局解问答题.doc

一、 头部
覆盖于头部额顶枕区的软组织，由浅入深分为5层：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜、建模下疏松结缔组织（又称腱膜下间隙）、颅骨外膜。其中前三层难以分离被合成为头皮。
根据颅骨顶血管神经分组和行径可分为3组：前组、外侧组和后组。
颅顶血管和神经从颅顶走行。由于头皮的动脉有联系皮肤和帽状腱膜的纤维隔附着，受纤维隔牵拉的动脉劈裂后不能收缩并难以凝固血液。当头部损伤至帽状腱膜，受枕、额肌前后部的牵拉，头皮的深创伤会使伤口裂开，出血量多。因此头皮缝合时需要缝合帽状腱膜，一方面可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合，也有利于止血。
头皮感染严重会扩散到硬脑膜，因为顶骨的板障静脉和硬膜静脉窦相联系，可能会引起颅骨的感染（骨髓炎）和硬膜窦血栓的形成。
二、颈部
甲状腺次全切术是指切除甲状腺一个叶的大部分的手术。通常保留该叶的后部，以免去除甲状旁腺。
颈部气管前筋膜包绕甲状腺形成的腺鞘，称为甲状腺假被膜。甲状腺自身的外膜为真被膜，即纤维囊。腺鞘与纤维囊之间为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。甲状腺两侧叶内侧和峡部后面有甲状腺悬韧带，使甲状腺附着于喉与气管。因此吞咽时随着舌骨上肌群和舌骨下肌群上提和降低喉部，甲状腺可随之上下移动。增大的甲状腺尤为明显。
甲状腺侧叶的后内测邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经，当甲状腺肿瘤增大时，向后内侧压迫气管等可出现呼吸困难声音嘶哑及吞咽困难等症状。
做手术时应避免损伤的结构有：（1）甲状旁腺；（2）甲状腺上动脉与喉上神经；（3）甲状腺下动脉与喉返神经。行甲状腺次全切术结扎甲状腺下动脉时应远离甲状腺，或在甲状腺囊鞘间隙内结扎，以免损伤喉返神经而导致声音嘶哑。
麻醉时气管插管可能损伤后部黏膜，这是术后暂时性嘶哑的一个主要原因。
甲状腺肿瘤的癌细胞可转移至喉前、气管前及气管旁淋巴结。这些淋巴结的癌细胞也可转移至颈外侧下淋巴结。
试述甲状腺术与气管切开的手术经路层次，小儿气管切开术应注意避免损伤哪些结构？ 层次为：皮肤→颈浅筋膜→颈深筋膜浅层→舌骨下肌群及梯形筋膜→气管前筋膜。避免损伤：两侧的颈鞘，后方的食管及胸骨上间隙内的颈静脉弓，甲状腺奇静脉丛，甲状腺最下动脉，胸腺，头臂静脉，头臂干与主动脉弓等。
腮腺深面与哪些结构毗邻?为什么腮腺肿瘤很少波及颈内动脉及末四对脑神经(舌咽、迷走、副及舌下神经) 腮腺深面与茎突、茎突诸肌和颈内动、静脉及末四对脑神经相邻。腮腺肿瘤多为良性，肿瘤表面及腮腺分别有包膜,囊鞘包裹，加之茎突和其肌肉的阻挡作用，使肿瘤多向外生长，故很少波及颈内动、静脉及末四对脑神经。
三、 腹部
1、下腹部的阑尾切口，由浅入深经过哪些层次？需注意保护什么结构？ 
皮肤->浅筋膜->腹外斜肌腱膜->腹内斜肌->腹横肌->腹横筋膜->腹膜外组织->腹膜壁层。需注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经及肋下神经。
2、试述肾的位置和毗邻。 
右肾前面与肝右叶、结肠左曲、十二指肠降部相邻，左肾前面与胃、胰尾、脾门、结肠左曲、空肠相邻。两肾的上方均有肾上腺。肾的后方与膈、第十二肋、腰大肌、腰方肌和腹横肌相贴，并有肋下神经、髂腹下神经和生殖股神经通过。肾为腹膜后位器官，紧贴腹后壁。左肾高于右肾半个椎体，左肾上端平第11胸椎，下端平第2腰椎；右肾上端平第12胸椎上缘，下端平第3腰椎上缘。肾门相当于第1-2腰椎高度，其体表投影为：竖脊肌外侧缘与第12肋的交角处。
3、试述腹股沟管的位置、内容和组成。 
腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处，与之平行。男性有精索，女性有子宫圆韧带 通过。有二口四壁内口即深环，又称腹环，是腹横筋膜的一个卵圆形裂隙，相当于腹股沟韧带中点上方1.5cm处；外口即浅环，又称皮下环，是腹外斜肌腱膜的一个三角形裂隙，位于耻骨结节外上方。前壁由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌的下部纤维组成，后壁为腹横筋膜和联合腱，上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带。
4、腹股沟直疝和斜疝的疝囊各通过哪些路径达到阴囊或大阴唇皮下？ 
腹股沟斜疝通过：腹环->腹股沟管->皮下环->阴囊或大阴唇皮下。 腹股沟直疝通过：腹股沟三角->皮下环->阴囊或大阴唇皮下。
5、经腹直肌切口、阑尾斜切口进入腹膜腔，各需经过哪些结构层次? 
