老年患者营养支持途径与配方选择.pptx

老年慢病患者老年慢病患者 营养支持途径及配方选择营养支持途径及配方选择 内容提纲内容提纲老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择老年慢病患者的营养配方选择增龄增龄AGING AGING 年龄年龄功能功能衰老的速度在个体衰老的速度在个体之间存在差异之间存在差异失能阈值失能阈值无论是早期的生长发育阶段还是之后的增龄衰老过程中，营养营养都起着非常重要的作用老年人的生理特点老年人的生理特点p器官功能减退心、脑、肝、肾功能随增龄下降；视力、嗅觉、味觉减退，食欲下降；消化系统：咀嚼功能、胃肠蠕动减退，消化酶活性下降。p身体组成变化肌肉质量减少；水分减少；脂肪增加；骨密度降低；p代谢变化基础代谢相同，活动量减少；合成代谢相对减少，分解代谢相对增加；自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。影响老年患者营养状况的因素机体需要量下降消化吸收功能减退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物选择需求精神和社会因素口服药物影响所患疾病，尤其是消化道疾病老人营养不良发生率老人营养不良发生率居家老人欧洲Seneca调查：5%12%养老院机构欧洲Seneca调查：5%85%住院老人欧洲Seneca调查：26%65%McWhirter 和Pennington调查：40%京沪6家三级甲等医院调查（入院时）：6069岁：10%70岁以上：12%Sobotka L主编.蔡威主译.临床营养基础(第3版).复旦大学出版社.2007.陈艳秋 住院病人营养不良患病率调查与分析 肠外与肠内营养 2006 13(1):29住院病人营养状况进一步恶化住院病人营养状况进一步恶化1.1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004,2004。2.2.王梅王梅,临床营养与卫生经济学评价临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所卫生部卫生经济研究所,2005,2005年（年（Data on file)Data on file)重症老年患者营养不良严重影响患者预后重症老年患者营养不良严重影响患者预后急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽重症老年患者营养不良免疫功能损害换气动力损害ICU或医院治疗时间长感染风险增加发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15营养不良的营养不良的后果后果感染并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间延长再入院医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退老年重症患者的血糖与死亡率老年重症患者的血糖与死亡率老年患者营养支持的目的老年患者营养支持的目的提供足够的热卡、蛋白质和微量元素保持和改善营养状态保持和改善功能活动和康复能力保持和改善生活质量减少住院率和死亡率肠内营养治疗宜早不宜迟肠内营养治疗宜早不宜迟“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足。，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”ESPEN指南（指南（2006）欧洲肠外肠内营养学会欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)(ESPEN)肠内营肠内营养指南养指南(老年患者的营养支持老年患者的营养支持)Clin Nutr 2006,25:330Clin Nutr 2006,25:330ESPENESPEN（20062006）：肠内营养治疗给）：肠内营养治疗给老年人带来广泛的临床益处老年人带来广泛的临床益处 营养影响衰老进程营养影响衰老进程营养营养改善改善衰老进程衰老进程 内容提纲内容提纲老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择老年慢病患者的营养配方选择老年患者营养支持治疗途径老年患者营养支持治疗途径定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素分类：根据途径不同分为肠内营养肠外营养口服营养补充（ONS）管饲营养支持（TF）（EN）（PN）口服营养补充（口服营养补充（ONSONS）口服营养补充：为特殊医疗目的经口摄入一般食品以外的口服营养补充剂，以达到改善营养状况、改善临床结局的目的。