HRT管理与随访路径.pptx

1 获得获得HRTHRT最大益处，将风险降至最低最大益处，将风险降至最低l规范纳入、规范随访、规范纳入、规范随访、及时跟踪及时跟踪l绝经早期启动绝经早期启动HRTHRT窗口学说窗口学说l低剂量低剂量HRTHRTl局部用药局部用药l个体化用药个体化用药2HRTHRT绝经期随访管理路径绝经期随访管理路径3健康指导健康指导HRT治疗治疗处处 理理判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况接接 诊诊病史采集病史采集处理前的基本检查处理前的基本检查绝经状态的判断绝经状态的判断随诊随诊 用药用药1月月用药用药3月月用药半年用药半年用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次4接接 诊诊病史采集病史采集 年龄年龄月经情况月经情况孕产史孕产史绝经期绝经期相关相关症状症状K评分评分(可选可选)既往史既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史家族史过敏史过敏史处理前的基本检查处理前的基本检查 身高体重腰围臀围血压乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶X线片血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检查体格检查辅助检查辅助检查绝经状态的判断绝经状态的判断 年龄年龄40岁岁年龄年龄40岁岁按照闭按照闭经的诊经的诊断程序断程序绝经过渡绝经过渡期期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经绝经后期绝经后期末次月经后的时期孕激素有撤退性出血孕激素无撤退性出血5开始开始HRTHRT前的准备前的准备pp病史询问十分重要病史询问十分重要病史询问十分重要病史询问十分重要pp绝经状态判断绝经状态判断绝经状态判断绝经状态判断n n4040岁之前岁之前岁之前岁之前1.1.按照闭经的诊断程序进行按照闭经的诊断程序进行按照闭经的诊断程序进行按照闭经的诊断程序进行2.2.鼓励进行鼓励进行鼓励进行鼓励进行HRTHRT3.3.适应证为闭经适应证为闭经适应证为闭经适应证为闭经4.4.以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期n n大于大于大于大于4040岁原则上也应进行孕激素撤退试验，岁原则上也应进行孕激素撤退试验，岁原则上也应进行孕激素撤退试验，岁原则上也应进行孕激素撤退试验，5050岁以上岁以上岁以上岁以上停止月经一年者可不进行孕激素实验停止月经一年者可不进行孕激素实验停止月经一年者可不进行孕激素实验停止月经一年者可不进行孕激素实验pp处理前的基本检查临床价值处理前的基本检查临床价值处理前的基本检查临床价值处理前的基本检查临床价值n n基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况n n药物选择：血压和血脂等状态药物选择：血压和血脂等状态药物选择：血压和血脂等状态药物选择：血压和血脂等状态6判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案年龄0岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)有适应证无禁忌证有禁忌证无适应证有慎用情况者HRT治疗与健康指导非HRT治疗与健康指导与相关科室协商选择相应治疗方案处理处理(一一)7适应证适应证-该不该用该不该用 pHRTHRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱、是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法月经紊乱和睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法p泌尿生殖道萎缩相关的问题泌尿生殖道萎缩相关的问题p预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症8禁忌证禁忌证-能不能用能不能用p已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠p原因不明的阴道出血原因不明的阴道出血p已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有乳腺癌；p已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤p患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6 