事故调查技巧培训.pptx

Incident Investigation 事故調查事故調查杜邦杜邦安全管理諮詢安全管理諮詢20043Safety Contact安全經驗分享安全經驗分享4Exercise:Group discussion 請分享一個或兩個請分享一個或兩個,您認為塔里木油田公您認為塔里木油田公司的事故調查可以改善的地方或司的事故調查可以改善的地方或您在事故調查的經驗中所遇到的問題您在事故調查的經驗中所遇到的問題?5事故的定義事故是任何會造成以下狀況的事件：事故是任何會造成以下狀況的事件：受傷或職業病受傷或職業病 財產設備損失財產設備損失 環境衝擊環境衝擊 對大眾不良的影響對大眾不良的影響 業務的影響業務的影響 虛驚虛驚(未遂未遂)事件事件 6事故的分類(DuPont)傷害傷害/職業病職業病環保事故環保事故 工藝安全工藝安全 非工藝安全非工藝安全(火災火災,交通交通,天然災害天然災害)所有的意外事件都需要調查並存檔所有的意外事件都需要調查並存檔7事故的等級 (DuPont)傷害傷害/職業病職業病SI-失能傷害失能傷害(LWC),醫療事件醫療事件(MTC),包紮事件包紮事件(FAC).工藝事故工藝事故 PI-工藝事故工藝事故(PI),嚴重工藝事故嚴重工藝事故(SPI).火災事故火災事故 FI-A級級,B級級,C級級.環保事故環保事故 EI-A級級,B級級,C級級.交通事故交通事故 DI-A級級,B級級,C級級.8What is SI -Safety Incident 安全意外事故安全意外事故LWC Lose work Case 失能事件失能事件MTC Medical Treatment Case醫療事件醫療事件FAC First Aid Case 包紮事件包紮事件 EI Environmental Incident 環保事故環保事故PI Process Incident 工藝事故工藝事故FI Fire Incident 火災事故火災事故DI Distribution Incident 交通運輸事故交通運輸事故9傷害：或然率的問題傷害：或然率的問題 30,000.危險危險 不安全的行為不安全的行為不安全的環境不安全的環境虛驚事件或急救虛驚事件或急救 可記錄的傷害可記錄的傷害 重大傷害重大傷害致命致命0-23,000.300.301預防預防/管管理理應變應變/善後善後10Chart 2Benefits of Investigating Incidents事故調查的好處展現對安全展現對安全/管理的承諾管理的承諾 -增加員工對工作場所安全的信心及知識增加員工對工作場所安全的信心及知識找出管理系統的缺失找出管理系統的缺失 -發現其它可能會造成事故的情況發現其它可能會造成事故的情況預防再次發生預防再次發生 -分享分享,學習並引以為鑑學習並引以為鑑11事故調查的負責人事故調查的負責人 我們認為我們認為 應該負責調查應該負責調查 所有的事故所有的事故部門主管部門主管(部門主管部門主管=屬地主管屬地主管)12Exercise:Group discussion 請各組分享一個看過或聽過的事故請各組分享一個看過或聽過的事故.13Ensure that all incidents are reported.確認所有的事故都有報告確認所有的事故都有報告Create trust and respect.建立信任及尊重建立信任及尊重Establish systems and procedures.建立系統及程序建立系統及程序Communicate lessons to all who may benefit.對適當的人進行溝通對適當的人進行溝通Provide resources and priority.提供資源並決定改善優先順序提供資源並決定改善優先順序Implement follow-up systems to prevent recurrence.