符合生理 方便、快捷、无创 安全、经济 依从性好 改善临床结局、提高生活质量营养支持途径选择营养支持途径选择p 对于有营养不良风险、共病的衰弱老年患者，推荐ONS；p 仅为了护理方便或节约时间而实施TF是不可取的；经口摄食不能满足每日营养所需经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者，首选管饲且有肠道功能者，首选管饲 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间44周周?对生存率的影响对生存率的影响 管饲营养的作用管饲营养的作用9项观察研究（前瞻性or 回顾性）1项观察研究提示老人院中重度认知障碍患者中，采用管饲营养的老人生存率较高30day时（15%vs 30%）1year时（50%vs 61%）Rudberg MA,et al.Effectiveness of feeding tubes in nursing home residents with swallowing disorders.J Parenter Enteral Nutr 2000;24:97-102 另1项为期1年纳入149例的观察研究80例PEG置管病人（60%死亡率）18例不需要置管病人（10%死亡率）51例需要PEG置管，但由于其他原因未置管病人（78%死亡率）Cowen ME,et al.Survival estimates for patients with abnormal swallowing studies.J Gen Intern Med 1997;12:88-94肠内营养减少并发症，降低死亡率肠内营养减少并发症，降低死亡率RR值0.970.530.90 纳入纳入5555项研究（项研究（n=9187n=9187），），经短期住院期间营养支持后并发经短期住院期间营养支持后并发症发生率和死亡率均下降症发生率和死亡率均下降Ref:Milne AC.Meta-analysis:protein and energy supplementation in older people.Ann Intern Med.2006 Jan 3;144(1):37-48.肠内营养改善老年患者生活质量肠内营养改善老年患者生活质量肠内营养组的生活质量评分较基线水平显著增加肠内营养组的生活质量评分较基线水平显著增加目的：从营养摄入量、生化指标、生活质量指数评价肠内营养对老年人的影响。目的：从营养摄入量、生化指标、生活质量指数评价肠内营养对老年人的影响。方法：选取方法：选取7171例老年人，平均年龄例老年人，平均年龄707y707y，分为两组。肠内营养组：每周接受，分为两组。肠内营养组：每周接受6x235ml/6x235ml/罐营养液罐营养液（n=35n=35）；对照组：普通饮食（）；对照组：普通饮食（n=36n=36）。持续观察）。持续观察16w16w。Ref:Krondl M,etal.J Am Diet Assoc 1999;99:15428.P0.01P0.01普通饮食组普通饮食组肠内营养治疗组肠内营养治疗组老年管饲患者输注泵的使用老年管饲患者输注泵的使用血糖波动大者，推荐使用输注泵（血糖波动大者，推荐使用输注泵（A）危重患者、重大手术后患者在刚开始接受危重患者、重大手术后患者在刚开始接受EN时，推荐用时，推荐用EN输注泵（输注泵（C）老年卧床患者推荐使用输注泵（老年卧床患者推荐使用输注泵（D）对营养液输注速度敏感者推荐使用输注泵（对营养液输注速度敏感者推荐使用输注泵（D）其他推荐用输注泵的情况：营养液黏度较高、十二指肠或其他推荐用输注泵的情况：营养液黏度较高、十二指肠或空肠喂养需要控制输注速度时、输注大剂量高渗营养液时、空肠喂养需要控制输注速度时、输注大剂量高渗营养液时、家庭肠内营养（家庭肠内营养（D）管饲三度管饲三度 速度速度速度速度：起始剂量10-20ml/h，使患者的耐受程度，逐渐增加速度。