上海市职业卫生档案.docx

附件4

档案号
上海市职业卫生档案
单位名称 开发区（园区）
统一社会信用代码尚未取得
工作场所地址： 区 街道（乡镇）
单位注册地址：区街道（乡镇）
企业规模
登记注册类型
邮编 电话
行业分类
建档日期 年 月
是否存在职业病危害否 是
危害风险分类一般 严重
填写说明
1、档案号：为12位编码。前6位为所属区（县）级行政区划代码；中间2位为所属街道（乡镇）代码；后4位为流水号，从01 顺次编至9999。
2、开发区（园区）：如用人单位坐落于开发园区内，请根据《开发区（园区）名称与代码》填写。详见代码表附表1。
3、统一社会信用代码：含登记管理部门代码（1位）、机构类别代码（1位）、登记管理机关行政区划码（6位）、主体标识码（组 织机构代码）（9位）和校验码（1位）5个部分。如填报单位无法人资格，但其上级具有法人资格的，应填写其上级单位的统一社会 信用代码，并在“单位名称”中注明上级单位名称。填表时尚未取得统一社会信用代码但具有组织机构代码的用人单位，可填写组织 机构代码；如果二者皆无，请选择“尚未取得”。
4、工作场所地址：填写实际生产所在地地址。
5、单位注册地址：填写单位注册地地址。
6、企业规模：根据《统计上大中小微型企业划分办法》（国统字〔2017〕75号），填写1-大、2-中、3-小或4-微型。
7、登记注册类型按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号）填写。详见代 码表附表2。
8、行业分类：按照国家统计局《国民经济行业分类》（GB/T4754 - 2017）内容填写。详见代码表附表3。
9、是否存在职业病危害：如选择“无”，表2〜表7不需填写。
10、危害风险分类：按照《建设项目职业病危害风险分类管理目录》（国卫办职健发〔 2021〕5号）进行分类。
表4.1基本情况
法定代表人 单位建立时间 年 月 工会组织 有无 职业卫生管理部门
职业卫生专/兼职人员数 / 职业卫生管理负责人
联系电话

企业生产状态 连续生产间断生产 停产 关闭（关闭时间 年 月）
主要产品1、年产量（）2、年产量（）
3、年产量（）

单位在册人数
外委人数

总人数
其中女职工人数
其中外来务工人数
总人数
其中女职工人数
实际从业人员

生产工人

接触职业病危害工人

外委情况：所属劳务公司1
；2
；3
雇佣人数1； 2
企业用工情况
；3

填写说明
1、职业卫生专/兼职人数：斜杠前填写专职人数，斜杠后填写兼职人数。
2、企业生产状态：
连续生产：适用于企业全年生产超过250天
间断生产：适用于企业全年生产少于250天
停产适用于企业当年无生产
关闭：适用于企业永久性停止生产或经营，同时填写关闭时间
3、主要产品：填表时企业当年产量前三位的主要产品类型；括号中填写产量计数单位。
4、企业用工情况：
需要分别填写单位在册职工和外委人员情况。
实际从业人数：填表时企业内实际从业人员数量，包括企业在册人员及与企业存在劳务关系的从业人员（如企业雇用的人员，含 流动工、季节工、临时工等）。按填表之日上溯一自然年内统计。
生产工人数：填表时生产第一线作业工人，不包括行政管理、后勤、门卫等岗位。
外来务工人数：填表时非沪籍职工人数。
外委人员：指与劳务公司签订佣工合同的工人。须依次填写所属劳务公司名称及雇佣人数。
表4.2工艺流程图及简要文字说明

简要文字说明：
填写说明
指工业企业通过生产线，从原材料投入到成品产出，按照工艺加工顺序连续进行加工的过程。可在方框中绘制或粘贴流程图表， 也可在“简要文字说明”中用文字表述。
表4.3生产中使用和产生的化学物质
化学品名称产生途径数量单位~物质形态~主要化学成分
填写说明
1、化学品名称：填写该材料的中文通用名，不能只用数字或代码表示。
2、产生途径：可填写1-原料、2-辅料、3-中间品或4-最终产品。
3、单位：可填写1-吨/年、2-升/年、3-立方米、4-件/年、5-万千瓦时。
4、物质状态：指常温常压下该物质所存在的状态，可填写1-固态、2-固态（粉尘）、3-液态和4-气态。
5、主要化学成分：按照化学品的化学品安全说明书（MSDS）填写。
表4.4接触职业病危害因素基本情况及检测情况
职业病危害项目申报情况 有 无
职业健康培训情况用人单位负责人：有 无职业健康管理人员：有 无
接触职业病危害劳动者培训人数：人
当年度职业病危害因素检测开展情况：是否
表4-1接触情况汇总表

