冠心病诊治进展.pptx

冠心病诊治进展冠心病诊治进展暨南大学附属第一医院心内科暨南大学附属第一医院心内科李自成李自成博士博士他们，我们曾经很熟悉他们，我们曾经很熟悉n2005年年7月月2日著名特日著名特型演员古月因突发型演员古月因突发冠冠心病心病大面积心肌梗死大面积心肌梗死逝世，终年逝世，终年66岁。岁。他们，我们曾经很熟悉他们，我们曾经很熟悉n2005年年8月月19日下午日下午著名小品演员高秀敏著名小品演员高秀敏于家中因于家中因冠心病冠心病猝死，猝死，终年终年46岁。岁。他们，我们曾经很熟悉他们，我们曾经很熟悉n2006年年12月月20日著名日著名相声演员马季因相声演员马季因冠心冠心病病突发于家中逝世，突发于家中逝世，终年终年72岁。岁。他们，我们曾经很熟悉他们，我们曾经很熟悉n2007年年6月月23日相声日相声大师侯耀文因大师侯耀文因冠心病冠心病急性心肌梗死于家中急性心肌梗死于家中逝世，终年逝世，终年59岁。岁。他们大多正值壮年，他们大多正值壮年，正处于事业的巅峰，却都正处于事业的巅峰，却都被同一种疾病夺去了生命被同一种疾病夺去了生命 冠心病！冠心病！动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis动脉粥样硬化动脉粥样硬化(是一全身性疾病是一全身性疾病儿童阶段就开始出现早期动脉粥样硬化病儿童阶段就开始出现早期动脉粥样硬化病变，中年以后平均每年管腔狭窄变，中年以后平均每年管腔狭窄13%。n n冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化：冠心病冠心病冠心病冠心病n n脑动脉粥样硬化：头晕、缺血性脑卒中脑动脉粥样硬化：头晕、缺血性脑卒中脑动脉粥样硬化：头晕、缺血性脑卒中脑动脉粥样硬化：头晕、缺血性脑卒中n n肾动脉粥样硬化：肾性高血压、肾功能衰竭肾动脉粥样硬化：肾性高血压、肾功能衰竭肾动脉粥样硬化：肾性高血压、肾功能衰竭肾动脉粥样硬化：肾性高血压、肾功能衰竭n n主动脉粥样硬化：主动脉瘤、主动脉夹层主动脉粥样硬化：主动脉瘤、主动脉夹层主动脉粥样硬化：主动脉瘤、主动脉夹层主动脉粥样硬化：主动脉瘤、主动脉夹层n n肢体动脉粥样硬化：肢体麻木、间歇性跛行肢体动脉粥样硬化：肢体麻木、间歇性跛行肢体动脉粥样硬化：肢体麻木、间歇性跛行肢体动脉粥样硬化：肢体麻木、间歇性跛行泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂肪脂肪脂肪脂肪条纹条纹条纹条纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性缺血性中风中风/TIA TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS ACS ACS：急性冠脉综合征，：急性冠脉综合征，TIATIA：一过性脑缺血发作：一过性脑缺血发作 脂核外膜外膜 脂核不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块动脉粥样硬化斑块的稳定性动脉粥样硬化斑块的稳定性斑块稳定性与心血管事件斑块稳定性与心血管事件不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定性稳定性 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄冠心病定义冠心病定义冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)，是是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，或指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、在此基础上合并冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，又称冠状动脉性心脏病缺氧而引起的心脏病，又称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)或缺血性心脏病或缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。冠心病的流行病学冠心病的流行病学世界死因首位，全球约世界死因首位，全球约1700万人万人/年死于心血管病年死于心血管病1999年我国农村和城市男性年我国农村和城市男性3574岁人群冠心病死岁人群冠心病死亡率分别为亡率分别为64/10万和万和106/10万，是目前我国成人万，是目前我国成人心脏病住院和死亡的第一位原因。心脏病住院和死亡的第一位原因。