執行跟催以預防事故再發生執行跟催以預防事故再發生管理層的責任管理層的責任14管理層參與的程度管理層參與的程度1.主持調查會議主持調查會議2.將主持的工作交給直屬下屬自己出席會議將主持的工作交給直屬下屬自己出席會議3.致開幕詞然後離開致開幕詞然後離開4.確保會議的召開審閱完成的報告確保會議的召開審閱完成的報告5.在調查過程中獲取進展報告在調查過程中獲取進展報告15Chart 3 事故調查的流程事故調查的流程 1.初步反應及報告初步反應及報告2.成立調查小組成立調查小組3.確定事實確定事實4.確定關鍵因素確定關鍵因素5.確定要加強的管理系統確定要加強的管理系統6.建議改善及預防方案建議改善及預防方案7.紀錄及溝通事故真相紀錄及溝通事故真相8.跟跟踪踪16事故調查流程事故調查流程1.最初的反應和報告最初的反應和報告 1-6 17事故的反應事故的反應與緊急反應小組協調與緊急反應小組協調(救人救人,救災救災)控制後續相關控制後續相關連鎖連鎖事故事故保護事故現場保護事故現場與外部機構的溝通與外部機構的溝通 所有人員撤離事故現場，只留下緊急支援人員所有人員撤離事故現場，只留下緊急支援人員用圍繩或路障將事故現場隔離用圍繩或路障將事故現場隔離1-7意外事故意外事故緊急事件緊急事件危機危機18事故事故的初始報告的初始報告管理階層可以從初步的因應與報告中，確定是否需要全面管理階層可以從初步的因應與報告中，確定是否需要全面調查事故。此報告應該要：調查事故。此報告應該要：簡潔簡潔 限於已知的事實（日期、時間、地點、發生的限於已知的事實（日期、時間、地點、發生的 情況、所採取的立即行動）情況、所採取的立即行動）(對於相關的事故對於相關的事故,須填上事故嚴重性評分須填上事故嚴重性評分)1-419Exercise:Group discussion 請各組依前述事故案例請各組依前述事故案例填寫事故初始因應報告填寫事故初始因應報告 20事故調查流程事故調查流程 2.組成調查小組組成調查小組21挑選組員挑選組員事故的主角事故的主角(受傷員工受傷員工,目擊者目擊者,直屬主管直屬主管)安全安全/緊急反應主管緊急反應主管技術人員技術人員工程師工程師專家專家操作操作/維護人員維護人員工會代表工會代表 1-822調查組長的責任調查組長的責任召開與主持會議召開與主持會議保証調查及時保証調查及時,徹底徹底確保小組成員的參與確保小組成員的參與確保報告的完整性確保報告的完整性向管理階層溝通調查的情況向管理階層溝通調查的情況23Exercise:Group discussion 請依事故特性請依事故特性,選擇適當的事故調查小組成員選擇適當的事故調查小組成員.242-13.通過訪談與觀察通過訪談與觀察 確認事實確認事實I wish hewould stoppoking me!事故調查流程事故調查流程 25證據的種類型式證據的種類型式具體的證據具體的證據 易消失的易消失的(聲音聲音,溫度溫度,壓力壓力,味道味道,煙霧煙霧,天候天候)不易消失的不易消失的(化學品化學品,工具工具,設備設備,機械機械.)人員的證據人員的證據(員工員工,主管主管,同事同事,其他目擊者其他目擊者)管理管理,操作系統操作系統的證據的證據(訓練訓練,規則規則,程序程序,記錄記錄)確認事實確認事實26確定並歸納事實確定並歸納事實(1)事故發生過程描述事故發生過程描述 按時間順序按時間順序傷害、現場有關的化學品、財産損失的描述傷害、現場有關的化學品、財産損失的描述與發生事故有關的裝置或設施的技術背景資料與發生事故有關的裝置或設施的技術背景資料事故地點的圖紙事故地點的圖紙標準操作程式標準操作程式發生事故的生產流程或設施的危害分析發生事故的生產流程或設施的危害分析安全管理程序和措施安全管理程序和措施2-227確定並歸納事實確定並歸納事實(2)進行現場巡查進行現場巡查/走訪走訪 