6个月内）个月内）p严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍p血卟啉症、耳硬化症血卟啉症、耳硬化症p脑膜瘤（禁用孕激素）脑膜瘤（禁用孕激素）9HRTHRT慎用情况慎用情况oo子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤oo子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症oo子宫内膜增生史子宫内膜增生史子宫内膜增生史子宫内膜增生史oo尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压oo有血栓形成倾向有血栓形成倾向有血栓形成倾向有血栓形成倾向oo胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛哮喘、高催乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症oo系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮oo乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病oo乳腺癌家族史乳腺癌家族史乳腺癌家族史乳腺癌家族史目前不是禁忌症，但证据不足，目前不是禁忌症，但证据不足，将来可能转化为非禁忌证或禁忌证将来可能转化为非禁忌证或禁忌证10子宫肌瘤患者子宫肌瘤患者HRTHRT的策略的策略pp绝经后绝经后绝经后绝经后EPTEPTEPTEPT对子宫肌瘤体积的影响对子宫肌瘤体积的影响对子宫肌瘤体积的影响对子宫肌瘤体积的影响不大不大不大不大pp口服途径给药可能比经皮途径给药更安全口服途径给药可能比经皮途径给药更安全口服途径给药可能比经皮途径给药更安全口服途径给药可能比经皮途径给药更安全pp肌瘤体积越小，肌瘤体积越小，肌瘤体积越小，肌瘤体积越小，生长生长生长生长的风险越的风险越的风险越的风险越小小小小pp肌瘤直径肌瘤直径肌瘤直径肌瘤直径3-5cm3-5cm3-5cm3-5cm，HRTHRTHRTHRT按常规使用按常规使用按常规使用按常规使用pp注意随访注意随访注意随访注意随访11子宫内膜异位症患者子宫内膜异位症患者HRTHRT的策略的策略pp原则上不采用周期方案原则上不采用周期方案原则上不采用周期方案原则上不采用周期方案 pp尽量采用尽量采用尽量采用尽量采用连续联合方案连续联合方案连续联合方案连续联合方案ppEMsEMs切除子宫者建议：切除子宫者建议：切除子宫者建议：切除子宫者建议：在开始用药早期（在开始用药早期（在开始用药早期（在开始用药早期（2 2年左右）仍采用年左右）仍采用年左右）仍采用年左右）仍采用添加孕激素添加孕激素添加孕激素添加孕激素的连续的连续的连续的连续联合方案进行联合方案进行联合方案进行联合方案进行HRTHRT12子宫内膜增生患者子宫内膜增生患者HRTHRT的注意事项的注意事项pp主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松pp开始前开始前开始前开始前特别要明确既往特别要明确既往特别要明确既往特别要明确既往EHEHEHEH相关相关相关相关情况情况情况情况pp建议不典型增生者行子宫全切建议不典型增生者行子宫全切建议不典型增生者行子宫全切建议不典型增生者行子宫全切pp诊断诊断诊断诊断EHEHEHEH而而而而未治疗者，未治疗者，未治疗者，未治疗者，先治疗先治疗先治疗先治疗至至至至完全逆转完全逆转完全逆转完全逆转pp雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好对于保留子宫者安全性更好对于保留子宫者安全性更好对于保留子宫者安全性更好ppEHEHEHEH行全子宫切除术行全子宫切除术行全子宫切除术行全子宫切除术者者者者是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据是否联合孕激素无明确证据pp均应密切随访，谨慎评价指征，均应密切随访，谨慎评价指征，均应密切随访，谨慎评价指征，均应密切随访，谨慎评价指征，必要时诊刮必要时诊刮必要时诊刮必要时诊刮送病理送病理送病理送病理13糖尿病患者糖尿病患者HRTHRT的注意事项的注意事项ppHRTHRTHRTHRT有助于血糖控制有助于血糖控制有助于血糖控制有助于血糖控制，DMDMDMDM不是禁忌症不是禁忌症不是禁忌症不是禁忌症ppHRTHRTHRTHRT前前前前须须须须评价心血管疾病和子宫内膜评价心血管疾病和子宫内膜评价心血管疾病和子宫内膜评价心血管疾病和子宫内膜，注意，注意，注意，注意甘油三甘油三甘油三甘油三酯酯酯酯pp应与内分泌科密切合作应与内分泌科密切合作应与内分泌科密切合作应与内分泌科密切合作，积极治疗，积极治疗，积极治疗，积极治疗pp已切除子宫者宜采用单雌激素