健康评估问诊.pptx

问诊问诊常见症状问诊（二）常见症状问诊（二）九、心悸九、心悸十、恶心与呕吐十、恶心与呕吐十一、呕血和黑便十一、呕血和黑便十二、便血十二、便血十三、腹泻十三、腹泻十四、便秘十四、便秘问诊问诊常见症状问诊（二）常见症状问诊（二）十五、黄疸十五、黄疸十六、尿潴留十六、尿潴留十七、尿失禁十七、尿失禁十八、抽搐与惊厥十八、抽搐与惊厥十九、意识障碍十九、意识障碍九、心悸九、心悸 目的要求目的要求1 1、掌握心悸的定义、临床表现、问诊要点。、掌握心悸的定义、临床表现、问诊要点。2 2、熟悉心悸的病因。、熟悉心悸的病因。3 3、了解心悸的发生机制。、了解心悸的发生机制。（一）概述一）概述n心悸（心悸（PalpitationPalpitation）是一种自觉心脏跳动的）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。不适感或心慌感。n心悸和患者的敏感性、心脏搏动强度、心率、心悸和患者的敏感性、心脏搏动强度、心率、节律紊乱的严重程度有关。节律紊乱的严重程度有关。n心悸的发生与精神因素、注意力有关。心悸的发生与精神因素、注意力有关。n心悸和心脏病不能完全等同。心悸和心脏病不能完全等同。（二）原因二）原因1 1、心脏搏动增强（生理性和病理性）、心脏搏动增强（生理性和病理性）生理性心悸生理性心悸:n剧烈活动、受惊、精神过度紧张剧烈活动、受惊、精神过度紧张;n大量吸烟、饮酒、饮浓茶、饮咖啡后大量吸烟、饮酒、饮浓茶、饮咖啡后;n妊娠分娩、性行为、排泄、温度变化妊娠分娩、性行为、排泄、温度变化;n药物：麻黄素、阿托品、氨茶碱等。药物：麻黄素、阿托品、氨茶碱等。持持 续续 时时 间间 短短病理性心悸病理性心悸心室肥大：心室肥大：n后天获得心脏病：因左室肥大引起心肌收缩力增强（心后天获得心脏病：因左室肥大引起心肌收缩力增强（心悸为首发症状）。悸为首发症状）。n高血压性心脏病高血压性心脏病n先天性心脏病：心室肥大、心肌收缩力增强。先天性心脏病：心室肥大、心肌收缩力增强。持续时间长、反复发作持续时间长、反复发作（二）原因二）原因先先天天性性心心脏脏病病其他引起心脏搏动增强的疾病其他引起心脏搏动增强的疾病n贫血：器官组织缺氧，通过心率加快代偿引起心悸，急贫血：器官组织缺氧，通过心率加快代偿引起心悸，急性失血性贫血明显。性失血性贫血明显。n高热：基础代谢率增加、组织耗氧增加，心率加快保证高热：基础代谢率增加、组织耗氧增加，心率加快保证供氧。供氧。n甲亢：基础代谢与交感神经兴奋性增高。甲亢：基础代谢与交感神经兴奋性增高。n低血糖：肾上腺素释放增多。低血糖：肾上腺素释放增多。（二）原因二）原因2 2、心律失常（、心律失常（cardiac dysrhythmiacardiac dysrhythmia）心动过速：窦性心动过速、快速房颤和房扑心动过速：窦性心动过速、快速房颤和房扑;心动过缓：高度房室传导阻滞、交界性心律、自心动过缓：高度房室传导阻滞、交界性心律、自发性室性心律、病窦综合征等，舒张期延长，心发性室性心律、病窦综合征等，舒张期延长，心室充盈增加，心脏搏动增强产生心悸室充盈增加，心脏搏动增强产生心悸;心律不齐：早博、房颤等。心律不齐：早博、房颤等。（二）原因二）原因3 3、植物神经功能紊乱、植物神经功能紊乱心脏神经官能症：无器质性病变、与精神因素心脏神经官能症：无器质性病变、与精神因素有关，见于青年女性，表现心悸、心率加快、有关，见于青年女性，表现心悸、心率加快、心前区或心尖部隐痛、疲乏、失眠等。心前区或心尖部隐痛、疲乏、失眠等。经前紧张综合征：经前紧张综合征：焦虑状态：焦虑状态：（二）原因二）原因（三）发生机制三）发生机制 心脏过度活动是心悸的基础，与心率和心脏博出心脏过度活动是心悸的基础，与心率和心脏博出量改变有关。量改变有关。心动过速：舒张期缩短心动过速：舒张期缩短 心室充盈不足心室充盈不足 心肌和瓣膜紧张度增加心肌和瓣膜紧张度增加 心脏搏动增强心脏搏动增强 心悸。心悸。心律失常：代偿期后收缩，往往强而有力。