如果出现腹胀、腹泻等不耐受表现，可减速，或由起始量重新开始 浓度浓度浓度浓度：由稀到浓，避免渗透压过高 温度温度温度温度：对温度敏感的老年人，建议37恒温输注 内容提纲内容提纲老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择老年慢病患者的营养配方选择适合老年慢病患者的适合老年慢病患者的营养支持配方模式营养支持配方模式-地中海饮食营养模式地中海饮食营养模式地中海饮食营养模式地中海饮食营养模式地中海饮食营养模式是在上世纪90年代中期由哈佛大学营养科学系主任、美国科学院院士Walter Willett 医学博士提出的。地中海周边国家的居民摄入膳食脂肪的总量与美国人不相上下，但其心血管疾病的发病率却比美国人低很多心血管疾病的发病率却比美国人低很多心血管疾病的发病率却比美国人低很多心血管疾病的发病率却比美国人低很多。地中海式饮食对健康的益处被认为主要归因于大量食用橄榄油，而不像美国人摄入大量的动物性脂肪地中海饮食结构地中海饮食结构 膳食富含植物性食物膳食富含植物性食物膳食富含植物性食物膳食富含植物性食物，包括水果、蔬菜、全谷类、豆类和坚果等食物的加工程度低，新鲜度高，以食用当季和当地产的食物为主橄榄油是主要的食用油橄榄油是主要的食用油脂肪提供能量占膳食总能量比值在脂肪提供能量占膳食总能量比值在2535%，饱和脂肪只占约饱和脂肪只占约78%，每天食用少量适量奶酪和酸奶每天食用少量适量奶酪和酸奶 每周食用少量适量鱼、禽肉和蛋以新鲜水果作为典型的每天餐后食品，甜食每周只食用几次每月只食用几次红肉 大部分成年人有饮用红酒的习惯地中海饮食特点地中海饮食特点蛋白质：优质蛋白为主（奶、动物来源）脂肪：橄榄油为主，单不饱和脂肪酸高单不饱和脂肪酸高约60%，饱和脂肪饱和脂肪酸低酸低于10%，胆固醇摄入少胆固醇摄入少碳水化合物：全谷物+新鲜蔬菜水果，富含膳食纤维：富含膳食纤维：（可溶性+不可溶性膳食纤维）维生素矿物质充足大量植物化合物：多种蔬菜水果，色彩各异，富含抗氧化营养素MUFAMUFA是橄榄油的主要成分是橄榄油的主要成分单不饱和脂肪酸（MUFA）的作用调节血脂，降低血清 总胆固醇、低密度脂 蛋白胆固醇提高胰岛素的敏感性高高MUFAMUFA饮食对血脂的影响饮食对血脂的影响*P0.05由研究可见：高单不饱和脂肪酸（由研究可见：高单不饱和脂肪酸（由研究可见：高单不饱和脂肪酸（由研究可见：高单不饱和脂肪酸（MUFAMUFA）饮食可明显降低总胆固醇（）饮食可明显降低总胆固醇（）饮食可明显降低总胆固醇（）饮食可明显降低总胆固醇（TCTC）水平）水平）水平）水平 和低密度脂蛋白和低密度脂蛋白和低密度脂蛋白和低密度脂蛋白-胆固醇（胆固醇（胆固醇（胆固醇（LDL-CLDL-C）水平。）水平。）水平。）水平。单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10高高MUFAMUFA饮食对氧化应激指标和胰岛饮食对氧化应激指标和胰岛素敏感性的影响素敏感性的影响由研究可见：高单不饱和脂肪酸（由研究可见：高单不饱和脂肪酸（由研究可见：高单不饱和脂肪酸（由研究可见：高单不饱和脂肪酸（MUFAMUFA）饮食可明显降低）饮食可明显降低）饮食可明显降低）饮食可明显降低8-8-异前列腺素异前列腺素异前列腺素异前列腺素F2F2 等等等等 氧化应激指标的水平，并可显著提高胰岛素敏感性。氧化应激指标的水平，并可显著提高胰岛素敏感性。氧化应激指标的水平，并可显著提高胰岛素敏感性。氧化应激指标的水平，并可显著提高胰岛素敏感性。单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10*P15%,优质酪蛋白优质酪蛋白单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸（MUFA）约）约60%SFA10%不含胆固醇不含胆固醇含含MF6复合膳食纤复合膳食纤维，可溶和不可溶维，可溶和不可溶性膳食纤维性膳食纤维47:53含植物化合物含植物化合物老年应激性高血糖与肠内营养老年应激性高血糖与肠内营养减少碳水化合物；增加胰岛素敏感性减少碳水化合物；增加胰岛素敏感性（一）老年应激性高血糖的处理（一）老年应激性高血糖的处理1.