美国冠心病死亡率约为美国冠心病死亡率约为230/10万，每年约万，每年约70万死万死于冠心病。于冠心病。我国发病率和死亡率呈上升趋势，是全球上升较我国发病率和死亡率呈上升趋势，是全球上升较快的国家。近快的国家。近10年来，发病率男性增加了年来，发病率男性增加了42.2%，女性增加了女性增加了12.5%。冠心病的危险因素冠心病的危险因素 个体因素个体因素 年龄年龄 男性男性45岁、女性岁、女性55岁岁 性别性别 性格性格 家族史（遗传因素）家族史（遗传因素）早发冠心病早发冠心病家族史家族史男性男性55岁、女性岁、女性65岁岁冠心病的危险因素冠心病的危险因素生活方式因素生活方式因素吸烟吸烟过量进食、缺乏运动过量进食、缺乏运动饮酒饮酒口服避孕药口服避孕药冠心病的危险因素冠心病的危险因素可控制因素可控制因素高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病肥胖症肥胖症4.高胆固醇血症高胆固醇血症冠心病的四大危险因素冠心病的四大危险因素1.高血压高血压2.糖尿病糖尿病3.吸烟吸烟冠心病的预防冠心病的预防冠心病的一级预防冠心病的一级预防干预危险因素延缓或防止发病干预危险因素延缓或防止发病冠心病的二级预防冠心病的二级预防防止心脏事件及并发症防止心脏事件及并发症冠心病的现代治疗冠心病的现代治疗n n一般治疗一般治疗n n药物治疗药物治疗n n再灌注治疗再灌注治疗一般治疗一般治疗指对冠心病危险因素指对冠心病危险因素(易患因素易患因素)的防治的防治包括包括:降低胆固醇降低胆固醇 控制血压控制血压 治疗糖尿病治疗糖尿病 处理冠心病等危症处理冠心病等危症 戒烟戒烟 减轻体重和适量运动等减轻体重和适量运动等药物治疗药物治疗n n抗心绞痛药物抗心绞痛药物n n抗栓药物抗栓药物n n降脂药物降脂药物n nACEI再灌注治疗再灌注治疗n静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗n冠脉介入治疗冠脉介入治疗(PCI)n冠脉搭桥治疗冠脉搭桥治疗(CABG)冠脉介入治疗冠脉介入治疗(PCI)经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)机理：球囊高压扩张机理：球囊高压扩张适应症：重度冠脉狭窄适应症：重度冠脉狭窄经皮冠状动脉支架术经皮冠状动脉支架术适应症：适应症：球囊扩张导致血管急性闭塞、严重夹层等球囊扩张导致血管急性闭塞、严重夹层等降低再狭窄降低再狭窄桥血管病变桥血管病变目前为诊断冠心病金标准目前为诊断冠心病金标准检查路径：股动脉、桡动脉检查路径：股动脉、桡动脉冠状动脉管腔直径狭窄冠状动脉管腔直径狭窄 50%50%为轻度狭窄为轻度狭窄药物治疗药物治疗 50%50%70%70%为中度狭窄为中度狭窄药物治疗为主药物治疗为主/介入治疗介入治疗 70%70%为重度狭窄为重度狭窄介入治疗或搭桥治疗介入治疗或搭桥治疗冠状动脉造影检查与治疗策略冠状动脉造影检查与治疗策略冠心病冠心病临床分型临床分型无症状型冠心病（隐匿型冠心病）无症状型冠心病（隐匿型冠心病）心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病猝死型冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病 稳定型劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛 有（或无）症状的陈旧性心梗（有（或无）症状的陈旧性心梗（MIMI）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）STST段抬高段抬高ACS ACS STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMISTEMI）STST段不抬高的段不抬高的ACSACS STST段不抬高的心梗（段不抬高的心梗（NSTEMINSTEMI）不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA）冠心病现代分型冠心病现代分型急性冠脉综合征急性冠脉综合征定义定义急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）特指冠心病中急性发病的）特指冠心病中急性发病的临床类型。是指在冠脉粥样硬化的基础上，不临床类型。是指在冠脉粥样硬化的基础上，不稳定性斑块破裂、破损及（或）出血、痉挛以稳定性斑块破裂、破损及（或）出血、痉挛以及完全或不完全血栓性堵塞等引起的一组急性及完全或不完全血栓性堵塞等引起的一组急性冠状动脉病变。冠状动脉病变。