创伤性疾病病人的护理MicrosoftPowerPoint演示文稿.pptx

创伤性疾病病人的护理创伤性疾病病人的护理损伤伤员的护理损伤伤员的护理学习目标学习目标v掌握换药操作、时间、伤口的观察、处理、掌握换药操作、时间、伤口的观察、处理、引流物使用以及拆线方法。引流物使用以及拆线方法。v熟悉损伤的临床表现和现场、急症室救护熟悉损伤的临床表现和现场、急症室救护v熟悉急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征熟悉急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征的临床表现、护理要点的临床表现、护理要点v熟悉伤口分类与清创术熟悉伤口分类与清创术v了解损伤的分类与修复了解损伤的分类与修复损伤损伤 定义定义:指各类致伤因子对人体组织器官造指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍成的结构破坏和功能障碍。一、损伤的分类一、损伤的分类v按致伤原因分按致伤原因分v按损伤部位分按损伤部位分v按皮肤完整性分按皮肤完整性分v按损伤程度分按损伤程度分二、病理生理二、病理生理1.创伤局部炎症反应创伤局部炎症反应2.创伤性全身反应：发热、神经内分泌系统反创伤性全身反应：发热、神经内分泌系统反应、代谢反应、免疫反应应、代谢反应、免疫反应3.创伤的修复创伤的修复创伤修复过程分为创伤修复过程分为炎性反应期、肉芽形成期、炎性反应期、肉芽形成期、组织塑型期组织塑型期三期三期伤口愈合有伤口愈合有一期愈合一期愈合和和二期愈合二期愈合二种类型二种类型创伤愈合的影响因素：创伤愈合的影响因素：局部与全身因素局部与全身因素，如，如细菌感染、创口内异物、血运障碍、伤口特细菌感染、创口内异物、血运障碍、伤口特点；年龄、慢性疾病、营养状况、药物和免点；年龄、慢性疾病、营养状况、药物和免疫功能低下等疫功能低下等三、创伤的评估三、创伤的评估1.症状症状2.体征体征3.创伤的并发症创伤的并发症1.症状症状疼痛疼痛发热发热全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征其他其他2.体征体征生命体征不稳定生命体征不稳定创口和出血创口和出血压痛和肿胀压痛和肿胀活动或功能障碍活动或功能障碍3.创伤的并发症创伤的并发症局部并发症：伤口出血、伤口感染局部并发症：伤口出血、伤口感染全身并发症：休克、急性肾功能衰竭、呼吸全身并发症：休克、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭衰竭四、处理原则四、处理原则（优先抢救生命）（优先抢救生命）1.手术治疗：手术治疗：清创术清创术、探查术、探查术2.非手术治疗：抗感染、非手术治疗：抗感染、敷料交换敷料交换急性肾衰的观察和护理急性肾衰的观察和护理v准确观察和记录准确观察和记录24小时尿量、出入量小时尿量、出入量v观察有无肺水肿、脑水肿及心衰征象观察有无肺水肿、脑水肿及心衰征象v定期监测肾功能定期监测肾功能v严格按照医嘱输入液体量严格按照医嘱输入液体量急性呼吸窘迫综合征的观察和护理急性呼吸窘迫综合征的观察和护理v观察有无呼吸困难、低氧血症及肺部感染表现观察有无呼吸困难、低氧血症及肺部感染表现v保持呼吸道通畅，及时清除分泌物保持呼吸道通畅，及时清除分泌物v应用呼吸机者，做好气管插管、气管切开的护应用呼吸机者，做好气管插管、气管切开的护理理v加强血气分析和肺功能的监测，准确记录出入加强血气分析和肺功能的监测，准确记录出入水量水量v心理护理心理护理v最优先处理最优先处理：颈椎损伤；呼吸功能减弱；心颈椎损伤；呼吸功能减弱；心血管机能不全；严重外出血血管机能不全；严重外出血v较优先处理较优先处理：腹腔内损伤；腹膜后损伤；脑：腹腔内损伤；腹膜后损伤；脑和脊髓损伤；严重烧伤和广泛软组织损伤和脊髓损伤；严重烧伤和广泛软组织损伤v次要处理次要处理：低位泌尿生殖道损伤；周围血管、：低位泌尿生殖道损伤；周围血管、神经和肌腱损伤；骨折、脱位；面部和软组神经和肌腱损伤；骨折、脱位；面部和软组织损伤织损伤现场急救现场急救原则原则现场急救现场急救措施措施v立即呼救立即呼救，迅速了解发生何种意外及受伤特征，迅速了解发生何种意外及受伤特征v清理呼吸道，保持其通畅清理呼吸道，保持其通畅v止血及纠正低血容量：止血及纠正低血容量：加压包扎止血、加压包