疗法已切除子宫者宜采用单雌激素疗法已切除子宫者宜采用单雌激素疗法已切除子宫者宜采用单雌激素疗法pp宜选用宜选用宜选用宜选用对代谢影响小的孕激素对代谢影响小的孕激素对代谢影响小的孕激素对代谢影响小的孕激素pp密切监测血糖控制情况密切监测血糖控制情况密切监测血糖控制情况密切监测血糖控制情况：控制不佳者，应慎重评价控制不佳者，应慎重评价控制不佳者，应慎重评价控制不佳者，应慎重评价依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持依从性和家庭社会支持14HRT(HRT(雌二醇雌二醇+屈螺酮屈螺酮)改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗oHOMA指数（指数（homeostasis model assessment）评估胰岛素抵抗水平）评估胰岛素抵抗水平oHOMA指数指数=空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素(mIU/ml)空腹血浆血空腹血浆血(mmol/l)/22.5Diabetologia 1985;28:41219 Climacteric 2011;14:1824安慰剂Ca N=20 安今益 N=32安慰剂Ca N=20 安今益 N=32腰围腰围CMHOMAHOMA指数指数77.62.078.21.777.81.275.21.0*1.740.21.770.21.740.11.500.1*血糖正常女性治疗后三个月，屈螺酮+雌二醇可减少腰围，改善胰岛素抵抗，*p0.0515严重高血压患者严重高血压患者HRTHRT的注意事项的注意事项pp开始开始开始开始HRTHRTHRTHRT前前前前均均均均测量血压测量血压测量血压测量血压pp长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变pp选用水钠潴留作用选用水钠潴留作用选用水钠潴留作用选用水钠潴留作用没有或较小没有或较小没有或较小没有或较小的孕激素的孕激素的孕激素的孕激素，如屈螺酮，如屈螺酮，如屈螺酮，如屈螺酮ppHRTHRTHRTHRT后每后每后每后每6 6 6 6个月复测血压个月复测血压个月复测血压个月复测血压；不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者不稳定或难以控制者3 3 3 3个月个月个月个月复测、评估复测、评估复测、评估复测、评估ppHRTHRTHRTHRT期间血压升高应谨慎监测和观察期间血压升高应谨慎监测和观察期间血压升高应谨慎监测和观察期间血压升高应谨慎监测和观察pp必要时增加降压药剂量或更换种类必要时增加降压药剂量或更换种类必要时增加降压药剂量或更换种类必要时增加降压药剂量或更换种类pp中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗16血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想理想120180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类，则应归为较高的那个的类别。单纯收如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类，则应归为较高的那个的类别。单纯收缩期高血压尽管舒张期高血压缩期高血压尽管舒张期高血压90，但是也可根据舒张压的数值相应的归为，但是也可根据舒张压的数值相应的归为13级。级。J Hyperten 2003;21(6)17安今益（屈螺酮安今益（屈螺酮+雌二醇）平稳血压雌二醇）平稳血压 Archer D et al.Menopause.2005;12:716-72718绝经后女性血压降低带来的益处绝经后女性血压降低带来的益处 收缩压收缩压 10-12 mmHg10-12 mmHg 舒张压舒张压 5-6 mmHg5-6 mmHg 中中 风风 40%40%冠心病冠心病 25%25%Collins R.Lancet.1990;335:827MacMahon S.J Hypertens Suppl 