急性冠脉综合征急性冠脉综合征分类与临床表现分类与临床表现ST段抬高段抬高ACSST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)非非ST段抬高段抬高ACS不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(unstableangina,UA)非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al Fuster V et al NEJMNEJM 1992;326:310318 1992;326:310318Davies MJ et al Davies MJ et al CirculationCirculation 1990;82(Suppl II):II38,II46 1990;82(Suppl II):II38,II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部张力张力外部切变外部切变力力闭塞性血栓闭塞性血栓Mural Mural 血栓血栓(白血栓白血栓)(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死)闭闭塞性血栓塞性血栓(红血栓红血栓)(STST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂非闭塞性非闭塞性血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成与转归与转归急性冠状动脉综合征分型、诊断与治疗对策急性冠状动脉综合征分型、诊断与治疗对策胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高STEMI CK-MB大于大于 CK-MB小于小于正常上限的正常上限的2 2倍倍 正常上限的正常上限的2 2倍倍胸痛胸痛12h 胸痛胸痛 12hTnT/I升高升高 TnT/I不升高不升高直接直接PCI 抗血小板治疗抗血小板治疗 或溶栓治疗或溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗NSTEMIUA冠状动脉造影冠状动脉造影选择性选择性PCI LMWH 一般性抗栓一般性抗栓或或CABGGPb/a拮抗剂拮抗剂 抗缺血治疗抗缺血治疗1 1周之内冠状动脉造影周之内冠状动脉造影合适者行合适者行PCI或或CABG无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 定义定义 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血(asymptomaticmyocardialischemia)亦称静息性心肌缺血亦称静息性心肌缺血(silentmyocardialischemia；SMI)是指有心肌缺血的客观证据是指有心肌缺血的客观证据(心电图、心电图、核素心肌显像、超声心动图等核素心肌显像、超声心动图等)，但无心绞痛或与心肌，但无心绞痛或与心肌缺血相关的主观症状。缺血相关的主观症状。心肌缺血发作时临床可表现为心绞痛或心绞痛等心肌缺血发作时临床可表现为心绞痛或心绞痛等同症状和无任何症状。同症状和无任何症状。SMI作为心肌缺血的一种表现形作为心肌缺血的一种表现形式，普遍存在于各型冠心病中，并显著影响冠心病的式，普遍存在于各型冠心病中，并显著影响冠心病的预后。预后。分型分型 19811981年年CohnCohn建议将建议将SMISMI分为三种临床类型分为三种临床类型1.1.临床完全无症状的心肌缺血临床完全无症状的心肌缺血(型型)指无任何冠心病的临床症状者而偶然检查被发指无任何冠心病的临床症状者而偶然检查被发 现有心肌缺血的客观表现现有心肌缺血的客观表现2.2.心肌梗塞后的无症状性心肌缺血心肌梗塞后的无症状性心肌缺血(型型)指心肌梗塞患者急性期或恢复期后虽无心绞痛指心肌梗塞患者急性期或恢复期后虽无心绞痛 症状但有自发或诱发的心肌缺血客观表现症状但有自发或诱发的心肌缺血客观表现3.3.心绞痛伴有的无症状性心肌缺血心绞痛伴有的无症状性心肌缺血(型型)指心绞痛患者无症状时或在负荷试验中出现的指心绞痛患者无症状时或在负荷试验中出现的 心肌缺血客观表现心肌缺血客观表现 发病机制发病机制1.1.心肌缺血时间短、缺血面积小、缺血程度轻不心肌缺血时间短、缺血面积小、缺血程度轻不 足以引起心绞痛足以引起心绞痛2.2.痛觉感受和神经传导系统异常痛觉感受和神经传导系统异常 3.3.