3区循证查房总结.pptx

毒蛇咬伤护理查房毒蛇咬伤护理查房 南京中医药大学南京中医药大学 主讲人：马露露主讲人：马露露导导 师：杜媛师：杜媛 Company Logo查房目的：查房目的：1.1.掌握蛇毒咬伤的急救措施掌握蛇毒咬伤的急救措施2.2.掌握蛇毒咬伤护理的措施掌握蛇毒咬伤护理的措施Company Logo内容内容v临床表现临床表现v中毒机制中毒机制v抢救原则抢救原则v护理评估护理评估v治疗要点治疗要点v主要护理诊断主要护理诊断/问题问题v护理措施护理措施Company Logo临床表现临床表现(1)神经毒：局部症状有麻痒感，数小时后出现全身神经毒：局部症状有麻痒感，数小时后出现全身中毒表现如视力模糊、声音嘶哑言语和吞咽困中毒表现如视力模糊、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、共济失调等，严重者出现休克、昏迷、难、流涎、共济失调等，严重者出现休克、昏迷、呼吸麻痹。呼吸麻痹。(2)血循毒：局部肿胀、刺痛伴有水泡、出血坏死，血循毒：局部肿胀、刺痛伴有水泡、出血坏死，蔓延极快。全身症状有恶心呕吐、口干出汗，少蔓延极快。全身症状有恶心呕吐、口干出汗，少数患者出现发热。数患者出现发热。(3)肌肉毒：咬伤后肌肉毒：咬伤后2小时内出现肌肉酸痛无力，肌小时内出现肌肉酸痛无力，肌红蛋白尿，高血钾导致心律失常，周围呼吸衰竭红蛋白尿，高血钾导致心律失常，周围呼吸衰竭和急性肾衰竭，可出现猝死。和急性肾衰竭，可出现猝死。(4)混合毒：兼有神经毒和血循毒的表现。混合毒：兼有神经毒和血循毒的表现。Company LogoCompany Logo中毒机制 蛇毒咬伤中毒主要包括神经毒和血循毒神经毒素：毒素作用主要通过影响突触后膜上的乙酰胆碱受体或抑制突触前乙酰胆碱释放，从而阻断神经与神经、神经与肌肉间传导，导致横纹肌麻痹，最终因呼吸麻痹而死亡。Company Logo中毒机制血液毒素v出血毒素出血毒素 损害毛细血管，使血浆及白细胞渗损害毛细血管，使血浆及白细胞渗出而致出血不止、肿胀出而致出血不止、肿胀v溶血毒素溶血毒素 破坏红细胞产生溶血破坏红细胞产生溶血v凝血毒素凝血毒素 与血液中的纤维蛋白元凝固，产生与血液中的纤维蛋白元凝固，产生血栓血栓v心脏毒素心脏毒素 心肌损伤心肌损伤Company Logo抢救原则抢救原则冲洗伤口冲洗伤口扩创排毒扩创排毒局部封闭局部封闭局部降温局部降温伤肢休息伤肢休息局部用药局部用药早期包扎早期包扎参考资料：院前程序化急救方案在毒蛇咬伤治疗中的应用价值赵勇，徐芝娟，吴美娟参考资料：院前程序化急救方案在毒蛇咬伤治疗中的应用价值赵勇，徐芝娟，吴美娟 （浙江省绍兴县中心医院，浙江浙江省绍兴县中心医院，浙江 绍兴；浙江省绍兴市第七人民医院康复科，浙江绍兴；浙江省绍兴市第七人民医院康复科，浙江 绍兴；绍兴；浙江省绍兴市第七人民医院特检科，浙江绍兴）浙江省绍兴市第七人民医院特检科，浙江绍兴）Company Logo入室时情况：入室时情况：戴龙和，男，戴龙和，男，51岁岁生命生命生命生命体征体征体征体征T:36.7 P:100次次/分分 R:20 次次/分分 BP:126/93mmHg患肢患肢患肢患肢有有四个对称的四个对称的“点点”状牙印状牙印患肢伤口周围青紫患肢伤口周围青紫患肢患肢肿胀明显肿胀明显，范围为整个右足，范围为整个右足全身全身全身全身情况情况情况情况无明显全身症状无明显全身症状生命体征平稳生命体征平稳Company Logo主要抢救措施主要抢救措施时间时间抢救措施抢救措施08-2208-2223:3023:30右手背置留置右手背置留置针一根，抽血一根，抽血查常常规、肾功能、心肌功能、心肌酶谱、肌、肌钙蛋白。