1996,14s39-s4619胆囊疾病胆囊疾病者者HRT的注意事项的注意事项pp可可可可增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险增加胆囊疾病发病率和手术风险，须充分解释须充分解释须充分解释须充分解释ppHRTHRTHRTHRT前尤其前尤其前尤其前尤其注意胆囊疾病的相关危险因素注意胆囊疾病的相关危险因素注意胆囊疾病的相关危险因素注意胆囊疾病的相关危险因素，慎重评慎重评慎重评慎重评价胆囊疾病价胆囊疾病价胆囊疾病价胆囊疾病及及及及手术手术手术手术相关相关相关相关的风险的风险的风险的风险pp经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素应用应用应用应用可能安全性较高可能安全性较高可能安全性较高可能安全性较高pp密切观察，规律随访密切观察，规律随访密切观察，规律随访密切观察，规律随访20癫痫癫痫者者HRTHRT的注意事项的注意事项pp围绝经期的癫痫妇女需要专科护理围绝经期的癫痫妇女需要专科护理围绝经期的癫痫妇女需要专科护理围绝经期的癫痫妇女需要专科护理pp绝经、绝经、绝经、绝经、HRTHRTHRTHRT可能影响癫痫的发作可能影响癫痫的发作可能影响癫痫的发作可能影响癫痫的发作pp密切观察，可能需调整抗癫痫药的用量密切观察，可能需调整抗癫痫药的用量密切观察，可能需调整抗癫痫药的用量密切观察，可能需调整抗癫痫药的用量pp考虑补充钙和维生素考虑补充钙和维生素考虑补充钙和维生素考虑补充钙和维生素D D D Dpp知情同意，遵从患者意愿知情同意，遵从患者意愿知情同意，遵从患者意愿知情同意，遵从患者意愿pp可使用最低有效剂量的可使用最低有效剂量的可使用最低有效剂量的可使用最低有效剂量的HRTHRTHRTHRTpp也可酌情选用的非雌激素疗法也可酌情选用的非雌激素疗法也可酌情选用的非雌激素疗法也可酌情选用的非雌激素疗法21哮喘哮喘者者HRTHRT的注意事项的注意事项pp围绝经期可能是围绝经期可能是围绝经期可能是围绝经期可能是哮喘哮喘哮喘哮喘发作的相对危险期发作的相对危险期发作的相对危险期发作的相对危险期pp在无吸烟、无超重、在无吸烟、无超重、在无吸烟、无超重、在无吸烟、无超重、既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史既往有过敏性疾病史的围绝经期的围绝经期的围绝经期的围绝经期妇女中，过敏反应和哮喘的发病率可能增加妇女中，过敏反应和哮喘的发病率可能增加妇女中，过敏反应和哮喘的发病率可能增加妇女中，过敏反应和哮喘的发病率可能增加pp使用使用使用使用连续联合连续联合连续联合连续联合方案方案方案方案或或或或经皮经皮经皮经皮可能安全性更高可能安全性更高可能安全性更高可能安全性更高pp密切随访用药期间发作情况密切随访用药期间发作情况密切随访用药期间发作情况密切随访用药期间发作情况22高催乳素血症高催乳素血症者者HRT的注意事项的注意事项pp未发现治疗剂量的未发现治疗剂量的未发现治疗剂量的未发现治疗剂量的E E E E与泌乳素瘤与泌乳素瘤与泌乳素瘤与泌乳素瘤的的的的增加增加增加增加相关相关相关相关ppHRTHRTHRTHRT可使可使可使可使PRLPRLPRLPRL水平升高水平升高水平升高水平升高，在非肥胖者中更显著，在非肥胖者中更显著，在非肥胖者中更显著，在非肥胖者中更显著pp治疗前慎重评价心血管情况及相关危险因素治疗前慎重评价心血管情况及相关危险因素治疗前慎重评价心血管情况及相关危险因素治疗前慎重评价心血管情况及相关危险因素pp鉴于证据的匮乏，建议在明确适应症、无禁忌症的情鉴于证据的匮乏，建议在明确适应症、无禁忌症的情鉴于证据的匮乏，建议在明确适应症、无禁忌症的情鉴于证据的匮乏，建议在明确适应症、无禁忌症的情况下采用最低有效剂量进行况下采用最低有效剂量进行况下采用最低有效剂量进行况下采用最低有效剂量进行HRTHRTHRTHRTpp密切随访，定期复查密切随访，定期复查密切随访，定期复查密切随访，定期复查PRLPRLPRLPRL，必要时，必要时，必要时，必要时行行行行垂体影像学检查垂体影像学检查垂体影像学检查垂体影像学检查23SLE者者HRT的注意事项的注意事项pp卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重pp与疾病严重、复发和活动不具有显著的相关性与疾病严重、复发和活动不具有显著的相关性与疾病严重、复发和活动不具有显著的相关性与疾病严重、复发和活动不具有显著的相关性ppHRTHRTHRTHRT前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分知情同意知情同意知情同意知情同意；评价既有心血管病变，密切监测高危因素评价既有心血管病变，密切监测高危因素评价既有心血管病变，密切监测高危因素评价既有心血管病变，密切监测高危因素pp不宜用于狼疮疾病活动不宜用于狼疮疾病活动不宜用于狼疮疾病活动不宜用于狼疮疾病活动、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的SLESLESLESLE患者患者患者患者pp经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素经皮雌激素的的的的血栓栓塞疾病风险更低血栓栓塞疾病风险更低血栓栓塞疾病风险更低血栓栓塞疾病风险更低24处理处理(二二)HRT治疗治疗 健康指导健康指导 