内源性镇痛物质水平差异内源性镇痛物质水平差异型型SMISMI可能与血浆镇痛物质含量增高有关可能与血浆镇痛物质含量增高有关型型SMISMI可能与痛觉传导神经系统异常有关可能与痛觉传导神经系统异常有关型型SMISMI可能与缺血程度较轻有关可能与缺血程度较轻有关 心肌缺血发作的初始心率称为心肌缺血发作的初始心率称为心肌缺血阈值心肌缺血阈值(IT)(IT)，ITIT高则提示以交感兴奋致心肌耗氧量增加为心肌缺血的高则提示以交感兴奋致心肌耗氧量增加为心肌缺血的触发机制，触发机制，ITIT低则提示以冠脉张力增高致心肌氧供应减低则提示以冠脉张力增高致心肌氧供应减少为心肌缺血的触发机制。少为心肌缺血的触发机制。检测方法检测方法普通心电图普通心电图动态心电图动态心电图(Holter)运动心电图运动心电图超声心动图超声心动图运动核素心肌显像运动核素心肌显像(ECT)正电子发射计算机断层核素显像正电子发射计算机断层核素显像(PET)动态心电图动态心电图HolterHolter是检测是检测SMISMI最为有效和常用的手段。最为有效和常用的手段。HolterHolter心肌缺血的诊断标准是心肌缺血的诊断标准是J J点后点后80ms80ms水平型水平型或下斜型或下斜型STST段下移段下移1mm(0.1mV)1mm(0.1mV)，持续时间持续时间1min1min。HolterHolter诊断心肌缺血的敏感性为诊断心肌缺血的敏感性为55%55%91%91%，特异性为特异性为61%61%100%100%。HolterHolter监测中监测中SMISMI持续时间持续时间60min60min是预测是预测冠心病危险性的重要参数。冠心病危险性的重要参数。运动心电图运动心电图 心电图运动试验诊断冠心病心肌缺血的敏感心电图运动试验诊断冠心病心肌缺血的敏感性为性为47%47%80%80%，特异性为，特异性为69%69%96%96%。运动心电图能评价冠心病治疗效果和预后。运动心电图能评价冠心病治疗效果和预后。心电图运动试验阳性，冠脉造影血管无显著心电图运动试验阳性，冠脉造影血管无显著狭窄者与心电图运动试验阴性者，随访狭窄者与心电图运动试验阴性者，随访3 312.712.7年，年，结果前者临床冠心病的发生率是后者的结果前者临床冠心病的发生率是后者的4.24.2倍。倍。冠脉造影证实有冠心病患者，心电图运动冠脉造影证实有冠心病患者，心电图运动试验假阴性为试验假阴性为36%36%，所以有胸痛的患者，心电图，所以有胸痛的患者，心电图运动试验即使阴性除外冠心病应慎重。运动试验即使阴性除外冠心病应慎重。运动核素心肌显像运动核素心肌显像ECT特别是特别是PET是诊断冠心病心肌缺血最是诊断冠心病心肌缺血最敏感的方法，其诊断价值优于动态心电图和敏感的方法，其诊断价值优于动态心电图和运动心电图，能确定心肌缺血的范围、严重运动心电图，能确定心肌缺血的范围、严重程度、冠脉病变的部位及判断预后等。程度、冠脉病变的部位及判断预后等。ECT诊断冠心病心肌缺血的敏感性诊断冠心病心肌缺血的敏感性为为70%100%，特异性为，特异性为75%100%。ECT的假阳性率较高，但假阴性率较低。的假阳性率较高，但假阴性率较低。超声心动图超声心动图 二维超声心动图检测心室壁运动，二维超声心动图检测心室壁运动，尤其在负荷情况下检测到室壁运动异常，尤其在负荷情况下检测到室壁运动异常，可间接地估量心肌缺血。可间接地估量心肌缺血。诊断诊断 SMISMI的诊断应注意下列几点：的诊断应注意下列几点：1.1.评价评价SMISMI的几种无创检查方法中，最敏感的是的几种无创检查方法中，最敏感的是 运动核素心肌显像，其次为心电图运动试验，运动核素心肌显像，其次为心电图运动试验，HolterHolter和超声心动图的敏感性较差。和超声心动图的敏感性较差。2.SMI2.SMI存在于各型冠心病中，其诊断首先是冠心存在于各型冠心病中，其诊断首先是冠心 病的诊断，其后才是病的诊断，其后才是SMISMI的诊断。的诊断。3.3.确立冠心病诊断的确立冠心病诊断的“金标准金标准”是冠脉造影，由于是冠脉造影，由于 诊断冠心病心肌缺血的几种无创检查方法均有诊断冠心病心肌缺血的几种无创检查方法均有 其局限性，分析检查结果时应密切结合临床，其局限性，分析检查结果时应密切结合临床，有条件者最好冠脉造影。尤其对有条件者最好冠脉造影。尤其对型型SMISMI的诊的诊 断最好以冠脉造影结果作为诊断依据。断最好以冠脉造影结果作为诊断依据。临床特点临床特点 大部分大部分(70%(70%75%)75%)心肌缺血发作是在轻微体力心肌缺血发作是在轻微体力活动或脑力活动时。日常生活中，活动或脑力活动时。日常生活中，SMISMI发作占心肌发作占心肌缺血总发作次数的缺血总发作次数的72.3%72.3%81%81%，心肌缺血伴胸痛，心肌缺血伴胸痛者占者占19%19%27.7%27.7%，前者是后者的，前者是后者的4 4倍。倍。冠脉造影显示单支血管病变者冠脉造影显示单支血管病变者SMISMI占缺血发作占缺血发作总次数的总次数的81.7%81.7%，显著高于多支血管病变的，显著高于多支血管病变的61.3%61.3%，多支血管病变的多支血管病变的SMISMI与有症状性心肌缺血无差异。