器官捐献时代的心脏移植.pptx

器官捐献时代的心脏移植 杨苏民杨苏民 青岛大学附属医院青岛大学附属医院国内外心脏移植现状心脏移植受体的选择标准及流程脑死亡心脏供体的选择标准青岛大学附属医院6例心脏移植经验n2000年患病率：年患病率：0.9%（35-74岁：岁：400万）万）n医疗费用逐年攀升医疗费用逐年攀升2008年年:220亿亿（医疗总投入（医疗总投入2.8）n2020-2030爆发性增长爆发性增长背背 景景WHO:World health statistics 2010o费用高费用高o干预难干预难o自然预后差自然预后差中国中国心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭-全球心血管唯一持续上升的病种全球心血管唯一持续上升的病种全球心血管唯一持续上升的病种全球心血管唯一持续上升的病种中国心血管病报告中国心血管病报告2015男性 0.7%&女性 1.0%北方 1.4%&南方 0.5%城市 1.1%&农村 0.8%Adult and Pediatric Heart TransplantsAdult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by YearNumber of Transplants by YearNOTE:ThisfigureincludesonlythehearttransplantsthatarereportedtotheISHLTTransplantRegistry.Assuch,thepresenteddatamaynotmirrorthechangesinthenumberofhearttransplantsperformedworldwide.JHLT.2014Oct;33(10):996-10082015JHLT.2015Oct;34(10):1244-1254国内外心国内外心脏移植移植现状状Adult and Pediatric Heart TransplantsAdult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by Year and LocationNumber of Transplants by Year and LocationNOTE:ThisfigureincludesonlythehearttransplantsthatarereportedtotheISHLTTransplantRegistry.Assuch,thepresenteddatamaynotmirrorthechangesinthenumberofhearttransplantsperformedworldwide.JHLT.2014Oct;33(10):996-10082015JHLT.2015Oct;34(10):1244-1254国内外心国内外心脏移植移植现状状 中国大陆心脏移植注册的手术例数 （注册登记数据至（注册登记数据至20152015年年1212月月3 3日共计日共计17411741例）例）（例）（例）国内外心国内外心脏移植移植现状状 46家有心脏移植资质医院上报的移植例数 （注册登记数据至（注册登记数据至20152015年年1212月月3 3日共计日共计17411741例）例）（例）（例）国内外心国内外心脏移植移植现状状供体类型与围术期机械辅助应用率/院内死亡率国内外心国内外心脏移植移植现状状不同脑死亡原因的供体心脏与围术期机械辅助应用率/院内死亡率脑外伤脑外伤vs脑血管意外脑血管意外P=0.002其他其他vs脑血管意外脑血管意外P=0041国内外心国内外心脏移植移植现状状脑死亡供体冷缺血时间与围术期机械辅助应用率及院内死亡率（P0.05）（P0.05）4h组组vs6h组组P=0.0084-6h组组vs6h组组P=0.035国内外心国内外心脏移植移植现状状脑死亡供/受体体重比与围术期机械辅助应用率及院内死亡率国内外心国内外心脏移植移植现状状脑死亡供体年龄与围术期机械辅助应用率及院内死亡率国内外心国内外心脏移植移植现状状中国内地心脏移植术后应用ECMO的效果存活率存活率61.7%57例死亡例死亡149例例ECMO1623例心脏移植例心脏移植中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心国内外心国内外心脏移植移植现状状中国内地心脏移植术后应用IABP的效果存活率存活率71.6%36例死亡例死亡127例例IABP1623例心脏移植例心脏移植中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心国内外心国内外心脏移植移植现状状ISHLT成人心脏移植生存曲线Allpair-wisecomparisonsweresignificantatp0.0001except2002-2005vs.2006-6/2011(p=0.9749)JHLT.2013Oct;32(10):951-9642013国内外心国内外心脏移植移植现状状Adult Heart TransplantsAdult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by Era Kaplan-Meier Survival by Era(Transplants:January 1982 June 2013)(Transplants:January 1982 June 2013)Allpair-wisecomparisonsweresignificantatp0.05.JHLT.2014Oct;33(10):996-10082015JHLT.2015Oct;34(10):1244-1254国内外心国内外心脏移植移植现状状国内不同原发病因心脏移植院内死亡率P0.05心心脏移植的移植的术前前评估估阜外不同心脏移植原发病因围术期死亡率心脏移植的术前评估心脏移植的术前评估心脏移植适应症绝对适应症绝对适应症 血流动力学恶化患者血流动力学恶化患者 反复心源性休克反复心源性休克 依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注 PeakVOPeakVO2 210 mL/kg/min 15 mL/kg/min 15 mL/kg/min 和和 55%55%预计值预计值 ACC/AHA practice guidelines2005心心脏移植受体的移植受体的选择标准和流程准和流程难治性心衰患者正性肌力药物依赖?心衰进展，血压下降，终末器官损害是否移植机械辅助临终关怀不需卧床?