已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者绝经过渡期绝经后单用孕激素雌孕激素周期不愿意不愿意有月经样定期出血的妇女愿意愿意有月经样定期出血的妇女雌孕激素周期雌孕激素连续联合月经紊乱绝经相关症状25HRTHRT的启动的启动pp以以以以近期症状近期症状近期症状近期症状为说服患者为说服患者为说服患者为说服患者开始用药开始用药开始用药开始用药的主要理由的主要理由的主要理由的主要理由pp向患者告知低雌状态长期危害向患者告知低雌状态长期危害向患者告知低雌状态长期危害向患者告知低雌状态长期危害,解释解释解释解释坚持用药坚持用药坚持用药坚持用药的重要性的重要性的重要性的重要性pp向患者说明向患者说明向患者说明向患者说明周期周期周期周期和和和和连续联合连续联合连续联合连续联合没有医疗目的差异没有医疗目的差异没有医疗目的差异没有医疗目的差异pp预先说明周期方法可能有预先说明周期方法可能有预先说明周期方法可能有预先说明周期方法可能有突破出血突破出血突破出血突破出血，连续联合方法也可能，连续联合方法也可能，连续联合方法也可能，连续联合方法也可能有有有有非期望出血非期望出血非期望出血非期望出血，这种出血与内膜病变无关，这种出血与内膜病变无关，这种出血与内膜病变无关，这种出血与内膜病变无关pp预先说明可能出现预先说明可能出现预先说明可能出现预先说明可能出现乳腺胀痛乳腺胀痛乳腺胀痛乳腺胀痛，为雌激素作用的正常反映，为雌激素作用的正常反映为雌激素作用的正常反映，为雌激素作用的正常反映，与乳腺良恶性疾病均无关与乳腺良恶性疾病均无关与乳腺良恶性疾病均无关与乳腺良恶性疾病均无关pp发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖26HRTHRT治疗目标治疗目标o短期目标：短期目标：n缓解症状缓解症状建立人工月经周期建立人工月经周期显著改善神经精神症状显著改善神经精神症状显著缓解血管舒缩症状显著缓解血管舒缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状n提高生活质量提高生活质量o长期目标：长期目标：n预防绝经引起的骨丢失和骨质疏松症相关骨折；预防绝经引起的骨丢失和骨质疏松症相关骨折；n改善血脂代谢，有益于心血管疾病的预防改善血脂代谢，有益于心血管疾病的预防27潮热次数的变化潮热次数的变化(基线期基线期 vs vs 安今益（安今益（连续联合雌二醇连续联合雌二醇+屈螺酮屈螺酮）第第1616周周)平均每周潮热次数治疗(周)*P0.001Schrmann R,Holler T,Benda N.Climacteric.2004;7:189-196l安慰剂(n=46)n安今益(n=38)HRT HRT短期目标短期目标28改善睡眠障碍改善睡眠障碍(连续联合，安今益基线期连续联合，安今益基线期 vs vs 第第1616周周)安慰剂-80-60-40200出汗睡眠障碍自基线期的变化()安今益Schrmann R,Holler T,Benda N.Climacteric.2004;7:189-196 HRT HRT短期目标短期目标29改善泌尿生殖道症状改善泌尿生殖道症状(连续联合，安今益基线期连续联合，安今益基线期 vs vs 第第1616周周)阴道干涩 夜尿尿频安慰剂 n=61,安今益 n=52 安慰剂,基线期安慰剂,第16周安今益,基线期安今益,第16周患者比例Schrmann R,Holler T,Benda N.Climacteric.2004;7:189-196 HRT HRT短期目标短期目标30预防绝经后骨质疏松预防绝经后骨质疏松(连续联合，安今益基线期 vs第24个月)骨矿物密度改变()Warming L,et al.Climacteric.2004;7(1):103-11 HRT HRT长期目标长期目标31降低骨折风险降低骨折风险(安慰剂安慰剂 vsvs克龄蒙（周期序贯）克龄蒙（周期序贯）5 5年年)无骨折妇女的累积比例HRT组非椎骨骨折的风险显著降低（P0.042）Komulainen MH,et al.Maturitas.1998;31(1):45-54 HRT HRT长期目标长期目标32周期序贯复方制剂周期序贯复方制剂短时间内提供更好的血脂代谢短时间内提供更好的血脂代谢o5656例围绝经期女性采用克龄蒙例围绝经期女性采用克龄蒙及及结合雌激素结合雌激素醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮治疗治疗1212个月血脂变化情况个月血脂变化情况Maturitas.1999;32:4150.HRT HRT长期目标长期目标33连续联合连续联合HRTHRT改善血脂水平改善血脂水平Archer D et al.Menopause.2005;12:716-727 HRT HRT长期目标长期目标34 患者启动患者启动HRTHRT治疗的担忧治疗的担忧p发胖发胖发胖发胖p子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌p乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 