瞭解事故發生的環境瞭解事故發生的環境確定主要的人員、實物和文件證據確定主要的人員、實物和文件證據 確定由於事故搶救活動確定由於事故搶救活動,給事故現場帶來的變化給事故現場帶來的變化仔細確認事故現場的實際狀況仔細確認事故現場的實際狀況(例子：容器被吹到北例子：容器被吹到北面面20米米,“受傷人員離設備四尺遠，面朝下趴著受傷人員離設備四尺遠，面朝下趴著)在圖紙上標注在圖紙上標注事故發生前的事件事故發生前的事件2-428確定證據的來源確定證據的來源證人的名單證人的名單拍照，帶解說的事故現場錄像，事故最初位置圖，針對拍照，帶解說的事故現場錄像，事故最初位置圖，針對易被損壞的證據繪製草圖（如：設備碎片，輪胎印，地易被損壞的證據繪製草圖（如：設備碎片，輪胎印，地面上的液體面上的液體.等）等）2-629Exercise哪些關鍵字有助於訪談或有礙於訪談哪些關鍵字有助於訪談或有礙於訪談?有助於有助於:有礙於有礙於:開放性開放性,誘導性誘導性,申論性申論性封閉性封閉性,責備性責備性,威脅性威脅性,輕視性輕視性30問題類型一般性一般性 允許人員提供任何有關的訊息允許人員提供任何有關的訊息特定性特定性 集中話題集中話題,得到更詳細得到更詳細/明確的信息明確的信息結束結束 尋求確認、否認或是簡短的回答尋求確認、否認或是簡短的回答 2-231Exercise 各組請依所述之事故特性各組請依所述之事故特性,提出不同的提出不同的:一般性的問題一般性的問題特定性的問題特定性的問題32確定性回應確定性回應重新描述和總結的技巧是保証訪談效果的有力手段。重新描述和總結的技巧是保証訪談效果的有力手段。集中您注意力集中您注意力 確保正確的理解您所聽到的信息確保正確的理解您所聽到的信息 加強對自己理解能力的信心加強對自己理解能力的信心.2-333訪談時應該訪談時應該:傾聽傾聽 同情同情 設身處地設身處地 先詢問一般性問題再問特定性問題先詢問一般性問題再問特定性問題 持正面的態度持正面的態度 鼓勵鼓勵(做筆記做筆記)給予充分的時間給予充分的時間2-434訪談時訪談時,不該不該:先入為主先入為主 指責指責 審問審問 以特定問題開始問起以特定問題開始問起 打斷講述打斷講述-插嘴插嘴 缺乏耐心缺乏耐心-不耐煩不耐煩2535訪談對話及訪談對話及回回應感受練習應感受練習事故描述事故描述感受詢問人感受詢問人,回應態度的不同感覺回應態度的不同感覺36關鍵因素關鍵因素3-14.確定造成事故的關鍵因素。確定造成事故的關鍵因素。事故調查流程事故調查流程 37天候天候 設備設備判斷判斷 速度速度勞保用品勞保用品訓練訓練照明照明分心分心,干擾干擾事實事實3-2過濾信息過濾信息38關鍵因素如果無法找出明確的因果關係如果無法找出明確的因果關係,應詳述事故發生應詳述事故發生的情況的情況提出有效的建議以預防事故的復發提出有效的建議以預防事故的復發 3-339查找的範圍實物因素實物因素人為因素人為因素管理系統因素管理系統因素 3-440確定根本原因確定根本原因操作系統操作系統Many key factors are found in our operating systems and are not easily visible.許多根本原因是來自於許多根本原因是來自於我們的管理系統，而且我們的管理系統，而且並不易被發現並不易被發現。3-541Chart 6分析關鍵因素分析關鍵因素-Why實物因素實物因素實物因素實物因素 天候天候天候天候,化學品化學品化學品化學品,工具工具,人員防護裝備人員防護裝備,機器機器.人為因素人為因素人為因素人為因素 員工員工員工員工,主管主管主管主管,承包商承包商承包商承包商.