ESC血脂异常管理指南.pptx

2011 ESC/EAS血脂异常管理指南-亮点与精髓2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表European Heart Journal 2011;32:176918182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。主要亮点取消取消“血脂合适范围血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；既往指南：关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEP ATP(2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200200130100406015060200200减低4040极高190单位：单位：mg/dL 中国中国 美国美国摒弃摒弃 新近的血脂指南新近的血脂指南(包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和2011 ESC/EAS指指南南)均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001 NCEP ATP 和和2007中国中国指南指南)“血脂合适水平血脂合适水平”的描述；的描述；这源于近年来血脂水平这源于近年来血脂水平“分层管理分层管理”观念的深入人心观念的深入人心主要亮点取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-C：新指南明确指出尽管：新指南明确指出尽管HDL-C和和CVD风险相关，但风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；目前尚不支持将其作为干预靶点；主要亮点取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低；2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度描 述极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR10%高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%SCORE评分10%中危 1%SCORE评分5%低危 SCORE评分10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818临床常见人群危险程度及目标值对比3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:17691818 2.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 指南极高危100mg/dL(可选70mg/dL)2007 中国指南极高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 指南高危100mg/dL2007 中国指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他80mg降LDL-C幅度50%阿托伐他汀阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀辛伐他汀5-40mg洛伐他汀洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀普伐他汀10-40mg氟伐他汀氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日日辛伐他汀辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到的肌肉安全性受到FDA和和SFDA警告，临床很少使用警告，临床很少使用M R Law,BMJ.2003;326:1423主要亮点取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药极高危人群启动药物治疗更积极；物治疗更积极；2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点European Heart Journal 2011;32:17691818总 体 CV风 险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级/C/C/C/Ca/A1,5,10或高危生活方式干预考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/Aa/A/A/A10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗水平，均启动他汀治疗新指南 vs.既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:17691818 2.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即启动ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 100mg/dl，立即启动药物治疗)指南推荐源于冠心病人群的探索CARELIPID他汀种类他汀种类基线基线LDL-C水平水平辛伐他汀辛伐他汀187 mg/dL普伐他汀普伐他汀150 mg/dL普伐他汀普伐他汀139 mg/dL阿托伐他汀阿托伐他汀106 mg/dL4S阿托伐他汀阿托伐他汀98 mg/dLTNTPROVE IT即使即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！水平正常的患者，他汀治疗依然获益！031821242730691215随访时间随访时间(月月)302520151050发生事件的患者比例发生事件的患者比例%Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350:1495-504普伐他汀普伐他汀 40mg LDL-C降至降至95mg/dL立普妥立普妥80mg LDL-C降至降至62mg/dL16%P=0.005n ACS患者患者(N=4,162)，基线，基线LDL-C中位值中位值106mg/dL(研究于研究于2000-2001年入选时为年入选时为“正常值正常值”)主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少组后至少3030天）和脑卒中天）和脑卒中PROVE IT：基线：基线LDLC“正常正常”的的ACS患者，患者，阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件主要心血管事件累积发生率主要心血管事件累积发生率%主要心血管事件：主要心血管事件：CHDCHD死亡，非致死死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中时间时间(年年)LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352立普妥立普妥10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥立普妥80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P0.001n 稳定性稳定性CHD患者患者(N=10,001)，基线，基线LDL-C 98mg/dLTNT：基线LDL-C水平“正常”的稳定CHD患者，立普妥积极治疗心血管显著获益Lancet 2010;376(9753):16701681即使基线即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益，也能从他汀治疗中获益积极积极 vs.vs.常规常规他汀他汀 vs.vs.对照对照所有研究所有研究最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关主要亮点取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药极高危人群启动药物治疗更积极；物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议针对不同临床情境提出更具体的治疗建议2011 ESC/EAS指南：不同临床情景家族性血脂异常家族性血脂异常儿童儿童妇女妇女老年人老年人代谢综合征和糖尿病代谢综合征和糖尿病ACS或或PCI心衰和瓣膜病心衰和瓣膜病自身免疫性疾病自身免疫性疾病肾脏疾病肾脏疾病器官移植器官移植周围动脉疾病周围动脉疾病卒中卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物 糖尿病患者的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C(至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标/BACS患者的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治治疗目标值疗目标值300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)a/C新指南将中重度新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2)European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗/A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确的作用尚不明确-这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐小结取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药极高危人群启动药物治疗更积极；物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议针对不同临床情境提出更具体的治疗建议更积极、更实用National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量的患者初始剂量5 mg/d，但，但使用剂量不能超过使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需调整不需调整3090不需调整不需调整根据GFR降低值调整(mL/min/1.73 m2)不需调整不需调整立普妥立普妥1530CKD患者他汀治疗患者他汀治疗剂量调整建议剂量调整建议立普妥是预防心脑血管事件证据最充分的他汀！二级预防ACS二级预防CHD一级预防卒中立普妥MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐 4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+）CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)：服用方便剂量范围：10-80mg，每日服药1次口服不受时间和饮食影响肾功能不全者不需调整剂量立普妥产品说明书2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”(DDD系统)http:/www.whocc.no/atcddd/之前的规定日剂量新的规定日剂量 阿托伐他汀10mg20mg立普妥预防心血管事件证据最充分的他汀！处方医生第处方医生第1的他汀的他汀证据第证据第1的他汀的他汀全球第全球第1的处方药的处方药拥抱他汀，拥抱立普妥