与有症状性心肌缺血无差异。HolterHolter检测显示，检测显示，SMISMI最多发生于上午最多发生于上午6 61212点，另一高峰为下午点，另一高峰为下午3 39 9点，这种生理节奏与心梗点，这种生理节奏与心梗和猝死发生的生理节奏相同。和猝死发生的生理节奏相同。治疗治疗对对SMI的深入认识改变了既往对的深入认识改变了既往对冠心病的治疗终点冠心病的治疗终点缓解疼痛缓解疼痛目前认为冠心病治疗应目前认为冠心病治疗应(1)缓解消除心绞痛症状缓解消除心绞痛症状(2)消除消除SMI的发作的发作(3)改变冠脉病变本身改变冠脉病变本身 治疗依据治疗依据SMI可增加心梗和猝死的危险性。可增加心梗和猝死的危险性。临床上完全无心血管疾病的症状和体征，临床上完全无心血管疾病的症状和体征，心电图及核素心肌显像结果异常者，平均随访心电图及核素心肌显像结果异常者，平均随访4.6年，其心绞痛、心梗和猝死的总发生年，其心绞痛、心梗和猝死的总发生率为率为48%，而结果正常者为，而结果正常者为7%。心绞痛症状得到控制和心梗后无症状仍心绞痛症状得到控制和心梗后无症状仍有有SMI者，心脏事件和死亡的危险性明显增加。者，心脏事件和死亡的危险性明显增加。Holter证实存在证实存在SMI的心绞痛患者的心绞痛患者死亡的危险性比无死亡的危险性比无SMI者高者高3倍。倍。已经证实已经证实SMI是心脏事件的独立危险因素。是心脏事件的独立危险因素。SMI治疗指南治疗指南型型SMI保守治疗保守治疗去除危险因素去除危险因素抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物少数冠脉严重病变者行血管重建治疗少数冠脉严重病变者行血管重建治疗型型SMI酌情治疗酌情治疗抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物冠脉严重病变者行血管重建治疗冠脉严重病变者行血管重建治疗 型型SMI积极治疗积极治疗 大剂量抗心肌缺血药物大剂量抗心肌缺血药物 药物治疗失败者行血管重建治疗药物治疗失败者行血管重建治疗稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的定义n稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina(stable angina pectoris)pectoris)是由于劳力引起心肌缺是由于劳力引起心肌缺血与缺氧，导致胸部及附近部位的血与缺氧，导致胸部及附近部位的不适，典型表现为劳力后发作性胸不适，典型表现为劳力后发作性胸骨后疼痛。骨后疼痛。心绞痛的病因心绞痛的病因n n冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄和痉挛，占冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄和痉挛，占90%90%n n主动脉和主动脉瓣病变：梅毒性主动脉炎、主主动脉和主动脉瓣病变：梅毒性主动脉炎、主动脉夹层、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄动脉夹层、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄n n冠状动脉痉挛、栓塞和冠状动脉畸形冠状动脉痉挛、栓塞和冠状动脉畸形n n肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病发病机制发病机制供氧减少供氧减少需氧增多需氧增多 缺氧缺氧心肌收缩力心肌收缩力(心肌收缩强度心肌收缩强度)决定心肌耗氧量的主要因素：决定心肌耗氧量的主要因素：心室壁张力心室壁张力(心肌张力心肌张力)心肌收缩期持续时间心肌收缩期持续时间(心率心率)临床表现临床表现典型症状：发作性胸痛典型症状：发作性胸痛诱因：诱因：任何引起心肌耗氧增加的情况任何引起心肌耗氧增加的情况部位：部位：胸骨后或心前区，疼痛常放射胸骨后或心前区，疼痛常放射性质：性质：压迫、发闷、紧缩感或烧灼感压迫、发闷、紧缩感或烧灼感程度：程度：可轻可重可轻可重持续时间：持续时间：3-5min3-5min，15min15min缓解方式：缓解方式：停止诱发心绞痛的活动或休息停止诱发心绞痛的活动或休息 含硝酸甘油片含硝酸甘油片5min5min内缓解内缓解 体征体征 不发作时，无异常体征不发作时，无异常体征 发作时可出现：发作时可出现：HR HR、BPBP 心尖部可闻及心尖部可闻及S3S3、S4S4等等1.1.生化检查：血脂、血糖、尿酸等生化检查：血脂、血糖、尿酸等2.2.心脏心脏X X线线3.3.