管理系統因素管理系統因素管理系統因素管理系統因素 訓練訓練訓練訓練,文件記錄文件記錄文件記錄文件記錄,規則程序規則程序規則程序規則程序,預防維護預防維護預防維護預防維護,工作安全分析工作安全分析工作安全分析工作安全分析,追蹤結果追蹤結果追蹤結果追蹤結果,溝通溝通溝通溝通,文化文化文化文化.42WHY TREE 分析樹分析樹WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹是一種有系統的分析樹是一種有系統的,按部就班的利用資訊按部就班的利用資訊,將事故由因果關係找出根本原因將事故由因果關係找出根本原因 43Why Tree 的勾劃的勾劃獲取已知的事實獲取已知的事實開始勾劃開始勾劃 Why Tree重複問為甚麼重複問為甚麼獲取新的事實獲取新的事實擴展擴展 Why Tree完成完成 Why Tree檢查檢查 Why Tree 的邏輯性的邏輯性44Why Tree-分析樹分析樹 45摔斷腿摔斷腿地上有油地上有油法蘭漏油法蘭漏油不會鎖不會鎖螺栓不對螺栓不對沒檢查沒檢查新員工新員工沒培訓沒培訓沒有規定沒有規定有規定未執行有規定未執行振動振動超壓超壓腐蝕腐蝕沒鎖緊沒鎖緊墊片問題墊片問題工具不當工具不當沒有規定沒有規定有規定未執行有規定未執行46Exercise 利用分析樹利用分析樹 why tree 的方法的方法,做事故分析做事故分析,並找出並找出:具體因素具體因素人為因素人為因素系統因素系統因素請各小組依前面分享的事故,依照Why Tree的模式做事故分析47“WHY”Tree 分析樹的程序分析樹的程序歨骤歨骤 1.定義出所要調查的事件定義出所要調查的事件歨骤歨骤 2.列出所見到的事證列出所見到的事證歨骤歨骤 3.針對所列出的事證針對所列出的事證,選定分析之優先順序選定分析之優先順序歨骤歨骤 4.針對所選出之事證針對所選出之事證,假設其因素假設其因素,並質問為甚麼及如何會並質問為甚麼及如何會?48“WHY”Tree 分析樹的程序分析樹的程序歨骤歨骤 5.證明假設因素是否存在證明假設因素是否存在,並加以排序分析並加以排序分析歨骤歨骤 6.若無法即時獲取資訊若無法即時獲取資訊,來證明存在的假設因素來證明存在的假設因素,可先轉向分析其他假設因素可先轉向分析其他假設因素歨骤歨骤7.當你找到根本原因即可停止分析當你找到根本原因即可停止分析善加利用善加利用“為甚麼為甚麼”及及“如何會如何會”的詢問技巧的詢問技巧,來找出事故的真相來找出事故的真相49事故分析應避免事故分析應避免.Infer:“This is a lot like that so they should react 猜想猜想 the same way.”Perceive:“I cant prove it but I just know it must be.”覺得覺得Assume:“Weve seen this problem before.The same 假定假定 thing must be causing it.Dont use someone elses subjective BELIEFS as objective FACTSConventional Wisdom can Mislead You50主要分析方法主要分析方法樹和分枝法樹和分枝法“爲什麽爲什麽”樹分析樹分析-(分析樹分析樹)障礙分析障礙分析因果分析因果分析故障樹分析故障樹分析原因和結果圖原因和結果圖變化分析變化分析事故原因圖事故原因圖時序分析時序分析3-16515.Determine systems to be strengthened 5.Determine systems to be strengthened 確定要加強的系統確定要加強的系統.更強的系統更強的系統事故調查流程事故調查流程 52形成結論形成結論結論是對事故調查的分析結果作出重要推理。結論是對事故調查的分析結果作出重要推理。