心律失常：代偿期后收缩，往往强而有力。心心 室室 肥肥 大大 及及 扩扩 张张（四）临四）临 床床 表表 现现n自觉心跳或心慌。自觉心跳或心慌。n心律缓慢者感心脏搏动强烈，正常加快时可感心律缓慢者感心脏搏动强烈，正常加快时可感到心脏跳动明显，心律紊乱时感到心慌、心搏到心脏跳动明显，心律紊乱时感到心慌、心搏不定位或停搏感。不定位或停搏感。n患者可以有原发病的体征。患者可以有原发病的体征。n可有心率和心律的改变，也可以没有体征。可有心率和心律的改变，也可以没有体征。（五）（五）伴随症状伴随症状n心悸伴随头晕、晕厥：心律紊乱心悸伴随头晕、晕厥：心律紊乱n心悸伴呼吸困难：心功能不全心悸伴呼吸困难：心功能不全n心悸伴胸痛：心绞痛、心脏神经官能征心悸伴胸痛：心绞痛、心脏神经官能征n心悸伴出冷汗、手足冰冷、麻木：交感神经亢心悸伴出冷汗、手足冰冷、麻木：交感神经亢进进（六）问诊要点六）问诊要点1 1、有无与心悸发作相关的疾病、吸烟、饮刺激、有无与心悸发作相关的疾病、吸烟、饮刺激饮料及精神受刺激等诱发因素。饮料及精神受刺激等诱发因素。2 2、心悸发作的时间、性质、程度、环境、诱发、心悸发作的时间、性质、程度、环境、诱发 因素和伴随症状。因素和伴随症状。3 3、心悸对功能性健康型态的影响、心悸对功能性健康型态的影响4 4、治疗、护理的经过、治疗、护理的经过（七）相关的护理问题（七）相关的护理问题1 1、活动无耐力：与心悸发作所致的疲乏无力有、活动无耐力：与心悸发作所致的疲乏无力有关。关。2 2、焦虑：与心悸所致不适及担心预后有关。、焦虑：与心悸所致不适及担心预后有关。十、十、恶心与呕吐恶心与呕吐目的要求目的要求1、掌握恶心与呕吐的临床表现及问诊要点。、掌握恶心与呕吐的临床表现及问诊要点。2、熟悉恶心与呕吐的概念、病因。、熟悉恶心与呕吐的概念、病因。3、了解恶心与呕吐的发生机制。、了解恶心与呕吐的发生机制。n恶心（恶心（nauseanausea）：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉；）：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉；n呕吐（呕吐（vomitingvomiting）：通过胃的强烈收缩迫使胃或部分）：通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经过食管、口腔排出体外的现象。小肠内容物经过食管、口腔排出体外的现象。（一）概念（一）概念（二）病因（二）病因1 1、反射性呕吐（、反射性呕吐（reflex vomitingreflex vomiting）:来自内脏来自内脏末梢神经的冲动经过自主神经传入纤维刺激呕末梢神经的冲动经过自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐；吐中枢引起的呕吐；n咽喉部受刺激；胃、十二指肠疾病；肠道疾病咽喉部受刺激；胃、十二指肠疾病；肠道疾病肝胆胰疾病；腹膜、肠系膜疾病及异位妊娠、肝胆胰疾病；腹膜、肠系膜疾病及异位妊娠、青光眼等青光眼等2、中枢性呕吐（、中枢性呕吐（central vomitingcentral vomiting）:来自中枢来自中枢神经系统或化学感受器的冲动刺激呕吐中枢引神经系统或化学感受器的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。起呕吐。n神经系统疾病；全身性疾病；药物；中毒及精神经系统疾病；全身性疾病；药物；中毒及精神因素等神因素等（二）病因（二）病因（三）发生机制（三）发生机制呕吐分三个阶段：呕吐分三个阶段：n恶心：胃张力及蠕动减弱，十二指肠增强，伴恶心：胃张力及蠕动减弱，十二指肠增强，伴或不伴有十二指肠液返流。或不伴有十二指肠液返流。n干呕：胃上部放松胃窦部短暂收缩。干呕：胃上部放松胃窦部短暂收缩。