心电图心电图 静息心电图静息心电图 动态心电图动态心电图(Holter)(Holter)负荷心电图负荷心电图(运动心电图运动心电图)4.4.超声心动图超声心动图5.5.放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像(ECT)(ECT)6.6.冠状动脉造影冠状动脉造影7.7.其它其它:冠状动脉内超声冠状动脉内超声(IVUS)IVUS)实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查1.1.生化检查：血脂、血糖、尿酸等生化检查：血脂、血糖、尿酸等2.2.心脏心脏X X线线3.3.心电图心电图 静息心电图静息心电图 动态心电图动态心电图(Holter)(Holter)负荷心电图负荷心电图(运动心电图运动心电图)4.4.超声心动图超声心动图5.5.放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像(ECT)(ECT)6.6.冠状动脉造影冠状动脉造影7.7.其它其它:冠状动脉内超声冠状动脉内超声(IVUS)IVUS)1.1.生化检查：血脂、血糖、尿酸等生化检查：血脂、血糖、尿酸等2.2.心脏心脏X X线线3.3.心电图心电图 静息心电图静息心电图 动态心电图动态心电图(Holter)(Holter)负荷心电图负荷心电图(运动心电图运动心电图)4.4.超声心动图超声心动图5.5.放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像(ECT)(ECT)6.6.冠状动脉造影冠状动脉造影7.7.其它其它:冠状动脉内超声冠状动脉内超声(IVUS)IVUS)实验室检查实验室检查静息心电图静息心电图主要为主要为ST-TST-T变化，约半数患者正常变化，约半数患者正常缺血性缺血性ST-TST-T变化为变化为STST段水平型或下斜型下移段水平型或下斜型下移 0.1mV0.1mV或冠状或冠状T T心绞痛发作时心绞痛发作时ST-TST-T变化，缓解时正常，诊断变化，缓解时正常，诊断 意义大意义大心绞痛发作时心绞痛发作时ST-TST-T正常，缓解时正常，缓解时ST-TST-T变化变化假性正常化，诊断意义亦大假性正常化，诊断意义亦大实验室检查实验室检查动态心电图动态心电图HolterHolter是检测是检测SMISMI最为有效和常用的手段。最为有效和常用的手段。HolterHolter心肌缺血的诊断标准是心肌缺血的诊断标准是J J点后点后80ms80ms水平型水平型或下斜型或下斜型STST段下移段下移1mm(0.1mV)1mm(0.1mV)，持续时间持续时间1min1min。HolterHolter诊断心肌缺血的敏感性为诊断心肌缺血的敏感性为55%55%91%91%，特异性为特异性为61%61%100%100%。HolterHolter监测中监测中SMISMI持续时间持续时间60min60min是预测是预测冠心病危险性的重要参数。冠心病危险性的重要参数。实验室检查实验室检查运动心电图运动心电图 心电图运动试验诊断冠心病心肌缺血的敏感心电图运动试验诊断冠心病心肌缺血的敏感性为性为47%47%80%80%，特异性为，特异性为69%69%96%96%。运动心电图能评价冠心病治疗效果和预后。运动心电图能评价冠心病治疗效果和预后。冠脉造影证实有冠心病患者，心电图运动冠脉造影证实有冠心病患者，心电图运动试验假阴性为试验假阴性为36%36%，所以有胸痛的患者，心电图，所以有胸痛的患者，心电图运动试验即使阴性除外冠心病应慎重。运动试验即使阴性除外冠心病应慎重。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查1.1.生化检查：血脂、血糖、尿酸等生化检查：血脂、血糖、尿酸等2.2.心脏心脏X X线线3.3.心电图心电图 静息心电图静息心电图 动态心电图动态心电图(Holter)(Holter)负荷心电图负荷心电图(运动心电图运动心电图)4.4.超声心动图超声心动图5.5.放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像(ECT)(ECT)6.6.冠状动脉造影冠状动脉造影7.7.其它其它:冠状动脉内超声冠状动脉内超声(IVUS)IVUS)超声心动图超声心动图 二维超声心动图检测心室壁运动，二维超声心动图检测心室壁运动，尤其在负荷情况下检测到室壁运动异尤其在负荷情况下检测到室壁运动异常，可间接地估量心肌缺血。常，可间接地估量心肌缺血。药物负荷：多巴酚丁胺、腺苷药物负荷：多巴酚丁胺、腺苷 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查1.1.生化检查：血脂、血糖、尿酸等生化检查：血脂、血糖、尿酸等2.2.心脏心脏X X线线3.3.