p血栓血栓血栓血栓35HRT导致体重增加导致体重增加 认知的误区认知的误区36雌孕激素联合治疗不影响体重雌孕激素联合治疗不影响体重o包含包含28项随机对照研究的荟萃分析结果显示项随机对照研究的荟萃分析结果显示n与不使用与不使用HRT患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重n但绝经本身会引起体重增加但绝经本身会引起体重增加Norman RJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2000;(2):CD00101837HRTHRT与子宫内膜癌与子宫内膜癌 加用孕激素加用孕激素能够保护内膜能够保护内膜38HRTHRT子宫内膜的安全性子宫内膜的安全性安慰剂EEP序贯EP连续N119119118120正常98%38%95%99%单纯增生128%3%1%复合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%PEPI子宫内膜活检结果JAMA.1996;275(5):370-5A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当39对子宫内膜的效应对子宫内膜的效应（连续联合，安今益（连续联合，安今益vs单用雌二醇单用雌二醇13个周期）个周期）安今益(n=195)雌二醇 1mg(n=197)萎缩无活性微弱增殖活跃增殖异常增殖分泌期增生患者比例Archer DF,et al.Menopause.2005;12(6):716-2740HRT与乳腺癌与乳腺癌 风险到底有多大？风险到底有多大？41乳腺癌发生乳腺癌发生可控制与可控制与不可控制不可控制的因素的因素体重指数体重指数生育情况生育情况哺乳情况哺乳情况精神、心理因素精神、心理因素 运动、生活习惯、饮食运动、生活习惯、饮食可控因素可控因素不可控因素不可控因素月经情况乳腺良性疾病史生殖系统手术史家族肿瘤病史乳腺癌家族病史Goodwin PJ,Ennis M,Pritchard KI,et al.J Clin Oncol.2002;20:42-51李军李军,王茂生王茂生,黄健黄健,等等.中国临床康复中国临床康复.2005;9(2):158-159曹卡如曹卡如,吴一龙吴一龙,马国胜马国胜,等等.中国肿瘤中国肿瘤.2000;10(20):702-70442乳腺癌风险因素乳腺癌风险因素因素因素每每1,000例妇女例妇女乳腺癌基线乳腺癌基线*每每1,000例妇例妇女增加的癌症女增加的癌症 每每1,000例妇例妇女总的癌女总的癌无HRT使用(基线)*45045 HRT使用5年45247 HRT使用10年45651HRT使用15年451257饮酒(例如.2 drinks/天)452772缺乏规律锻炼(1/10常见1/100 P 1/10少见1/1000 P 1/100罕见1/10000 P 1/1000极罕见P 1/10000Climacteric 2011;14:30220WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会医学科学国际组织顾问委员会属于“罕见”级别45HRT与乳腺癌与乳腺癌(IMS 2011)2011)p不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不是适用所有地区。不是适用所有地区。乳腺癌与绝经后乳腺癌与绝经后HRT的相关性的相关性程度程度还存在很大争议还存在很大争议p女性应当放心的是与女性应当放心的是与HRT有关的可能增加的有关的可能增加的乳腺癌风险乳腺癌风险是很小的（少于每年是很小的（少于每年0.1%，或者说是或者说是发生率小于每年发生率小于每年每每1000人中有一人人中有一人），并），并小于由生活方式因素小于由生活方式因素如肥胖，如肥胖，酗酒所带来的风险酗酒所带来的风险p来自来自WHI的随机对照数据显示，的随机对照数据显示，初次使用初次使用HRT的患者的患者中在中在5-7年内不会增加乳腺癌风险年内不会增加乳腺癌风险46HRT与血栓与血栓 