经腹直肌切口：经过层次为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。 阑尾交错切口：是通过脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点的斜切口，经过层次为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜：腹内斜肌。腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。
6、斜疝修补术中应避免损伤哪些结构？
对髂腹股后神经和生殖股神经的生殖支的保护至关重要，这两条神经穿过腹股沟管、自浅环穿出。缝合时，若压迫了该神经，术后会出现阴曩的神经炎性痛。术中还要避免伤及蔓状静脉丛及睾丸动脉，否则易造成睾丸萎缩。
四、 盆部
1. 盆筋膜间隙有哪些？他们的位置及境界怎样？ 
盆筋膜脏、壁两层间形成许多筋膜间隙，主要有：（1）耻骨后隙 位于耻骨联合、耻骨上支及膀胱间。上界为腹膜返折线，下界为盆膈，两侧为耻骨前列腺韧带（2）骨盆直肠隙 位于盆底腹膜何盆膈之间。前界为膀胱和男性的前列腺或为女性的子宫，后界为直肠何直肠侧韧带。隙内富含结缔组织，并有移筋膜膈，为直肠膀胱（阴道）膈。此膈上连直肠膀胱陷凹（直肠子宫陷凹），下止于盆膈。（3）直肠后隙 位于骶前筋膜和直肠筋膜之间，上界与腹膜后隙相通，下界为盆膈，两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠隙相隔。该隙感染向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后隙注气造影可经此隙进行。
2、简述会阴浅隙和会阴深隙的位置、内容 
（1）会阴浅隙 位于浅会阴筋膜和尿生殖膈下筋膜之间。在男性，浅隙后部有会阴浅横肌，两侧有阴茎脚及其坐骨海绵体肌尿道海绵体肌和球海绵体肌；在女性，浅隙后部也有会阴浅横肌，两侧由阴蒂脚及其坐骨海面体肌、前庭球和球海绵体肌。此外，还有阴部内血管的分支和神经。（2）会阴深隙 位于尿生殖膈上、下筋膜之间。深隙内男性有尿道球腺、会阴深横肌。会阴深横肌中男性有尿道膜部穿过，并形成尿道括约肌，在女性有尿道和阴道通过，并形成尿道阴道括约肌。
3、膀胱三角在行膀胱镜检查时，有何重要意义? 
膀胱三角是膀胱底部内面一个三角形光滑区，膀胱扩张或收缩时，此处粘膜均无皱襞，颜色较淡，是膀胱镜检查的重要标志。三角的两侧口是输尿管口，三角的前下角为尿道内口，该三角是结核和结石的好发部位。
五、 上肢
1、若肱骨中段骨折时，易损伤何神经？引起哪些临床表现？为什么？ 
肱骨中段或中、下1/3交界处骨折时，容易合并桡神经损伤，因该处的桡神经由肌间隙固定于肱骨桡神经沟内，活动度小。损伤后主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪，表现抬前臂时呈“垂腕”姿态，腕及各指不能伸直，拇指不能外展；感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。此外肘上及前臂后面桡侧及第1、2掌骨背面皮肤感觉消失。主要原因由于桡神经支配上肢后群肌肉及前臂后面桡侧及手背桡侧半皮肤。由于肱骨中段骨折，不影响肱三头肌神经支配，但前臂后群肌无神经支配，后群肌功能主要伸腕及伸指，此外还支配拇指外展肌，故出现以上症状。
2、三边孔和四边孔是如何围成的，其内各有何结构通过？
腋窝的后壁，在肩胛下肌、小圆肌、大圆肌和肱骨上端之间有一间隙，其中间被肱三头肌长头通过而分为内侧的三边孔和外侧的四边孔。故三边孔由肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头围成，内有旋肩胛血管通过；(2分)四边孔则由肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头和肱骨上端围成，内有旋肱后血管和腋神经经过。