n呕吐：胃窦持续收缩，贲门开放，腹肌收缩呕吐：胃窦持续收缩，贲门开放，腹肌收缩注意和反食鉴别：无恶心呕吐的协调动作使注意和反食鉴别：无恶心呕吐的协调动作使胃内容物经过食管、口腔溢出。胃内容物经过食管、口腔溢出。n机械刺激、化学刺激机械刺激、化学刺激 器官感受器器官感受器 迷走神经迷走神经n产生冲动产生冲动 交感神经交感神经 呕吐中枢呕吐中枢 吞咽神经吞咽神经 迷走神经迷走神经 胃胃 交感神经交感神经 小肠小肠 膈神经膈神经 膈肌膈肌 脊髓神经传出纤维脊髓神经传出纤维 腹肌腹肌 n 胃窦收缩、贲门开放、腹肌收缩引起呕吐胃窦收缩、贲门开放、腹肌收缩引起呕吐 冲动冲动（四）四）临床表现临床表现1 1、恶心：上腹部不适，紧迫欲吐的感觉；迷走、恶心：上腹部不适，紧迫欲吐的感觉；迷走神经兴奋表现：面色苍白、血压下降、流涎、神经兴奋表现：面色苍白、血压下降、流涎、心动过缓等。心动过缓等。2 2、呕吐（颅内压增高为喷射性呕吐）、呕吐（颅内压增高为喷射性呕吐）3 3、水、电解质、酸碱平衡紊乱、水、电解质、酸碱平衡紊乱4 4、上消化道出血、上消化道出血 注意鉴别注意鉴别n注意区分呕吐和反食注意区分呕吐和反食n呕吐发生的时间和诱因呕吐发生的时间和诱因n呕吐的次数和量呕吐的次数和量n呕吐物的性状呕吐物的性状n呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系n伴随症状伴随症状妊娠呕吐：早晨；妊娠呕吐：早晨；妊娠呕吐：早晨；妊娠呕吐：早晨；幽门梗阻：夜晚或凌晨；幽门梗阻：夜晚或凌晨；幽门梗阻：夜晚或凌晨；幽门梗阻：夜晚或凌晨；食物中毒：不洁饮食史；食物中毒：不洁饮食史；食物中毒：不洁饮食史；食物中毒：不洁饮食史；药物性呕吐：有用药史；药物性呕吐：有用药史；药物性呕吐：有用药史；药物性呕吐：有用药史；神经官能症：厌恶食物；神经官能症：厌恶食物；神经官能症：厌恶食物；神经官能症：厌恶食物；胃源性：与进食有关，呕吐后轻松。胃源性：与进食有关，呕吐后轻松。胃源性：与进食有关，呕吐后轻松。胃源性：与进食有关，呕吐后轻松。带发酵、腐败气味提示胃潴留；带发酵、腐败气味提示胃潴留；带发酵、腐败气味提示胃潴留；带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；带粪臭味提示低位小肠梗阻；带粪臭味提示低位小肠梗阻；带粪臭味提示低位小肠梗阻；含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上；含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上；含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上；含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上；含有大量酸性液体提示胃泌素瘤或溃疡。含有大量酸性液体提示胃泌素瘤或溃疡。含有大量酸性液体提示胃泌素瘤或溃疡。含有大量酸性液体提示胃泌素瘤或溃疡。进食过程中或餐后即刻呕吐为精神性或幽门管溃疡；进食过程中或餐后即刻呕吐为精神性或幽门管溃疡；进食过程中或餐后即刻呕吐为精神性或幽门管溃疡；进食过程中或餐后即刻呕吐为精神性或幽门管溃疡；延迟性呕吐提示胃张力下降或胃排空延迟；延迟性呕吐提示胃张力下降或胃排空延迟；延迟性呕吐提示胃张力下降或胃排空延迟；延迟性呕吐提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较长时间或数餐后呕吐提示有门梗阻；餐后较长时间或数餐后呕吐提示有门梗阻；餐后较长时间或数餐后呕吐提示有门梗阻；餐后较长时间或数餐后呕吐提示有门梗阻；餐后近期发生、集体发病提示食物中毒。餐后近期发生、集体发病提示食物中毒。餐后近期发生、集体发病提示食物中毒。餐后近期发生、集体发病提示食物中毒。（五）问诊要点（五）问诊要点1 1、有无与恶心、呕吐相关的疾病和诱因；、有无与恶心、呕吐相关的疾病和诱因；2 2、呕吐的特点；、呕吐的特点；3 3、恶心、呕吐对功能型态的影响；、恶心、呕吐对功能型态的影响；4 4、诊断、治疗及护理经过。