它應基於事實真相，檢測結果及各類分析的支持它應基於事實真相，檢測結果及各類分析的支持結論是對兩個問題的回答：發生了什麽和爲什麽發生結論是對兩個問題的回答：發生了什麽和爲什麽發生結論也應包括對因果關係的各個因素（直接的、相關結論也應包括對因果關係的各個因素（直接的、相關的和根本的）的簡要概括的和根本的）的簡要概括4-253結論的整理和完善結論的整理和完善整理各項結論的順序，最好按時間順序或邏輯關係整理各項結論的順序，最好按時間順序或邏輯關係（如硬件，程序，人員，組織）來進行（如硬件，程序，人員，組織）來進行將結論建立在事實或對事實分析的結果的基礎上將結論建立在事實或對事實分析的結果的基礎上只包含與事故直接相關的實質性結論只包含與事故直接相關的實質性結論結論應儘量簡短結論應儘量簡短結論要與管理體系聯繫起來結論要與管理體系聯繫起來4-854安全管理系统安全管理系统原則原則努力努力時間時間投入投入承諾承諾全員參與全員參與政策政策目标目标作法作法目标目标审核审核安全专业人员安全专业人员培训培训安全标准安全标准激励激励安全安全组织组织直线的责任直线的责任沟通沟通事故调查事故调查安全管理系統安全管理系統有感領導有感領導1555工藝安全管理系統工藝安全管理系統操作程序操作程序/安全作業習慣安全作業習慣變更的管理變更的管理訓練訓練/績效績效承包商安全管理承包商安全管理工藝技術工藝技術工藝危險分析工藝危險分析 4-256工藝安全管理系統（續上）工藝安全管理系統（續上）事故調查事故調查/溝通溝通緊急計劃緊急計劃/因應因應品質保證品質保證機械完整性機械完整性審核審核 4-357依各小組的事故範例所做的事故分析依各小組的事故範例所做的事故分析,寫出與關鍵因素相關寫出與關鍵因素相關,並需要加強或改並需要加強或改善的善的管理系統管理系統環節環節 58排除危險排除危險降低降低/控制危險控制危險增加規定、程序、與訓練，增加規定、程序、與訓練，以避免人員陷入危險以避免人員陷入危險4-46.整改和整改和預預防措施防措施事故調查流程事故調查流程 59良好的改正行動良好的改正行動考量危險的影響：考量危險的影響：可能性可能性 嚴重性嚴重性 成本成本 對組織的影響對組織的影響 4-560依據需要做出依據需要做出判断判断爲了預防事故或降低事故的嚴重性，要採取必要的管理控爲了預防事故或降低事故的嚴重性，要採取必要的管理控制手段和安全措施制手段和安全措施同時通過必要性的判斷決定是否需要後續的整改行動同時通過必要性的判斷決定是否需要後續的整改行動如果需要行動後續行動，則必須確定實施整改行動的組織如果需要行動後續行動，則必須確定實施整改行動的組織“必要性判斷必要性判斷”不會告訴管理層如何進行不會告訴管理層如何進行“危害性分析危害性分析”，而而是是 僅僅確定是否需要進行。僅僅確定是否需要進行。整改行動計劃進一步要求必要性的判斷，這是直線管理組整改行動計劃進一步要求必要性的判斷，這是直線管理組織的職責織的職責4-2761擬定建議擬定建議改正與預防行動應該針對關鍵因素，並包括以下：改正與預防行動應該針對關鍵因素，並包括以下：行動的描述行動的描述 負責整改的負責人員負責整改的負責人員 要求完成的日期要求完成的日期 4-662在您所提出的整改在您所提出的整改的管理系統環節裡的管理系統環節裡,請列出具體的的改善建議請列出具體的的改善建議63意外事件調查報告的寫法意外事件調查報告的寫法事件分類：傷害傷害/病事件：病事件：(急救，醫療，限工，損工急救，醫療，限工，損工)。