蛋白。NS250mlNS250ml、地塞米松、地塞米松10mg10mg静滴，季德静滴，季德胜蛇蛇药2020片口服。片口服。23:5023:50血标本送检。血标本送检。08-2308-2300:1500:15抗蛇毒血清稀释液皮试，并告知相关注意事项。抗蛇毒血清稀释液皮试，并告知相关注意事项。00:3500:35皮试结果为阴性。皮试结果为阴性。（皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。）（皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。）00:4000:40季德胜蛇药外敷。季德胜蛇药外敷。03:4003:40离室离室 Company Logo判断是否有毒 知知识拓展拓展 Company Logo较较一对较深齿痕一对较深齿痕细小成排的齿痕细小成排的齿痕Company Logo毒蛇无毒蛇头部多呈三角形一般椭圆形尾部短钝或呈侧扁形长而尖细体色鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳体型粗而短，不均匀体型相称毒牙有无动态常盘团，爬行动作迟缓迅速性情凶猛胆小怕人知识拓展：知识拓展：毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别Company Logo毒蛇无毒蛇牙痕疼痛剧痛、灼痛不明显肿胀迅速扩大不扩大出血流血、淤斑、血泡出血或（）淋巴结肿大、触痛（）全身症状神经或血循毒或二者共存+知识拓展：知识拓展：毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别Company Logo护理评估护理评估1.临床表现临床表现(1)神经毒：局部症状有麻痒感，数小时后出现全身神经毒：局部症状有麻痒感，数小时后出现全身中毒表现如视力模糊、声音嘶哑、言语和吞咽困中毒表现如视力模糊、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、共济失调等，严重者出现休克、昏迷、难、流涎、共济失调等，严重者出现休克、昏迷、呼吸麻痹。呼吸麻痹。(2)血循毒：局部肿胀、刺痛伴有水泡、出血坏死，血循毒：局部肿胀、刺痛伴有水泡、出血坏死，蔓延极快。全身症状有恶心呕吐、口干出汗，少蔓延极快。全身症状有恶心呕吐、口干出汗，少数患者出现发热。数患者出现发热。(3)肌肉毒：咬伤后肌肉毒：咬伤后2小时内出现肌肉酸痛无力，肌小时内出现肌肉酸痛无力，肌红蛋白尿，高血钾导致心律失常，周围呼吸衰竭红蛋白尿，高血钾导致心律失常，周围呼吸衰竭和急性肾衰竭，可出现猝死。和急性肾衰竭，可出现猝死。(4)混合毒：兼有神经毒和血循毒的表现。混合毒：兼有神经毒和血循毒的表现。