心电图心电图 静息心电图静息心电图 动态心电图动态心电图(Holter)(Holter)负荷心电图负荷心电图(运动心电图运动心电图)4.4.超声心动图超声心动图5.5.放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像(ECT)(ECT)6.6.冠状动脉造影冠状动脉造影7.7.其它其它:冠状动脉内超声冠状动脉内超声(IVUS)IVUS)放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像运动运动ECT特别是特别是PET是诊断冠心病心肌缺是诊断冠心病心肌缺血最敏感的方法，其诊断价值优于动态心电图血最敏感的方法，其诊断价值优于动态心电图和运动心电图，能确定心肌缺血的范围、严重和运动心电图，能确定心肌缺血的范围、严重程度、冠脉病变的部位及判断预后等。程度、冠脉病变的部位及判断预后等。ECT诊断冠心病心肌缺血的敏感性诊断冠心病心肌缺血的敏感性为为70%100%，特异性为，特异性为75%100%。静态静态ECT假阳性率较高，但假阳性率较高，但运动运动假阴性率假阴性率较低。较低。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查1.1.生化检查：血脂、血糖、尿酸等生化检查：血脂、血糖、尿酸等2.2.心脏心脏X X线线3.3.心电图心电图 静息心电图静息心电图 动态心电图动态心电图(Holter)(Holter)负荷心电图负荷心电图(运动心电图运动心电图)4.4.超声心动图超声心动图5.5.放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像(ECT)(ECT)6.6.冠状动脉造影冠状动脉造影7.7.其它其它:冠状动脉内超声冠状动脉内超声(IVUS)IVUS)冠状动脉造影冠状动脉造影目前为金标准目前为金标准检查路径：股动脉、桡动脉检查路径：股动脉、桡动脉冠脉管腔直径狭窄冠脉管腔直径狭窄50%70%70%为重度狭窄为重度狭窄实验室检查实验室检查LeftCircumflexArteryLeftAnteriorDescendingCoronaryArteriesLeftMainCoronaryArteryAnteriorViewRightCoronaryArtery1stDiagonalArtery2ndDiagonalArtery1st&2ndMarginalArteriesCopyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.CoronaryArteriesPosteriorViewCoronarySinusRightCoronaryArteryPosteriorDescendingArteryCopyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.CoronaryArteriesRightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCuspsTheProcedureRibsmimickrighthandRibsmimicklefthandRCAresemblesletter“C”RCAresemblesletter“L”实验室检查实验室检查1.1.生化检查：血脂、血糖、尿酸等生化检查：血脂、血糖、尿酸等2.2.心脏心脏X X线线3.3.心电图心电图 静息心电图静息心电图 动态心电图动态心电图(Holter)(Holter)负荷心电图负荷心电图(运动心电图运动心电图)4.4.超声心动图超声心动图5.5.放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像(ECT)(ECT)6.6.冠状动脉造影冠状动脉造影7.7.其它其它:冠状动脉内超声冠状动脉内超声(IVUS)IVUS)冠状动脉内超声冠状动脉内超声IVUS采用高频超声（采用高频超声（30-40MHz，直径约直径约1mm），不仅可以显示冠状），不仅可以显示冠状动脉管腔，还能显示血管壁和粥样硬动脉管腔，还能显示血管壁和粥样硬化斑块的结构。化斑块的结构。冠脉造影仅能显示冠状动脉管腔的冠脉造影仅能显示冠状动脉管腔的大小，无法显示血管壁和粥样硬化斑大小，无法显示血管壁和粥样硬化斑块的结构。块的结构。实验室检查实验室检查诊诊 断断1.1.病史病史2.2.实验室检查实验室检查1 1、心绞痛发作有明确的劳力或情绪诱因、心绞痛发作有明确的劳力或情绪诱因2 2、疼痛的程度、持续时间及部位等相对固、疼痛的程度、持续时间及部位等相对固定，经休息或药物可迅速缓解定，经休息或药物可迅速缓解3 3、病情稳定在、病情稳定在1 1个月以上个月以上4 4、多支病变较单支病变多见，狭窄程度、多支病变较单支病变多见，狭窄程度 常常70%70%稳定型心绞痛稳定型心绞痛临床特点临床特点鉴鉴 别别 诊诊 断断1.1.