X 杜邦杜邦 非杜邦非杜邦 非工藝事件非工藝事件 環保事件：環保事件：(等級等級A，B，C)，總分總分 X 工藝事件：工藝事件：總分總分 10 事件名稱：-地點地點：X X X X事件編號：事件編號：P-04-01事件日期事件日期：X X X X X PHA檔案檔案:X X 事件時間事件時間：X X X X X X 發布日期：發布日期：X X X X X 事件開始調查日期：事件開始調查日期：X X X X X X 64意外事件調查報告的寫法意外事件調查報告的寫法摘摘 要要(請參考附件)事件敘述事件敘述(請參考附件)相關事實相關事實：(請參考附件)經驗教訓經驗教訓：(請參考附件)建議事項建議事項：(請參考附件)65意外事件調查報告的寫法意外事件調查報告的寫法工藝管理上的缺失工藝管理上的缺失：人員人員：()訓練與績效訓練與績效()承攬商安全與績效承攬商安全與績效()稽核稽核()緊急應變與計劃緊急應變與計劃()人員調動人員調動()意外事件調查與溝通意外事件調查與溝通 66意外事件調查報告的寫法意外事件調查報告的寫法設備設備：()品質保証品質保証(X)設備之完整性設備之完整性()啟用前安全檢查啟用前安全檢查()細部修改的管理細部修改的管理技術技術：()工藝危害分析工藝危害分析()技術變更之管理技術變更之管理()工藝技術工藝技術()操作程序與安全工作守則操作程序與安全工作守則操作紀律：()沒有遵守管理系統沒有遵守管理系統調查委員會部門經理部門經理：核准核准：67Exercise請各小組依前面分享的事故請各小組依前面分享的事故,經過經過Why Tree的分析後的分析後,按照事故調查報告格式按照事故調查報告格式,書寫書寫一份事故調查報告一份事故調查報告687.審查事故報告審查事故報告事故報告事故報告,應該由全公司以及與事故相關的外包商審查應該由全公司以及與事故相關的外包商審查與其他廠區分享與其他廠區分享對於政府機構的調查，取得書面要求並由法律顧問審查。對於政府機構的調查，取得書面要求並由法律顧問審查。4-7事故調查流程事故調查流程 69溝通內容溝通內容發生了什麼事？發生了什麼事？對相關人員的影響？對相關人員的影響？原因原因/學習的教訓學習的教訓4-8溝通的要素溝通的要素70對象：對象：事故現場事故現場 工廠車間工廠車間 公司公司總公司總公司 4-9溝通的要素溝通的要素（續上）（續上）71溝通的要素溝通的要素（續上）（續上）方式：方式：佈告欄佈告欄複印件複印件/傳單傳單 安全會議安全會議新聞稿新聞稿電子郵件電子郵件4-1072對成功的承諾對成功的承諾5-18.跟踪跟踪事故調查流程事故調查流程 73管理階層責任管理階層責任確保所有事故得到報告確保所有事故得到報告創造彼此信任及尊重的環境創造彼此信任及尊重的環境建立安全管理系統與程序建立安全管理系統與程序向所有可能受益人員傳達事故的教訓向所有可能受益人員傳達事故的教訓提供資源及改善優先權提供資源及改善優先權落實跟踪以預防事故再發生落實跟踪以預防事故再發生5-274後續跟催後續跟催確保所作建議受到迅速的重視確保所作建議受到迅速的重視在決定不執行建議措施時，必須獲得管理層的書面在決定不執行建議措施時，必須獲得管理層的書面核准核准在第一年之後定期追蹤建議，以確定以下：在第一年之後定期追蹤建議，以確定以下：建議的實施建議的實施良好的習慣已經養成良好的習慣已經養成 75擬定預備的報告程序擬定預備的報告程序定義事故通報要求定義事故通報要求發展開放性與合作發展開放性與合作擬定調查程序擬定調查程序選擇適當的組員選擇適當的組員 5-5實施事故調查的步驟實施事故調查的步驟76確定報告的完整確定報告的完整避免在報告使用員工的姓名避免在報告使用員工的姓名擬定跟催建議的程序擬定跟催建議的程序溝通事故報告溝通事故報告分析安全表現趨勢分析安全表現趨勢 5-6實施事故調查的步驟（續上）實施事故調查的步驟（續上）775-7資訊資訊 訪談訪談更強的系統更強的系統成功的承諾成功的承諾整合整合關鍵關鍵因素因素78事故調查過程事故調查過程1.初步的因應與報告初步的因應與報告2.組成調查小組組成調查小組3.確定事實確定事實(證據證據)4.確定關鍵因素確定關鍵因素5.確定要加強的系統確定要加強的系統6.建議更正與預防行為建議更正與預防行為7.記錄與溝通發現資料記錄與溝通發現資料8.追蹤追蹤 5-8Q&A杜邦安全管理諮詢杜邦安全管理諮詢Thank You