扎止血、止血带止血止血带止血v包扎、封闭体腔伤口：包扎、封闭体腔伤口：内脏脱出禁止现场还纳内脏脱出禁止现场还纳v固定骨折、脱位固定骨折、脱位v警惕张力性气胸警惕张力性气胸v防止胃内容物吸入：防止胃内容物吸入：昏迷者尽快插胃管昏迷者尽快插胃管v镇痛、保暖：镇痛、保暖：注意记录注意记录v严密监测生命体征严密监测生命体征心肺复苏的步骤心肺复苏的步骤v基本生命支持基本生命支持v进一步生命支持进一步生命支持v复苏后生命支持复苏后生命支持基本生命支持基本生命支持vAirway(保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅)vBreathe(人工呼吸人工呼吸)vCirculate(人工循环人工循环)发现病人昏迷发现病人昏迷立即使其头后仰、托下颌立即使其头后仰、托下颌检查有无自主呼吸检查有无自主呼吸基本生命支持基本生命支持vAirway(保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅)vBreathe(人工呼吸人工呼吸)vCirculate(人工循环人工循环)如果没有呼吸如果没有呼吸迅速吹肺迅速吹肺3-5次，口对口次，口对口（婴儿口对鼻）（婴儿口对鼻）如颈动脉搏动存在，每分如颈动脉搏动存在，每分钟吹肺钟吹肺12次次基本生命支持基本生命支持vAirway(保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅)vBreathe(人工呼吸人工呼吸)vCirculate(人工循环人工循环)如果没有脉搏、立即行胸部按如果没有脉搏、立即行胸部按压压每分钟每分钟80100次（婴儿次（婴儿100次次以上）以上）按压通气比例为按压通气比例为30:2；伤员转送伤员转送v快速快速v途中防止再次伤害途中防止再次伤害v镇静剂稳定，平卧：足向车头、头镇静剂稳定，平卧：足向车头、头向车尾向车尾护理诊断护理诊断v体液不足体液不足 与与有关有关v疼疼 痛痛 与与有关有关v组织完整性受损组织完整性受损 与与有关有关v躯体移动障碍躯体移动障碍 与与有关有关v潜在并发症潜在并发症 伤口出血、感染、挤压综合征伤口出血、感染、挤压综合征护理措施护理措施1.维持有效循环血量：维持有效循环血量：输液、止血输液、止血（止血带）（止血带）2.缓解疼痛：制动、平卧，抬高患肢缓解疼痛：制动、平卧，抬高患肢3.妥善护理伤口和促进组织修复妥善护理伤口和促进组织修复4.协助病人功能锻炼协助病人功能锻炼5.并发症的观察和处理：并发症的观察和处理：伤处出血、感染、伤处出血、感染、挤压挤压综合征综合征1.接触面积宜大，最好用充气接触面积宜大，最好用充气式止血带式止血带2.每隔每隔1小时松开小时松开1-2分钟，总分钟，总共使用不超过共使用不超过4小时小时挤压综合征挤压综合征v病史病史:肢体长时间受挤压肢体长时间受挤压v表现表现:肢体肿胀、压痛、肤温下降、感觉异常肢体肿胀、压痛、肤温下降、感觉异常 24小时内可出现茶褐色尿或血尿等小时内可出现茶褐色尿或血尿等v护理护理：1）早期放平患肢，不按摩和热敷）早期放平患肢，不按摩和热敷 2）协助切开减压，清除坏死组织）协助切开减压，清除坏死组织 3）碱化尿液、透析以减轻肾损害）碱化尿液、透析以减轻肾损害 4）对透析治疗的肾衰病人做好相应护）对透析治疗的肾衰病人做好相应护 理理烧伤伤员的护理烧伤伤员的护理学习目标学习目标v掌握烧伤的护理掌握烧伤的护理v熟悉烧伤的评估和治疗原则熟悉烧伤的评估和治疗原则v了解烧伤的病理变化了解烧伤的病理变化一、定义一、定义 指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。“单纯热力所致的组织损伤单纯热力所致的组织损伤”二、临床分期二、临床分期急性渗出期急性渗出期:2-3h2-3h最快最快,8h,8h达高峰达高峰,48h,48h开始回吸收。开始回吸收。感感 染染 期期:浅度浅度蜂窝织炎蜂窝织炎 深度深度全身性感染，全身性感染，2-32-3天天/2-3/2-3周周修修 复复 期：期：伤后伤后5-85-8天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。浅浅自行修复，深自行修复，深残存上融合，残存上融合，植皮植皮三、护理评估三、护理评估1.病史和健康史病史和健康史2.病情评估病情评估3.辅助检查辅助检查4.