿性高血压持续性高血压持续性高血压白大衣性高血压白大衣性高血压正常血压正常血压不同时间段诊断的隐匿性高血压不同时间段诊断的隐匿性高血压与心血管事件发生风险与心血管事件发生风险Asayama K,et al.Hypertension.2014;64:935-942.Franklin S.et al,Hypertension 2015;65:15-20.治疗治疗/未治疗、糖尿病未治疗、糖尿病/非糖尿病患者中非糖尿病患者中隐匿隐匿性性高血压的患病率高血压的患病率病例：夜间高血压病例：夜间高血压/反杓型反杓型判断血压变异判断血压变异/波动情况波动情况夜间血压及下降情况：夜间血压及下降情况：夜间血压及下降情况：夜间血压及下降情况：杓型和非杓杓型和非杓杓型和非杓杓型和非杓型；夜间高血压型；夜间高血压型；夜间高血压型；夜间高血压短时血压变异：短时血压变异：短时血压变异：短时血压变异：24242424小时、家庭小时、家庭小时、家庭小时、家庭7 7 7 7天之间的血压天之间的血压天之间的血压天之间的血压变异变异变异变异清晨血压升高情况：清晨血压升高情况：清晨血压升高情况：清晨血压升高情况：清晨高血压和血压晨清晨高血压和血压晨清晨高血压和血压晨清晨高血压和血压晨峰峰峰峰降压药的“清晨空窗期”高血压患者一般晨起服药，选择短高血压患者一般晨起服药，选择短效降压药物无法覆盖全天，使得清效降压药物无法覆盖全天，使得清晨血压难以控制晨血压难以控制觉醒觉醒入睡入睡中午中午晚饭晚饭午夜午夜清晨血压升高清晨血压升高SBP药效药效重视清晨血压临床管理中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2014；42(9):721-725.清晨血压：清晨血压：24h24h血压达标管理的突破口血压达标管理的突破口中华高血压杂志2014,22(10):916-918.China-ABPR:China-ABPR:清晨清晨高血压患病高血压患病率率（2424小时动态血压定义）小时动态血压定义）605040 3020清晨高血压清晨高血压(%)总体总体已治疗患者已治疗患者已治疗已治疗+诊室血压控制诊室血压控制已治疗已治疗+白天血压控制白天血压控制52.852.937.525.0清晨高血压定义为动清晨高血压定义为动态血压记录的清晨态血压记录的清晨（6AM-10AM6AM-10AM，新疆新疆地区地区8AM-12AM8AM-12AM）血压）血压135/85 mm Hg135/85 mm Hg。N=3548 2437 1230 1275 病例：清晨高血压病例：清晨高血压中华医学会心血管病分会高血压学组中华医学会心血管病分会高血压学组.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42:721-725.推荐的治疗原则包括：推荐的治疗原则包括：1.1.选择半衰期选择半衰期2424小时真正长效的降压药物；小时真正长效的降压药物；2.2.对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间3.3.使用心脑获益临床证据充分、长期安全的药使用心脑获益临床证据充分、长期安全的药物物清晨高血压治疗原则清晨高血压治疗原则最后最后4h（2024h）血压）血压控制控制：长长半衰期半衰期药物优于药物优于短半衰期药物短半衰期药物VALUE研究入选高危高血压患者，随机予基于缬沙坦或氨氯地平的降压方案治疗。该亚研究入选VALUE研究随访1年后的659例CVD高危高血压患者，受试者早上服药，并在随后的25小时内、每20分钟测量一次血压，以观察两种降压方案对动态血压的疗效。服药后的最后4h，氨氯地平(T1/230h)较缬沙坦(T1/26-9h)显著降低2.7 mmHg（p=0.03）氨氯地平与缬沙坦SBP平均差，mmHgJournal of Hypertension 2007,25:707712Value ABP亚研究早晨服早晨服睡前睡前服服早晨早晨服药服药 vs.vs.睡睡前前服药服药Hermida RC,et al.Hypertension.2009;54:40-46.115 例未治疗患者，随机给予雷米普利例未治疗患者，随机给予雷米普利5mg/d,治疗治疗6周周Kario K,et al.J Hypertens 2010;28:1574-1583.450高血压患者,随访6个月J-TOP:J-TOP:坎坎地沙坦地沙坦早晨服药早晨服药 vs.vs.睡睡前前服药服药足剂量药物足剂量药物早晨早晨服服 vs.vs.睡前睡前服服Zappe DH,et al.J Hypertension.2015;33:385-392.1093 例患者例患者1:1:1接受缬沙坦接受缬沙坦320mg早晚服或赖诺普利早晚服或赖诺普利40mg,治疗治疗12周周小结小结n个体化治疗是在循证基础上，考虑患者的具体临床特征个体化治疗是在循证基础上，考虑患者的具体临床特征来选择合适药物及干预策略。来选择合适药物及干预策略。n年龄、心率、合并疾病及靶器官损伤、动态及家庭血压年龄、心率、合并疾病及靶器官损伤、动态及家庭血压特征等都是个体化降压治疗（药物种类、剂量、服药时特征等都是个体化降压治疗（药物种类、剂量、服药时间等）需要考虑的因素。间等）需要考虑的因素。Thank You谢谢