Company Logo护理评估护理评估2.辅助检查辅助检查v血常规血常规v血生化血生化(肝、肾功能、肝、肾功能、凝血功能、凝血功能、心肌酶等心肌酶等)检检 查查v免疫学检查免疫学检查Company Logo治疗要点治疗要点1.现场急救现场急救(1)稳定患者情绪，避免奔跑稳定患者情绪，避免奔跑,减缓毒素吸收减缓毒素吸收(2)减少蛇毒吸收减少蛇毒吸收：在咬伤肢体近心端，距伤口：在咬伤肢体近心端，距伤口5至至10cm处，用止血带或就地取材加以缚扎处，用止血带或就地取材加以缚扎(3)(3)拔罐法排毒（中医特色）拔罐法排毒（中医特色）(4(4）注射器吸引法、烧灼法灭毒）注射器吸引法、烧灼法灭毒(5)(5)转运患者，伤肢下垂转运患者，伤肢下垂现场急救现场急救最好在最好在绑扎后每隔分钟松解次，每次绑扎后每隔分钟松解次，每次分钟，以免影响血液循环造成组织分钟，以免影响血液循环造成组织坏死坏死 Company Logo院内抢救院内抢救：扩创排毒（最常用）扩创排毒（最常用）可在牙痕之间做可在牙痕之间做“一一”字形或字形或“十十”字形字形切口深切口深达皮下组织，并用手从伤口四周向中心挤压，促达皮下组织，并用手从伤口四周向中心挤压，促使毒液排出同时用使毒液排出，同时用1 1：50005000高锰酸钾、高锰酸钾、生理盐水生理盐水或肥皂水或肥皂水反复冲洗伤口。反复冲洗伤口。若伤及手和足，用尖刀若伤及手和足，用尖刀或三棱针在患者的指间或三棱针在患者的指间(八邪穴八邪穴）和趾间（）和趾间（八风穴八风穴）处刺入处刺入2 2厘米挤压排毒厘米挤压排毒Company Logo院内急救院内急救：冲洗伤口冲洗伤口：现场用大量清水或等渗盐水冲洗；医：现场用大量清水或等渗盐水冲洗；医院用院用肥皂水肥皂水或酒精清洗伤口周围，减少再吸收，或酒精清洗伤口周围，减少再吸收，再用再用1/5000高锰酸钾液高锰酸钾液或或1/5000呋喃西林液反复呋喃西林液反复冲洗冲洗,以洗掉伤口外表毒液，氧化和破坏蛇毒。以洗掉伤口外表毒液，氧化和破坏蛇毒。Company Logo院内抢救院内抢救v局部封闭局部封闭：“胰蛋白酶胰蛋白酶2000u+0.5%2000u+0.5%普鲁卡因普鲁卡因1010-2 20ml”0ml”在伤口周围作深达肌层的在伤口周围作深达肌层的环形注射环形注射,可可在在12-24h12-24h后重复使用后重复使用;有荨麻疹样反应有荨麻疹样反应,可用非那可用非那根根25mg25mg。Company Logo院内抢救院内抢救局部用药局部用药：可用：可用1/50001/5000呋喃西林或高锰酸钾湿敷；呋喃西林或高锰酸钾湿敷；可用鱼腥草、半枝莲、芙蓉叶捣碎外敷可用蛇可用鱼腥草、半枝莲、芙蓉叶捣碎外敷；可用蛇药片调糊外敷伤口周围药片调糊外敷伤口周围Company Logo中药治疗中药治疗:因抗蛇毒血清只能中和蛇毒、挽救生因抗蛇毒血清只能中和蛇毒、挽救生命命,对蛇伤所致的疼痛、肿胀、出血、呼吸麻痹、对蛇伤所致的疼痛、肿胀、出血、呼吸麻痹、肾功能衰竭等并发症无效肾功能衰竭等并发症无效;我们采用季德胜中药我们采用季德胜中药内服加外敷等疗法内服加外敷等疗法 季德胜蛇药季德胜蛇药 的主要成分为七叶一枝花、的主要成分为七叶一枝花、蟾蜍、蟾蜍、蜈蚣、半边莲等。蜈蚣、半边莲等。