可避免的风险可避免的风险47血栓形成血栓形成可预防的风险可预防的风险o肝脏首过效应肝脏首过效应n服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏n服雌激素在服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡o口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度o口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低o产生对活化蛋白产生对活化蛋白C的抵抗的抵抗o国人血栓风险远低于欧美国人血栓风险远低于欧美，使用，使用HRT前，前，筛选血栓形成高风险筛选血栓形成高风险患者患者（多种遗传性或获得性的易栓症多种遗传性或获得性的易栓症、围手术期围手术期、肿瘤肿瘤、长期卧床长期卧床、血栓形成病血栓形成病史或家族史等史或家族史等、同型半胱氨酸的升高同型半胱氨酸的升高）oo防止血栓形成防止血栓形成防止血栓形成防止血栓形成的的的的措施措施措施措施：弹力袜、避免久坐、使用抗凝药弹力袜、避免久坐、使用抗凝药弹力袜、避免久坐、使用抗凝药弹力袜、避免久坐、使用抗凝药、经皮吸收雌激素、经皮吸收雌激素、经皮吸收雌激素、经皮吸收雌激素等等等等48单用孕激素单用孕激素单用孕激素单用孕激素单用雌激素单用雌激素单用雌激素单用雌激素雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗激素补充治疗方案选择激素补充治疗方案选择 雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗49HRTHRT的给药途径的给药途径o口服：口服：n临床临床HRTHRT最常用的用药方式最常用的用药方式n药物口服后经肝肠循环进入血循环，作用于靶器官，血中雌激药物口服后经肝肠循环进入血循环，作用于靶器官，血中雌激素浓度易于波动素浓度易于波动n类固醇类激素对肝脏的碳水化合物、脂代谢均有影响，对胆汁类固醇类激素对肝脏的碳水化合物、脂代谢均有影响，对胆汁的产生和排泄也有影响的产生和排泄也有影响o非肠道使用非肠道使用：n经皮肤使用经皮肤使用(皮贴、皮埋及涂抹霜剂或凝胶皮贴、皮埋及涂抹霜剂或凝胶)n经阴道使用经阴道使用(霜、片、栓、硅胶环霜、片、栓、硅胶环)n其优点为可用天然雌、孕激素，不需肝肠循环，药物可直接进其优点为可用天然雌、孕激素，不需肝肠循环，药物可直接进入循环系统入循环系统50随诊随诊用药用药1月月用药用药3月月随诊内容疗效用药反应阴道出血乳房胀痛消化道症状根据情况调整用药用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次随诊内容重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则23年检查一次）重新评估禁忌证和慎用症，评估风险收益情况调整用药,确定次年的用药方案鼓励患者坚持长期治疗用药半年用药半年随诊内容同前坚持治疗51随访常见问题随访常见问题n乳腺胀痛乳腺胀痛n非预期阴道出血非预期阴道出血n消化道症状消化道症状n骨密度检测骨密度检测52乳腺胀痛处理？乳腺胀痛处理？pp患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变非病理性改变，可逐渐减弱可逐渐减弱pp年度体检乳腺彩超或钼靶检查年度体检乳腺彩超或钼靶检查n n乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱n n乳腺结节：乳腺外科就诊乳腺结节：乳腺外科就诊pp定期随诊：加强监测，乳腺超生可缩短至定期随诊：加强监测，乳腺超生可缩短至4 4至至6 6个月一个月一次次pp手术：暂停手术：暂停HRTHRT治疗，参考病理结果确定下一步治疗治疗，参考病理结果确定下一步治疗方案方案53非预期阴道出血处理？非预期阴道出血处理？p应先考虑是否进行应先考虑是否进行规范子宫内膜监测规范子宫内膜监测：pp规范化规范化规范化规范化HRTHRTHRTHRT不增加子宫内膜病变发生率不增加子宫内膜病变发生率不增加子宫内膜病变发生率不增加子宫内膜病变发生率pp老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难pp推荐经阴道推荐经阴道推荐经阴道推荐经阴道B B B B超超超超pp内膜厚度以内膜厚度以内膜厚度以内膜厚度以5mm5mm5mm5mm为警戒值为警戒值为警戒值为警戒值pp超过超过超过超过5mm5mm5mm5mm可观察可观察可观察可观察1-31-31-31-3个月后复查个月后复查个月后复查个月后复查pp如仍超过如仍超过如仍超过如仍超过5mm5mm5mm5mm建议子宫内膜检查：宫腔镜建议子宫内膜检查：宫腔镜建议子宫内膜检查：宫腔镜建议子宫内膜检查：宫腔镜 诊刮诊刮诊刮诊刮pp不同出血情况处理不同出血情况处理不同出血情况处理不同出血情况处理pp少量出血，继续用药观察少量出血，继续用药观察少量出血，继续用药观察少量出血，继续用药观察pp出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行B B B B超检查，如超检查，如超检查，如超检查，如正常可继续使用正常可继续使用正常可继续使用正常可继续使用pp少量频发出血持续少量频发出血持续少量频发出血持续少量频发出血持续46464646个月以上换用其它治疗方案个月以上换用其它治疗方案个月以上换用其它治疗方案个月以上换用其它治疗方案