六、下肢
1、试述Hunter管的构成、内容、毗邻及其交通。 
前内侧壁是缝匠肌及大收肌腱板；前外侧壁为股内侧肌；后壁为长收肌及大收肌。上口为股三角尖，下口为收肌腱裂孔。收肌管内的结构由前向后有隐神经、股动脉及股静脉。收肌管向上通股三角，向后通腘窝。
2、试述股三角的境界、内容及毗邻关系。 
上界为腹股沟韧带；外侧界为缝匠肌内侧缘；内侧界为长收肌内侧缘。内容有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支、腹股沟深淋巴结及脂肪组织等。
3、有一女病人患左侧嵌顿性股疝，试以解剖学知识解释股疝的形成，并说明股疝为什么容易嵌顿?行股疝手术时应注意什么？ 
当腹压增高时，腹、盆腔脏器可被推向股凹，经股环至股管而形成股疝。由于股环的前、内、后三面均为韧带，不易伸展，因此股疝容易嵌顿。由腹壁下动脉发出的闭孔支或异常的闭孔动脉，行于腔隙韧带上方或后方，故施行股疝手术时应加注意。
4、试述股鞘的构成、分部及容纳结构。 
为腹横筋膜与髂筋膜向下延伸的筋膜鞘。(1分)由两个纵向的纤维隔将鞘分为外、中、内三部份。(1分)外侧部容纳股动脉，中间部容纳股静脉，内侧部即股管，容纳腹股沟深淋巴结
5、什么是股环？什么是股管？
股管即股鞘内侧格，为长约1~2cm的潜在性盲管，内有少许脂肪组织和1~2个腹股沟深淋巴结。股环即股管上口，直径约0.8~1.0cm，前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧界为陷窝韧带，外侧界借纤维隔与股静脉相邻。

七、胸部
1乳癌行乳房根治手术时，应清除哪些结构？应保护哪些结构？ 
乳癌行乳房根治时，应将乳房、胸大肌、胸小肌和乳房周围结缔组织一起切除，此外还要清除腋区的淋巴结，以防癌细胞转移。在清除胸肌淋巴结时应注意保护其附近走行的胸长神经，以免形成前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”。此外在清扫肩胛下淋巴结时应注意其附近的胸背神经，以免引起损伤，产生背阔肌的瘫痪。在切除胸大肌时，应保护位于胸大肌三角肌间沟中走行的头静脉，以免损伤产生出血及上肢浅静脉回流受阻。
2试述乳房的淋巴回流。 
女性乳房的淋巴结管网非常丰富，可分为浅、深二组。浅毛细淋巴管网位于皮下和皮内，深淋巴管网在乳腺各小叶周围的间隙和输乳管壁内合成深淋巴管丛，两者间有丰富的吻合。
乳房的淋巴流向大体如下：⑴乳房外侧和上外部的淋巴往往首先注入腋淋巴结的前群（胸肌淋巴结），前群位于胸小肌下份，沿胸外侧动脉排列，由2～4个淋巴结组成，其输出管再汇入中央群或尖群；⑵乳房内侧淋巴可以穿过肋间肌汇入沿胸廓内动脉排列的胸骨旁淋巴结，其输出管注入纵隔或锁骨上淋巴结；⑶乳房下内侧的淋巴管可穿过腹前壁与膈下间隙及肝脏的淋巴管汇合；⑷乳房上部的淋巴管可穿过胸大肌汇入腋淋巴结尖群，也可直接汇入颈根部的颈深淋巴结；⑸乳房浅淋巴管与皮肤淋巴管有广泛的联系，故可通过这些淋巴管转移至对侧。乳房的淋巴回流主要汇入同侧的腋淋巴结，但由于浅淋巴管有广泛吻合，也可以至对侧。
综上所述，乳房的淋巴主要流向腋淋巴结，其次为胸骨旁淋巴结，其他三条路径并非经常出现。乳腺癌时，乳房外侧部和上部淋巴管的回流途径及乳房内侧部淋巴管的回流途径是最主要的回流途径。
3心包穿刺应在何处进行?应注意避免损伤哪些结构? 
心包积液时，由于纤维性心包伸缩性差，故积液增多时压迫心脏，影响循环功能，需行心包腔穿刺抽液，以解除心包填塞症状。（2分） 常用穿刺部位有两个：①胸骨旁心包穿刺法，穿刺点在左侧第5肋间隙，紧贴胸骨左缘进针，经心包裸区刺入心包腔；②剑突下心包穿刺法，穿刺点在左剑肋角顶端，穿刺针与腹壁呈45度角，向左后上方经膈刺入心包腔底部。 心包穿刺时，应避免损伤胸膜、肺、胸廓内血管和心脏。