其中其中蜈蚣蜈蚣有解毒散结、通络止痛的作用；有解毒散结、通络止痛的作用；七叶一七叶一枝花半边莲枝花、半边莲有消肿解毒、软坚散结之功；有消肿解毒、软坚散结之功；地锦地锦草、蟾蜍皮草、蟾蜍皮有清热解毒之效；四药合用既可缓解有清热解毒之效；四药合用既可缓解热毒之标，热毒之标，又可防治热毒内传之变。又可防治热毒内传之变。季德季德胜蛇蛇药的组成及作的组成及作用用Company Logo将季德胜蛇药片研磨成粉状，加食用将季德胜蛇药片研磨成粉状，加食用白醋白醋调成糊调成糊状，状，均匀敷在肢体肿胀的部位，早、晚各次，均匀敷在肢体肿胀的部位，早、晚各次，外敷至肿胀消退。外敷至肿胀消退。中药外敷时避开蛇咬伤的伤口，中药外敷时避开蛇咬伤的伤口，以防止伤口闭以防止伤口闭合，合，不利于蛇毒引流。不利于蛇毒引流。外敷范围外敷范围大于肿胀处大于肿胀处 ，厚度厚度 。季德季德胜蛇蛇药的的组成及成及作作用用Company Logo主要护理诊断主要护理诊断/问题问题v1.恐惧恐惧 与蛇毒咬伤后生命受到威胁有关与蛇毒咬伤后生命受到威胁有关v2.疼痛疼痛 与毒蛇咬伤、组织破坏有关与毒蛇咬伤、组织破坏有关v3.潜在并发症潜在并发症 感染、多脏器功能衰竭感染、多脏器功能衰竭v4.知识缺乏知识缺乏 缺乏蛇毒咬伤后的急救知识缺乏蛇毒咬伤后的急救知识Company Logo护理理措施措施v伤肢护理：伤肢护理：伤肢休息伤肢休息，不用跑，不用跳，要安静，要低调不用跑，不用跳，要安静，要低调。v病情观察病情观察v用药护理用药护理：抗蛇毒血清抗蛇毒血清v饮食护理饮食护理v心理护理心理护理v健康教育健康教育Company Logo伤肢护理伤肢护理Company Logo病情观察病情观察Company Logo用用药护理理：抗蛇毒血清：抗蛇毒血清v国国际上公上公认的最有效的治的最有效的治疗蛇蛇伤的的药物。物。优点：优点：直接中和体内的蛇毒直接中和体内的蛇毒缺点：存在对少数病人过敏缺点：存在对少数病人过敏药理作用：药理作用：抗蛇毒血清是用蛇毒少量抗蛇毒血清是用蛇毒少量多次注射多次注射动物后，物后，动物物产生的抗生的抗体体经提提纯而成，内含高价抗蛇毒而成，内含高价抗蛇毒抗体。抗体。当被蛇咬后，蛇毒当被蛇咬后，蛇毒进入机入机体，体，对人而言，就是抗原。注射人而言，就是抗原。注射的抗毒血清中含有相的抗毒血清中含有相应的抗体，的抗体，它能中和相它能中和相应的蛇毒，特异性的蛇毒，特异性结合形成复合物，使毒素失去活性，合形成复合物，使毒素失去活性，并由机体相并由机体相应的吞噬的吞噬细胞胞处理，理，从而使毒素失去从而使毒素失去对人的作用人的作用。Company Logo用用药护理理：抗蛇毒血清：抗蛇毒血清1.静脉滴注抗蛇毒血清静脉滴注抗蛇毒血清,皮皮试阴性者阴性者,稀稀释后后缓慢静脉滴注慢静脉滴注,观察察 15 30 min,无不良反无不良反应后在后在 2 h 内内 用完全量。用完全量。2.危重型患者危重型患者因因时间紧急不可能急不可能进行皮行皮试时,静脉静脉缓慢滴入慢滴入抗蛇毒血清。抗蛇毒血清。密切密切观察患者有无畏寒、察患者有无畏寒、发热、胸、胸闷气急、气急、腹部不适、皮疹等腹部不适、皮疹等过敏症状。敏症状。有有报道可将道可将过敏敏试验、治、治疗、脱敏脱敏三者同三者同时进行行,达到早达到早给药早早获疗效的目的。效的目的。