心理评估心理评估1.病史和健康史病史和健康史1)致伤原因致伤原因2)接触热源的时间接触热源的时间3)有无喊叫有无喊叫4)有无昏迷有无昏迷5)曾接受哪些处理曾接受哪些处理6)既往疾病史既往疾病史三、护理评估三、护理评估1.病史和健康史病史和健康史2.病情评估病情评估3.辅助检查辅助检查4.心理评估心理评估2.病情评估病情评估1)烧伤面积烧伤面积2)烧伤深度烧伤深度3)烧伤严重程度烧伤严重程度4)吸入性损伤吸入性损伤1)面积估计面积估计A.新九分法新九分法:“三三三五六七，五七十三二三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。十一，十三十三会阴一。”B.手掌法手掌法2)深度估计深度估计度度浅浅度度深深度度度度度度度度度度度度3)烧伤严重程度估计烧伤严重程度估计轻度烧伤轻度烧伤中度烧伤中度烧伤重度烧伤重度烧伤特重烧伤特重烧伤度度度度4)吸入性损伤吸入性损伤q病史病史燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；q呼呼吸吸道道刺刺激激症症状状咳咳出出炭炭末末样样痰痰，声声哑哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；呼吸困难，可闻哮鸣音；q其其他他症症状状口口鼻鼻周周围围甚甚或或面面颈颈部部有有深深度度烧烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物.三、护理评估三、护理评估1.病史和健康史病史和健康史2.病情评估病情评估3.辅助检查辅助检查4.心理评估心理评估3.辅助检查辅助检查p肾功能：尿常规、血生化肾功能：尿常规、血生化p肺功能：肺功能：X线摄片、血气分析线摄片、血气分析p感染类型指导用药：血液或分泌物细感染类型指导用药：血液或分泌物细菌培养、药敏试验菌培养、药敏试验三、护理评估三、护理评估1.病史和健康史病史和健康史2.病情评估病情评估3.辅助检查辅助检查4.心理评估心理评估4.心理评估心理评估1)认知程度认知程度2)心理承受能力心理承受能力3)家属心理状态家属心理状态1.1.有窒息的危险有窒息的危险 与吸入性烧伤有关与吸入性烧伤有关2.2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤和长期卧床有关与烧伤和长期卧床有关3.3.体液不足体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关与烧伤后体液大量丢失有关4.4.自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关5.5.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量6.6.潜在并发症潜在并发症 感染、应激性溃疡感染、应激性溃疡四、护理诊断四、护理诊断五、护理措施五、护理措施1.急救处理急救处理2.吸入性损伤的护理吸入性损伤的护理3.休克期的护理休克期的护理4.创面护理创面护理5.并发症的观察和护理并发症的观察和护理6.康复护理康复护理（一）急救处理：（一）急救处理：1.1.迅速脱离致热源，尽早进行冷疗迅速脱离致热源，尽早进行冷疗2.2.抢救生命抢救生命3.3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：吸入性损伤吸入性损伤4.4.保护创面和保暖，保护创面和保暖，防止二次污染、损伤防止二次污染、损伤5.5.其其他他救救治治：严严重重复复合合伤伤，纠纠正正低低血血容容量量，镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪（二）吸入性损伤的护理（二）吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅2、吸氧、吸氧3、加强气管插管或气管切开术后护理、加强气管插管或气管切开术后护理4、呼吸机辅助呼吸的护理和管理、呼吸机辅助呼吸的护理和管理1)1)鼓励深呼吸，咳嗽咳痰鼓励深呼吸，咳嗽咳痰2)2)翻身拍背翻身拍背3)3)雾化吸入雾化吸入4)4)及时清除分泌物及时清除分泌物5)5)必必要要时时气气管管插插管管、切切开开和机械辅助通气和机械辅助通气（三）防治休克的护理（三）防治休克的护理1.1.