、诊断、治疗及护理经过。（六）相关护理问题（六）相关护理问题1 1、体液不足、体液不足/体液不足的危险体液不足的危险 与呕吐引起体液与呕吐引起体液丧失及摄入量减少有关。丧失及摄入量减少有关。2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与长期呕吐和食与长期呕吐和食物摄入量不足有关。物摄入量不足有关。3 3、潜在并发症：窒息；肺部感染。、潜在并发症：窒息；肺部感染。十一、十一、呕血和黑便呕血和黑便目的要求目的要求1、掌握呕血与黑粪的临床表现及问诊要点。、掌握呕血与黑粪的临床表现及问诊要点。2、熟悉呕血与黑粪的概念。、熟悉呕血与黑粪的概念。3、了解呕血与黑粪的病因。、了解呕血与黑粪的病因。1 1、呕血（、呕血（hematemesis)hematemesis)：是上消化道疾病或全：是上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕出。2 2、黑便、黑便 (melena)(melena)：部分血液经肠道排出体外，：部分血液经肠道排出体外，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成粘液发亮的柏油样便，称黑便。铁，形成粘液发亮的柏油样便，称黑便。（一）概述（一）概述（二）病因（二）病因1 1、消化道疾病：食管疾病；胃、十二指肠疾病；、消化道疾病：食管疾病；胃、十二指肠疾病；肝、胆道疾病；胰腺疾病。肝、胆道疾病；胰腺疾病。2 2、消化系统临近器官疾病、消化系统临近器官疾病3 3、全身疾病：血液病、感染性疾病、结缔组织、全身疾病：血液病、感染性疾病、结缔组织病等病等消化性溃疡最常见，其次是食管与胃底静脉曲张消化性溃疡最常见，其次是食管与胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变破裂，再次为急性胃粘膜病变胃胃 溃溃 疡疡（三）临床表现（三）临床表现1 1、呕血与黑便、呕血与黑便n呕血前上腹部不适、恶心，随后呕血；呕血前上腹部不适、恶心，随后呕血；n呕血颜色因出血量多少、在胃内停留时间、呕血颜色因出血量多少、在胃内停留时间、出血部位不同而不同；出血部位不同而不同；2、失血性周围循环障碍、失血性周围循环障碍n101015%15%：头晕、畏寒，无血压、脉搏变化：头晕、畏寒，无血压、脉搏变化n20%20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快n30%30%以上：脉搏微弱、血压下降、呼吸急促、休以上：脉搏微弱、血压下降、呼吸急促、休克克3 3、血液学改变、氮质血症、发热等、血液学改变、氮质血症、发热等（三）临床表现（三）临床表现注注 意：意：1 1、是否为上消化道出血、是否为上消化道出血n呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别n食用动物血、肝脏；服铋剂、铁剂、中药食用动物血、肝脏；服铋剂、铁剂、中药2 2、评估出血方式、出血部位、评估出血方式、出血部位n幽门以下出血常为黑便、幽门以上常有呕血和黑便。幽门以下出血常为黑便、幽门以上常有呕血和黑便。n幽门以下：出血量多、速度快血液返流入胃也可呕血；幽门以下：出血量多、速度快血液返流入胃也可呕血；幽门以上出血量少、慢也可只有黑便。幽门以上出血量少、慢也可只有黑便。（四）问四）问 诊诊 要要 点点1 1、确定是否为呕血或黑便。、确定是否为呕血或黑便。2 2、有无和呕血、黑便相关的疾病史、饮食不当、有无和呕血、黑便相关的疾病史、饮食不当、饮酒及用药史等。饮酒及用药史等。3 3、黑便与呕血的次数、量、颜色、性状及变化、黑便与呕血的次数、量、颜色、性状及变化4 4、黑便与呕血对功能型态的影响、黑便与呕血对功能型态的影响（五）相关的护理诊断（五）相关的护理诊断1 1、组织灌注无效、组织灌注无效 与上消化道出血所致的血容量与上消化道出血所致的血容量不足有关。