Company Logo用用药护理理：抗蛇毒血清：抗蛇毒血清1.静脉滴注抗蛇毒血清静脉滴注抗蛇毒血清,皮皮试阴性者阴性者,稀稀释后后缓慢静脉滴注慢静脉滴注,观察察 15 30 min,无不良反无不良反应后在后在 2 h 内内 用完全量。用完全量。2.危重型患者危重型患者因因时间紧急不可能急不可能进行皮行皮试时,静脉静脉缓慢滴入慢滴入抗蛇毒血清。抗蛇毒血清。密切密切观察患者有无畏寒、察患者有无畏寒、发热、胸、胸闷气急、气急、腹部不适、皮疹等腹部不适、皮疹等过敏症状。敏症状。有有报道可将道可将过敏敏试验、治、治疗、脱敏脱敏三者同三者同时进行行,达到早达到早给药早早获疗效的目的。效的目的。Company Logo用药护理用药护理Company Logo过敏反应过敏反应v出出现红肿、麻疹、麻疹。v发生在呼吸道可出生在呼吸道可出现流涕、打流涕、打喷嚏、哮喘、呼吸困嚏、哮喘、呼吸困难等；等；v发生在消化道，生在消化道，则出出现呕吐、腹泻、腹痛等。呕吐、腹泻、腹痛等。v多在注射后多在注射后30分分钟内出内出现反反应，表，表现为烦躁不安、鼻喉躁不安、鼻喉发痒、呕吐、呼吸困痒、呕吐、呼吸困难、血、血压下降、出冷汗等。下降、出冷汗等。v这类反反应特点是特点是发生快、消失也快。生快、消失也快。多数病人在数分多数病人在数分钟内内消失，逐消失，逐渐恢复正常，少数病人会恢复正常，少数病人会发生休克，甚至死亡。生休克，甚至死亡。v一旦一旦发生生过敏反敏反应，立即注，立即注射抗射抗过敏敏药物物后后,很快会恢复正很快会恢复正常。常。用药护理用药护理Company Logo血清病血清病 是由抗原抗体复合物引起，故又称免疫复合型。是由抗原抗体复合物引起，故又称免疫复合型。抗原抗体复合物的分子量大多在数十万至上百万。聚合抗原抗体复合物的分子量大多在数十万至上百万。聚合的超过百万的大分子复合物，巨噬细胞也清除不掉。这些的超过百万的大分子复合物，巨噬细胞也清除不掉。这些特大的复合物，便沉积于毛细血管基底膜或其间隙，可引特大的复合物，便沉积于毛细血管基底膜或其间隙，可引起一系列的反应，即血清病反应。多数是起一系列的反应，即血清病反应。多数是反复或大剂量使反复或大剂量使用抗蛇毒血清用抗蛇毒血清引起。引起。用药护理用药护理Company Logo使用抗蛇毒血清的注意事项使用抗蛇毒血清的注意事项v1）皮）皮试问题：按精制抗蛇毒血清的使用：按精制抗蛇毒血清的使用说明明书是是要在用前做皮要在用前做皮试。v2）若皮）若皮试阳性或阳性可疑者，需行阳性或阳性可疑者，需行脱敏注射法脱敏注射法。v3)分段稀分段稀释静滴法。静滴法。v4）如皮）如皮试阳性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，阳性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有需告知病人有过敏反敏反应的意外情况，在征得病人的意外情况，在征得病人同意并同意并签名后，并在注射前名后，并在注射前应备好抗休克、抗好抗休克、抗过敏及升敏及升压药物，吸氧等措施物，吸氧等措施抢救下救下给予治予治疗。