食管疾病食管疾病:反流性食管炎、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管裂孔疝、食管痉挛食管痉挛2.2.胆道疾患胆道疾患:3.3.胃十二指肠疾患胃十二指肠疾患:4.4.膈疝膈疝:5.5.肋软骨炎肋软骨炎:6.6.颈椎病颈椎病:7.7.急性心包炎急性心包炎:8.8.肺梗塞肺梗塞:9.9.急性心肌梗塞急性心肌梗塞:10.10.非冠心病心绞痛非冠心病心绞痛:11.11.心脏神经官能症心脏神经官能症:鉴鉴 别别 诊诊 断断治疗治疗n n一般治疗一般治疗n n药物治疗药物治疗n n冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗治疗治疗n n治疗目的治疗目的预防心肌梗死和猝死，改善预后预防心肌梗死和猝死，改善预后减轻症状和缺血发作，提高生活质量减轻症状和缺血发作，提高生活质量一般治疗一般治疗指对冠心病危险因素指对冠心病危险因素(易患因素易患因素)的防治的防治包括包括:降低胆固醇降低胆固醇 控制血压控制血压 治疗糖尿病治疗糖尿病 处理冠心病等危症处理冠心病等危症 戒烟戒烟 减轻体重和适量运动等减轻体重和适量运动等药物治疗药物治疗n n抗心绞痛和抗心肌缺血药物抗心绞痛和抗心肌缺血药物n n抗栓药物抗栓药物n n调脂药物调脂药物n nACEI抗心绞痛和抗心肌缺血药物：抗心绞痛和抗心肌缺血药物：分四类分四类 硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油，消心痛，异乐硝酸甘油，消心痛，异乐定，欣康，依姆多，索尼特定，欣康，依姆多，索尼特 受体阻滞剂：受体阻滞剂：心得安，倍他乐克，阿心得安，倍他乐克，阿替洛尔，康忻（比索替洛尔，康忻（比索洛尔）洛尔）钙拮抗剂：钙拮抗剂：心痛定，拜新同，异搏定，心痛定，拜新同，异搏定，合心爽，合贝爽合心爽，合贝爽 心肌代谢类：心肌代谢类：万爽力万爽力药物治疗药物治疗抗栓药物：抗栓药物：分两类分两类 抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷阿司匹林，氯吡格雷(波立维波立维)，泰嘉，泰嘉，血小板血小板GPb/a受体受体阻滞剂阻滞剂（欣维宁）（欣维宁）抗凝血酶药物：抗凝血酶药物：华法令，普通肝素，华法令，普通肝素，低分子肝素（速避凝、法安明）低分子肝素（速避凝、法安明）药物治疗药物治疗调脂药物：调脂药物：主要分两类主要分两类1.1.他汀类他汀类(HMG-CoA(HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂)：降胆固醇：降胆固醇 普伐他汀普伐他汀(普拉固普拉固)辛伐他汀辛伐他汀(舒降之舒降之)氟伐他汀氟伐他汀(来适可来适可)阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥)2.2.贝特类：降甘油三酯贝特类：降甘油三酯 非诺贝特非诺贝特(力平脂力平脂)吉非贝齐或吉非罗齐吉非贝齐或吉非罗齐(诺衡诺衡)药物治疗药物治疗他汀类降脂药物他汀类降脂药物：尽早应用他汀类降脂药物尽早应用他汀类降脂药物 降脂作用：降脂作用：降胆固醇降胆固醇 非降脂作用非降脂作用:稳定斑块稳定斑块 改善内皮功能改善内皮功能 抗炎抗炎 抗血栓抗血栓 抗氧化抗氧化 抑制增殖抑制增殖 促进斑块消退或逆转促进斑块消退或逆转斑块斑块药物治疗药物治疗独特的抗血小板血栓形成作用 抑制血小板聚集和沉积 降低纤维蛋白原、血粘 度和PAI-1独特的稳定斑块作用 加强斑块帽,抑 制斑块破裂 抑制巨噬细胞等恢复内皮功能 改善内皮依赖血管扩张 改善血管反应减少炎症反应他汀类降脂药物的非降脂作用他汀类降脂药物的非降脂作用促进斑块消退或延缓斑快进展抑制内膜增殖血脂水平的临床意义血脂水平的临床意义mmol/L(mg/dl)血脂血脂合适水平合适水平临界水平临界水平需治疗水平需治疗水平TC5.72(220)LDL-C3.64(140)TG2.26(200)HDL-C1.04(40)0.911.045.72(220)TC6.24(240)TC3.64(140)LDL-C4.16(160)LDL-C5.20(200)TC5.72(220)TC3.12(120)LDL-C3.64(140)LDL-C4.68(180)TC5.20(200)TC2.60(100)LDL-C3.12(120)LDL-C2.60血脂异常患者开始治疗标准值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C80(2.07)LDL