是否PeakVO2 HFSS SHFM预后参数评价SHFM心脏移植筛选流程A2010;122:173-183 校正可逆性因素缺血,毒素,非甾体类药优化药物治疗评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术心心脏移植受体的移植受体的选择标准和流程准和流程 有活动能力患者进入移植等待名单PeakVO2 10ml/min/kgSHFM 生存率1年14ml/min/kgSHFM生存率1年90%HFSS 低危HTx非 HTxB心脏移植筛选流程心心脏移植受体的移植受体的选择标准和流程准和流程强化化药物物治治疗ICD静脉静脉泵入正性入正性肌力肌力药物物IABPECMOIABP+ECMO受 体 强 化 治 疗 流 程移移植植国内外捐献器官应用现状UNOS 肝:心2.7:1中国大陆 肝:心6.9:1脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准心脏供者选择标准 年龄45岁，部分边缘供体可50岁；预计冷缺血时间30分钟，或者同时使用了多种手段进行心肺复苏）既往存在心脏疾病，重要的先天性心脏畸形积极优化前后负荷后仍需要超大剂量正性肌力药物支持（一般认为多巴胺20ug/kg/min或相似剂量肾上腺素类制剂）超声心动图发现严重的心壁运动异常/持续性LVEF显著降低（经优化前后负荷、正性肌力支持等治疗后仍小于40%）严重左室肥厚是指IVS13 mm同时伴有左心室肥厚ECG表现脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准中国内地与ISHLT脑死亡供体病因对比中国心脏移植注册中心中国心脏移植注册中心JHLT.2014Oct;33(10):996-1008脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准各种器官的保存时间心脏:4-6 小时肺脏:4-6 小时肝脏:12 小时胰腺:12-18 小时肾脏:72 小时小肠:4-6 小时脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准Adult Heart TransplantsAdult Heart Transplants Ischemic time Distribution By Location Ischemic time Distribution By Location (Transplants:January 2006 June 2012)(Transplants:January 2006 June 2012)JHLT.2013Oct;32(10):951-9642013脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准年龄6h可获得正常的移植后心功能对于大剂量正性肌力药物依赖的供体，或心功能在边界状态的供体心脏，很可能难以承受超过6h的冷缺血时间ISHLT指南建议的脑死亡供体心脏冷缺血时间脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准ADULTHEARTTRANSPLANTS(2005-6/2010)RiskFactorsFor1YearMortalitywith95%ConfidenceLimitsIschemiaTimep0.0001ISHLT2012(N=10,288)JHeartLungTransplant.2012Oct;31(10):1045-1095脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准ADULTHEARTTRANSPLANTS(2002-6/2007)RiskFactorsforDevelopingCAVwithin5YearsConditionalonSurvivaltoTransplantDischargeDonorAgep0.0001(N=7,778)JHLT.2013Oct;32(10):951-9642013脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准ADULTHEARTTRANSPLANTS(2005-6/2010)RiskFactorsFor1YearMortalitywith95%ConfidenceLimitsDonorAgep0.0001ISHLT2012(N=10,288)JHeartLungTransplant.2012Oct;31(10):1045-1095脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准心脏供体和受体体重匹配如果受体存在明确的肺动脉高压，供体/受体体重比值不应0.8供者体重75kg的心脏对于任何更大体重的无肺动脉高压的受体都是合适的，无明显的不良反应发生Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by Donor/Recipient Weight Ratio(Transplants:January 2003 June 2011)For recipients with PVR:13 wood unitsFor recipients with PVR:5+wood units脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准Adult Heart TransplantsAdult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by Donor/Recipient GenderKaplan-Meier Survival by Donor/Recipient Gender(Transplants:January 1982 June 2013)(Transplants:January 1982 June 2013)Allpair-wisecomparisonswithFemale/Maleweresignificantatp0.0001.Nootherpair-wisecomparisonsweresignificantatp0.05.JHLT.2014Oct;33(10):996-10082015JHLT.2015Oct;34(10):1244-1254脑死亡心死亡心脏供体的供体的选择标准准OPO人员需要采集的心脏捐献者的病史个人史：嗜酒吸毒，尤其是静脉注射毒品烟草使用（香烟、雪茄、烟斗、大麻、咀嚼）锻炼；体力活动情况既往史：高血压（病史长短、使用药物）冠状动脉疾病充血性心力衰竭肺动脉高压心瓣膜病心律失常服药史心心脏移植供体的移植供体的评价价损伤结构胸部创伤心脏挫伤心脏骤停/呼吸骤停 （哪一个先发生）高血压颅内出血ICU医生提供近期诊治情况低/高血压药物支持心律失常缺氧心跳骤停（时间、CPR、电除颤）侵入性胸部导管或手术（是否开胸）ICU医生需要提供的心脏捐献者的状态心心脏移植供体的移植供体的评价价捐献心脏需要的检查项目心电图胸部X线经胸/食道超声心动必要时Swan-Ganz导管必要时冠脉造影电解质、血常规动脉血气分析CK/CK-MB/TNIBNP/NT-proBNP心心脏移植供体的移植供体的评价价较为广泛的较为广泛的ST-T改变改变束支的阻滞束支的阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞冠脉狭窄所导致的频发室性早搏冠脉狭窄所导致的频发室性早搏(建议弃用建议弃用心脏心脏)脑死亡捐献者可能出现的心电图异常心心脏移植供体的移植供体的评价价欧洲供体评分系统HDS评分评分项目项目年龄年龄1（45岁）至岁）至11（60岁）岁）死亡原因死亡原因1（药物）至（药物）至7（一氧化碳中毒）（一氧化碳中毒）恶性肿瘤、脓毒血症、滥用药恶性肿瘤、脓毒血症、滥用药物、脑膜炎或者病毒感染病史物、脑膜炎或者病毒感染病史1（无），（无），19（有）（有）高血压高血压1（无），（无），2（有）（有）心脏骤停心脏骤停1（无），（无），2（有）（有）左室射血分数左室射血分数1（EF55%）至）至22（EF45%）瓣膜功能瓣膜功能1（正常），（正常），7（异常）（异常）左心室肥大左心室肥大1（10mm）至）至4（14mm）冠脉造影冠脉造影1（无狭窄）至（无狭窄）至70（大于（大于1根血管狭窄）根血管狭窄）血血Na+浓度浓度1（130mmol/L）至）至3（170mmol/L）去甲肾上腺素治疗去甲肾上腺素治疗1（0.1ug/kg/min）至）至5（0.8ug/kg/min）多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺治疗多巴酚丁胺治疗1（5ug/kg/min）至）至2（10ug/kg/min）HDS超过17分后每增加1分，术后3年死亡率增加4%JHeartLungTransplant2012;31:387-97HDS：欧洲心脏移植供体评分心心脏移植供体的移植供体的评价价心脏移植供体的离体保护技术使用器官保护系统与标准冷脏保存在短期临床结果（30天存活率及心脏相关不良反应发生率）上显示出相似效果。器官保护系统是否会造成代谢变化仍需进一步评估。Lancet.2015.4.15心脏移植与其他脏器移植团队协作保护供体器官捐献医院/OPO-麻醉-DCD/DBD供体维护人员-外科医生/护士-体外循环医生/护士心脏移植团队-心外科医生-监护室医生 患者基本信息患者基本信息青大附院6例心脏移植术概况青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验患者编号患者编号123456手术日期4月19日7月28日7月31日8月23日12月5日12月5日性别男男女男男男年龄（岁）495247143116身高（cm）168176162180173165体重（kg）506057785845术前诊断扩心病扩心病扩心病扩心病限制性心肌病致心律失常性右室心肌病手术及术后情况手术及术后情况青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验患者编号患者编号123456平均平均手术时长（min）285195265286245210255.2体外循环时间（min）73104123139137124115.2阻断时间（min）52766667768667.4供心缺血时间（min）1461021489410395118.6插管时间19时04分9时46分16时02分16时56分11时27分11时30分14时时16分分术后住院时间（天）18142318-术前、术后心超比较术前、术后心超比较术前术前青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验编号编号123456LVIDd（cm）6.77.46.67.06.95.9LA5.04.84.54.96.72.6RV3.53.42.72.93.95.2RA5.7*4.77.5*5.14.9*3.25.0*4.17.3*6.27.7*6.7LVEF25%17%18%26%30%34%术前诊断扩心病扩心病扩心病扩心病限制性心肌病致心律失常性右室心肌病术前、术后心超比较术前、术后心超比较术后术后青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验编号编号123456LVIDd（cm）4.14.04.04.4LA3.83.33.23.5RV1.92.92.33.0RA4.0*2.84.4*3.84.8*3.55.0*4.0LVEF60%60%60%60%检查时间术后4月术后12天术后10天术后3天青大附院心脏移植优势青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验采取以供体为中心，受体转运的方式，大采取以供体为中心，受体转运的方式，大大减少了供心缺血时间，使供心平均缺血时大减少了供心缺血时间，使供心平均缺血时间控制在间控制在118.6分钟。这种转运方式，既保分钟。这种转运方式，既保证了供心质量，又提高了供心成活率。证了供心质量，又提高了供心成活率。青大附院对心脏移植的学习与探索青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验2015年年2月，青大附院心外科团队远赴上海，成功完成三例心脏月，青大附院心外科团队远赴上海，成功完成三例心脏移植动物实验，迈出了青大附院器官移植手术中极为重要的一步。移植动物实验，迈出了青大附院器官移植手术中极为重要的一步。青大附院对心脏移植的学习与探索青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验青大附院对心脏移植的学习与探索青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验青大附院对心脏移植的学习与探索青大附院青大附院6例心例心脏移植移植经验积极探索优秀的团队是关键不惧未知不断创新感 谢 ！