不足有关。2 2、活动无耐力、活动无耐力 与呕血或黑便所致的贫血有关。与呕血或黑便所致的贫血有关。3 3、恐惧、恐惧 与大量呕血与黑便有关。与大量呕血与黑便有关。4 4、潜在并发症、潜在并发症 休克。休克。十二、十二、便血便血目的要求目的要求1、掌握便血的问诊要点。、掌握便血的问诊要点。2、熟悉便血的概念、临床表现。、熟悉便血的概念、临床表现。3、了解便血的病因、了解便血的病因n便血（便血（hematocheziahematochezia）：消化道出血，血液）：消化道出血，血液由肛门排出。由肛门排出。n隐血（隐血（stool with occult bloodstool with occult blood）：少量）：少量消化道出血不造成大便颜色改变，需隐血消化道出血不造成大便颜色改变，需隐血试验才能确定。试验才能确定。(一一)概述概述 (二二)病因病因1 1、上消化道疾病、上消化道疾病2 2、下消化道疾病、下消化道疾病n小肠疾病小肠疾病n结肠疾病结肠疾病n直肠、肠肛管疾病直肠、肠肛管疾病3 3、全身性疾病：血液疾病、全身性疾病：血液疾病肛裂混合痔（三）临床表现（三）临床表现1、便血、便血2、贫血、贫血3、周围循环衰竭、周围循环衰竭n注意：注意：便血特点与出血量、出血速度、出血部便血特点与出血量、出血速度、出血部位、病因有关。位、病因有关。隐血便（隐血便（stool with occult blood)stool with occult blood)n少量的消化道出血，一般每日少量的消化道出血，一般每日5ml5ml以下，无肉以下，无肉眼可见的粪便颜色改变称隐血便。眼可见的粪便颜色改变称隐血便。n隐血便需要隐血试验才能确定。隐血便需要隐血试验才能确定。n隐血试验敏感度高，但也有假阳性，需结合临隐血试验敏感度高，但也有假阳性，需结合临床表现加以分析。床表现加以分析。（四）问诊要点（四）问诊要点1、有无和便血相关的疾病史、与致黑便的食物、有无和便血相关的疾病史、与致黑便的食物、用药史；用药史；2 2、确定是否为便血、确定是否为便血n食物：肝脏、动物血食物：肝脏、动物血n药物：铋剂、炭粉、中药；药物：铋剂、炭粉、中药；3 3、便血的次数、量、颜色、性状及变化、便血的次数、量、颜色、性状及变化4 4、便血对功能型态的影响、便血对功能型态的影响（五）出血量的估计（五）出血量的估计n100010001500ml1500ml：面色苍白、头晕、心悸、口干、：面色苍白、头晕、心悸、口干、出冷汗出冷汗、脉搏细速、血压偏低、脉搏细速、血压偏低。n150015002000ml2000ml：具有上述症状的同时伴有短暂的：具有上述症状的同时伴有短暂的意识丧失和休克。意识丧失和休克。n大于大于2000ml2000ml以上：出现烦躁不安、反应迟钝、意以上：出现烦躁不安、反应迟钝、意识不清、血压严重降低。识不清、血压严重降低。（六）相关护理诊断（六）相关护理诊断1 1、活动无耐力、活动无耐力 与便血所致的贫血有关。与便血所致的贫血有关。2 2、焦虑、焦虑 与长期便血病因不明有关。与长期便血病因不明有关。十三、十三、腹泻腹泻目的要求目的要求1 1、掌握腹泻的概念及问诊要点。、掌握腹泻的概念及问诊要点。2 2、熟悉腹泻类型、临床表现。、熟悉腹泻类型、临床表现。3 3、了解腹泻的病因与发生机制。、了解腹泻的病因与发生机制。（一）概述（一）概述1 1、腹泻（、腹泻（diarrheadiarrhea）：）：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。脓血或未消化的食物。解液状便，每日解液状便，每日3 3次以上，或每天粪便总次以上，或每天粪便总量大于量大于200200克，其中粪便含水量大于克，其中粪便含水量大于80%80%，可认，可认为是腹泻。为是腹泻。