1、
姓名： 年龄 ： 住院号： 床号：
症状评分 反射评分 感觉检测评分
足 部 膝反射 左0 1 2 痛 觉 0 1
疼痛 0 1 右0 1 2 温度觉 0 1
麻木 0 1
2、 轻触觉 0 1
刺痛 0 1 踝反射 左0 1 2 震动觉 0 1
酸软无力 0 1 右0 1 2 位置觉 0 1
共济失调 0 1
上肢症状 0 1
姓名： 年龄 ： 住院号： 床号：
症状评分 反射评分 感觉检
3、测评分
足 部 膝反射 左0 1 2 痛 觉 0 1
疼痛 0 1 右0 1 2 温度觉 0 1
麻木 0 1 轻触觉 0 1
刺痛 0 1 踝反射 左0 1 2 震动觉 0 1
酸软无力 0
4、 1 右0 1 2 位置觉 0 1
共济失调 0 1
上肢症状 0 1
姓名： 年龄 ： 住院号： 床号：
症状评分 反射评分 感觉检测评分
足 部 膝反射 左0 1 2 痛 觉 0 1
疼痛 0 1
5、 右0 1 2 温度觉 0 1
麻木 0 1 轻触觉 0 1
刺痛 0 1 踝反射 左0 1 2 震动觉 0 1
酸软无力 0 1 右0 1 2 位置觉 0 1
共济失调 0 1
上肢症状 0 1
姓
6、名： 年龄 ： 住院号： 床号：
症状评分 反射评分 感觉检测评分
足 部 膝反射 左0 1 2 痛 觉 0 1
疼痛 0 1 右0 1 2 温度觉 0 1
麻木 0 1
7、 轻触觉 0 1
刺痛 0 1 踝反射 左0 1 2 震动觉 0 1
酸软无力 0 1 右0 1 2 位置觉 0 1
共济失调 0 1
上肢症状 0 1
在足拇趾上进行感觉测试。症状评分：有= 1; 无= 0。反射评分：无 = 2; 减弱= 1, 正常= 0.
感觉检测评分：异常= 1. 正常 = 0。其中6分来自于症状，8分来自于双下肢反射，5分来自于足拇指的感觉，总分加起来从正常= 0 分到最高分为19分，TCSS诊断DPN的合适截断点:TCSS≥6分。
，
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