严密观察病情严密观察病情2.2.液体疗法：液体疗法：1)早期补液方案：早期补液方案：晶体：胶体晶体：胶体=中重度中重度2：1，特重，特重1：1；种类：种类：晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水晶体、胶体、水交替输入交替输入；成人成人 1.5ml 儿童儿童1.8 ml 婴儿婴儿 2.0ml。保证有效循环血量保证有效循环血量2)补液方法补液方法A.口服烧伤饮料口服烧伤饮料：水水100ml+Nacl 0.3g+NaCHO3 0.15g+苯苯巴巴比比妥妥0.005g 2)补液方法补液方法B.静脉补液：静脉补液：a.尽早实施、加强监测尽早实施、加强监测 b.原则原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 c.心肺疾患防过速心肺疾患防过速 d.暴露疗法、炎热暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水经皮肤、肺的隐性失水3)补液充足评估标准补液充足评估标准l神志神志清醒清醒lBP：收缩压：收缩压90-100mmHglP 100次次/分分 lCVP 6-12cmH2OlPCWP 18mmHg l尿量尿量 30-70ml/hl血电解质血电解质正常正常.（四）创面护理（四）创面护理1、创面的初期处理（清创）、创面的初期处理（清创）q轻度：轻度：烧伤治疗以创面处理为主烧伤治疗以创面处理为主q重度：重度：在在复苏、补液复苏、补液基础上进行基础上进行步骤：步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤剃净创周毛发，清洁创周皮肤 灭菌水冲洗灭菌水冲洗 处理水疱处理水疱2、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露1)包扎疗法：包扎疗法：适应症：小面积或肢体的浅适应症：小面积或肢体的浅烧伤。烧伤。目目 的：保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液的：保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液注意事项：注意事项：l选择吸水敷料，包扎压力均匀选择吸水敷料，包扎压力均匀l抬高肢体，保持关节功能位抬高肢体，保持关节功能位l检查有无敷料松脱、臭味或疼痛、观察肢体血运检查有无敷料松脱、臭味或疼痛、观察肢体血运 情况、预防中暑情况、预防中暑2)暴露疗法：暴露疗法：适应症：大面积、头、会阴烧伤适应症：大面积、头、会阴烧伤l环境：环境：温度温度28-32 C、湿度、湿度50%-60%l及时吸净创面渗液及时吸净创面渗液,碘酊涂擦焦痂碘酊涂擦焦痂l环形焦痂：环形焦痂：切开减压切开减压（胸部、四肢）（胸部、四肢）l创面不覆盖任何敷料或被单创面不覆盖任何敷料或被单3)半暴露创面的护理半暴露创面的护理2、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露3.特殊烧伤部位的护理特殊烧伤部位的护理q眼部眼部q耳部耳部q鼻部鼻部q口唇部口唇部q会阴部会阴部(五五)、并发症护理、并发症护理o感染感染o应激性溃疡应激性溃疡六、康复护理六、康复护理o营养支持营养支持o早期功能位：早期功能位：颈部颈部后伸位后伸位 四肢四肢伸直位伸直位 手手 半握拳半握拳o尽早下床活动，鼓励功能锻炼尽早下床活动，鼓励功能锻炼o创面护理：适当加压，避免刺激创面护理：适当加压，避免刺激咬伤咬伤v毒蛇毒蛇v犬犬毒蛇咬伤的自救和互救措施毒蛇咬伤的自救和互救措施1.体位体位2.早期绑扎早期绑扎3.排毒排毒4.移除肢体上束缚物移除肢体上束缚物5.饮食饮食6.转运和后续处理转运和后续处理犬咬伤急救处理犬咬伤急救处理1.在咬伤处近端绑扎止血带在咬伤处近端绑扎止血带2.立即、就地、彻底冲洗伤口立即、就地、彻底冲洗伤口3.及时到正规医院继续处理创面和注射及时到正规医院继续处理创面和注射狂犬病疫苗；常规注射破伤风抗毒素。狂犬病疫苗；常规注射破伤风抗毒素。1.如何护理吸入性损伤患者？如何护理吸入性损伤患者？2.液体疗法有效的评估标准是什么？液体疗法有效的评估标准是什么？3.烧伤病人应用包扎疗法、暴露疗法时各应烧伤病人应用包扎疗法、暴露疗法时各应注意什么？注意什么？病案分析病案分析