老年应激性高血糖处理的基本原则老年应激性高血糖处理的基本原则碳水化合物碳水化合物1.减少外源性葡萄糖输入总量200g/day2.减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min3.减少葡萄糖供能比例（7：36：4）2.老年应激性高血糖的预防老年应激性高血糖的预防控制碳水化合物的总量比种类更为重要控制碳水化合物的总量比种类更为重要增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性改变脂肪组分改变脂肪组分改变血脂组分改变血脂组分降低氧应激降低氧应激2.老年应激性高血糖的预防老年应激性高血糖的预防MUFA减轻氧减轻氧自由基自由基损伤损伤PUFA双键多，易受攻击对单核细胞、内皮细胞的毒性对单核细胞、内皮细胞的毒性 PUFA的毒性最强 MUFA和SFA毒性很小MUFAMUFA降低降低降低降低8-8-异前列腺素异前列腺素异前列腺素异前列腺素F2F2 等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平等氧化应激指标的水平李萍等，单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10MUFAMUFA增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，l26，10*P0.01营养指南对肠内营养配方的建议ESPENGuidelines，2006低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于血糖控制；有助于减少糖尿病病人心血管风险；有助于降低血甘油三酯和总胆固醇水平（二）控制血糖的专用型（二）控制血糖的专用型EN碳水化合物比例低碳水化合物比例低 血糖指数低，血糖波动小，不影响血糖波动和胰岛素分泌单不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸（MUFA）健康的脂肪组成，有助于改善餐后血糖反应；同时有助于改善血脂代谢，维护心血管健康膳食纤维组合含低聚果糖（益生元）膳食纤维组合含低聚果糖（益生元）有益于患者的肠道健康，帮助营养素的吸收含牛磺酸、肉碱、肌醇含牛磺酸、肉碱、肌醇有助于改善血脂代谢、维护心血管健康、辅助将血糖Dataonfile.每1000ml含康全力瑞代蛋白质含量32克34克占能量比17.1%15%碳水化合物含量84克120克占能量比44.6%53%脂肪含量32克32克占能量比38.3%32%饱和脂肪酸/供能比4克/4.4%5克/5%多不饱和脂肪酸/供能比6克/10%20.2克/20.2%单不饱和脂肪酸/供能比22克/26%6.8克/6.8%碳水化合物+单不饱和脂肪酸70.6%59.8%膳食纤维含量15克15克可溶性80%6%不溶性20%94%适合高血糖患者的营养制剂适合高血糖患者的营养制剂HofmanZetal.e-SPEN(EurJClinNutrMetab).2007;2:44-50有效调节血糖水平有效调节血糖水平LiYu-Xiuetal.ChineseMedicalJournal.2008;121(8):591-5改善患者胰岛素敏感性康全力康全力：适合高血糖患者的营养制剂：适合高血糖患者的营养制剂MayrPetal.ClinNutrSuppl2005;59:1221-32康全力康全力：适合高血糖患者的营养制剂：适合高血糖患者的营养制剂有效降低糖化血红蛋白水平小结小结u老年慢病患者容易发生营养不良老年慢病患者容易发生营养不良u应及早识别及干预，减少发病率和死亡率，改善生活质量应及早识别及干预，减少发病率和死亡率，改善生活质量u首选肠道营养首选肠道营养u只要胃肠道有功能（完整与否），就应该选择肠内营养治只要胃肠道有功能（完整与否），就应该选择肠内营养治疗疗u老年应激性高血糖的肠内营养，需减少糖的供给、增加胰老年应激性高血糖的肠内营养，需减少糖的供给、增加胰岛素敏感，采用专用型肠内营养制剂的应用。岛素敏感，采用专用型肠内营养制剂的应用。谢谢大家！谢谢大家！