粉尘
化学物质
物理因素
放射性因素
生物因素
其他因素

在册职工接触总人数

外委人员接触总人数

表4-2职业病危害因素接触及检测情况
工作场所 名称
工种
职业病危
害因素名
称
在册职工接触人数
外委人员接触 人数
职业病危害防护设施
检测情况
名称
设备
状态
工人操
作方式
总人数
其中女
工人数
外来务 工人数
总人数
其中女
工人数
防护
设备
应急
设施
个人防
护用品
检测
类型
检测
点数
合格
点数
检测
日期
检测机构 名称
检测报告 编号

填写说明
1、职业病危害项目申报情况：根据是否已在上海市职业病危害项目申报系统完成申报进行选择。
2、职业病危害因素种类：按照粉尘、化学物质、物理因素、放射性因素、生物因素、其他因素共六类分别填写接触总人数。同时 接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算人数。
3、工种：按照劳动部职业工种目录填写。详见代码表附表4。
4、设备状态：指产生或存在职业病危害因素设备的密闭情况，可填写1-全密闭、2-半密闭或3-敞开式。
5、工人操作方式：填写1-自动化、2-机械化、3-手工操作或4-其它。
6、职业病危害因素名称：依照《职业病危害因素分类目录》(国卫疾控发[2015]92号)和《工作场所有害因素职业接触限值 第1 部分：化学有害因素》(GBZ2.1-2019)填写；如填写“其他”，同时填写该危害因素具体名称。同一工种接触2种及以上职业病危害因 素，请分栏填写。详见代码表附表5。
7、职业病危害防护措施：填写“有”或“无”；如为“有”，填写具体措施名称。见代码表附表6。
8、检测类型：填写1-日常检测、2-现状评价、3-监督检测。
9、检测点数、合格点数：按检测结果进行填写。
表4.5劳动者健康监护基本情况
当年度健康监护工作开展情况：是否
表4.5-1健康监护汇总情况
年份
危害因
素种类
体检
类别
应检总人数
实检总人数
体检机构
体检报告编号
在册职
外委人 员
在册职
外委人 员

总计
上岗前

在岗期间

离岗时

填写说明
1、统计时段：填表之日上溯一自然年度
2、健康监护工作开展情况：如选择“否”，则无需填写对应表式内容。
3、体检类别：填写上岗前、在岗期间和离岗时。
4、应检总人数、实检总人数：同时接触多种职业病危害因素的参加体检的劳动者按实际接触的危害因素种类计算，可以重复统计。
5、总计一栏填写本年度实际参加体检的总人数，不可重复统计。
表4.52健康监护结果汇总情况

体检
职业病危害
应检
人数
实检
人数
体检结果（人数）
年份
类别
因素名称
目前未见异常
其他疾患或异常
职业禁忌证
疑似职业病
在册
外委
在册
外委
在册
外委
在册
外委
实际
调离
人数

填写说明
1、应检人数、实检人数：同时接触多种职业病危害因素的参加体检的劳动者按人次计算，可重复统计。
2、体检类别：填写上岗前、在岗期间和离岗时。
3、职业病危害因素：来源于表4中“职业病危害因素”，不应超过其范围。
4、体检结果：接触多种危害因素的劳动者应具体区分哪种危害因素导致的结果。
5、实际调离人数：因职业禁忌症或疑似职业病调离原岗位的人数。
*表4.6劳动者职业病发生情况
累计职业病发生人数：人 当年度是否发生职业病：是 否

职业病名称
种类 具体名称

发病情况
诊断日期
工种发生人数

*该表非必填

填写说明
1、统计时段：填表之日上溯一自然年度
2、是否发生职业病：如选择“否”，则无需填写对应表式内容。
3、职业病种类以及具体名称：按照《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013： 48号）填写。详见代码表附表7。
4、工种：来源于表4中“工种”，不应超过其范围。

复核日期：
表格
是否有改动
复核概要
表1
是否

表2
是否

表3
是否

表4
是否

表5
是否

表6
是否