用药护理用药护理Company Logo护理理措施措施 饮食护理饮食护理：给予：给予高热量、清淡、高热量、清淡、富含营养食物富含营养食物,可可多食西瓜、绿豆汤等多食西瓜绿豆汤等,忌食辛辣、燥热、肥甘厚味之忌食辛辣、燥热、肥甘厚味之品及鱼、虾、蟹等腥味食物。品及鱼、虾、蟹等腥味食物。并发肾衰竭者并发肾衰竭者,给予高给予高热量、高维生素、低盐、低蛋白饮食热量、高维生素、低盐、低蛋白饮食,限制水钠摄入限制水钠摄入 心理护理心理护理：人文关怀，安慰患者，列举治疗成功范：人文关怀，安慰患者，列举治疗成功范例，消除紧张、焦虑、恐惧情绪。例，消除紧张、焦虑、恐惧情绪。健康教育健康教育：野外活动注意安全，应随身携带蛇伤药，：野外活动注意安全，应随身携带蛇伤药，尽量穿高筒靴、戴手套，将裤腿、袖口扎紧，衣领尽量穿高筒靴、戴手套，将裤腿、袖口扎紧，衣领扣紧。夜间走路带好照明工具避开草丛、石缝、扣紧。夜间走路带好照明工具，避开草丛、石缝、树丛等阴暗潮湿地树丛等阴暗潮湿地Company Logo论文出处论文出处 1.对44例蛇咬例蛇咬伤患者患者进行急救与行急救与护理的体会理的体会 李文（李文（泸州医学院附属医州医学院附属医院小儿外科四川院小儿外科四川泸州州646000）当代医当代医药论丛 Contemporary Medicine Forum 2014 年第年第 12 卷卷 第第 1 期期2.院前程序化急救方案在毒蛇咬伤治疗中的应用价值赵勇，徐芝娟，吴美娟（浙江省绍兴县中心医院，浙江 绍兴；浙江省绍兴市第七人民医院康复科，浙江 绍兴；浙江省绍兴市第七人民医院特检科，浙江绍兴）3.杨洪成洪成 季德季德胜蛇蛇药治治疗蛇咬蛇咬伤 27 例例 实用中医用中医药杂志，志，2009，(2):76 收稿日期收稿日期:2013 09 09 责任任编校校:汪新安汪新安4.张新新 张显涛涛 季德胜蛇药联合五味消毒饮治疗蝮蛇咬伤季德胜蛇药联合五味消毒饮治疗蝮蛇咬伤 46 例例 中医药中医药临床杂志临床杂志 2014 年年 2 月第月第 26 卷第卷第 3 期期 Company Logo论文出处论文出处5.护士进修杂志护士进修杂志 2011 年年 5 月月 第第 26 卷第卷第 9 期毒蛇咬伤程序化急救护理期毒蛇咬伤程序化急救护理模式的应用模式的应用 郭春玲郭春玲 江敏江敏 胡友珍胡友珍6.海南医学海南医学 62009年第年第 20卷第卷第 5期毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭期毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭 58例急救护例急救护理体会理体会 陈金梅陈金梅,杨欢喜杨欢喜7.规范化中药箍围护理在毒蛇咬伤病人中的实践规范化中药箍围护理在毒蛇咬伤病人中的实践 吴冬春，吴冬春，周文琴，周文琴，刘永刘永彬，彬，俞俞 静，静，强郦莺强郦莺 ，8.急救护理路径在毒蛇咬伤患者中的应用急救护理路径在毒蛇咬伤患者中的应用 赖淑芬赖淑芬 廖殿昌廖殿昌 饶海冰饶海冰 肖春燕肖春燕护理实践与研究护理实践与研究 2012 年第年第 9 卷第卷第 21 期期(上半月版上半月版)9.中西医结合治疗毒蛇咬伤患者的护理中西医结合治疗毒蛇咬伤患者的护理 李连岁护理学杂志李连岁护理学杂志 2005 年年 8 月月 第第 20 卷第卷第 16 期期(外科版外科版)