2、腹泻分类：腹泻分类：n急性腹泻（急性腹泻（acute diarrhea acute diarrhea）:其病急，病其病急，病程小于程小于2 2个月个月n慢性腹泻（慢性腹泻（chronic diarrheachronic diarrhea）：起病慢，病）：起病慢，病程在程在2 2各月以上，反复发作。各月以上，反复发作。（一）概述（一）概述（二）原因（二）原因1、急性腹泻、急性腹泻n肠道疾病：感染、急性出血性坏死性肠炎、溃肠道疾病：感染、急性出血性坏死性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。n急性中毒：河豚、鱼胆、化学药物（砷铅汞）急性中毒：河豚、鱼胆、化学药物（砷铅汞）n全身感染：败血症、伤寒、副伤寒等。全身感染：败血症、伤寒、副伤寒等。n其它：变态反应性肠炎、过敏性紫癜等。其它：变态反应性肠炎、过敏性紫癜等。2 2、慢性腹泻、慢性腹泻消化道疾病：胃部疾病；肠道感染；肠道非感消化道疾病：胃部疾病；肠道感染；肠道非感染性疾病；肠道肿瘤；胰腺疾病：慢性胰腺炎、染性疾病；肠道肿瘤；胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌；肝胆疾病：胰腺癌；肝胆疾病：全身性疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退等。全身性疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退等。药物副作用药物副作用（二）原因（二）原因（三）发病机制三）发病机制1 1、分泌性腹泻：肠黏分泌增多；、分泌性腹泻：肠黏分泌增多；2 2、渗透性腹泻：肠腔内渗透压增高；、渗透性腹泻：肠腔内渗透压增高；3 3、渗出性腹泻：血管通透性增高所致、渗出性腹泻：血管通透性增高所致4 4、肠蠕动增强性腹泻：蠕动快，食靡停留短；、肠蠕动增强性腹泻：蠕动快，食靡停留短；5 5、吸收不良性腹泻：吸收面积减少或吸收障碍、吸收不良性腹泻：吸收面积减少或吸收障碍（四）临床表现四）临床表现1、急性腹泻的临床表现急性腹泻的临床表现n病急、排便病急、排便10101515次次/日；日；n便量多而且稀薄，粪便中混有黏液、红细胞、便量多而且稀薄，粪便中混有黏液、红细胞、脓细胞；脓细胞；n肠鸣音亢进、肠绞痛、里急后重；肠鸣音亢进、肠绞痛、里急后重；n脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；n休克。休克。2、慢性腹泻的临床表现慢性腹泻的临床表现n病程慢、反复发作；病程慢、反复发作；n腹痛；腹痛；n里急后重；里急后重；n发热；发热；n粪便带有黏液或脓液；粪便带有黏液或脓液；n腹部包块。腹部包块。（四）临床表现四）临床表现（五）问诊要点（五）问诊要点1、有无和腹泻相关的疾病史、用药史、不洁饮有无和腹泻相关的疾病史、用药史、不洁饮食、精神紧张等；食、精神紧张等；2 2、腹泻的次数、粪便量、颜色、性状及变化、腹泻的次数、粪便量、颜色、性状及变化3 3、便血对功能型态的影响、便血对功能型态的影响4 4、诊断、治疗和护理过程、诊断、治疗和护理过程（六）相关护理诊断（六）相关护理诊断1 1、腹泻、腹泻 与疾病所致肠道功能紊乱有关。与疾病所致肠道功能紊乱有关。2 2、体液不足、体液不足/体液不足的危险体液不足的危险 与急性腹泻所致与急性腹泻所致的体液丢失过多有关。的体液丢失过多有关。3 3、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻与长期慢性腹泻有关。有关。4 4、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与排便次数增多及与排便次数增多及排泄物对肛门周围皮肤的刺激有关。排泄物对肛门周围皮肤的刺激有关。十四、便秘（十四、便秘（constipationconstipation）便秘：是指排便次数减少，一般每周少于便秘：是指排便次数减少，一般每周少于 3次，排便困难，粪便干结。次，排便困难，粪便干结。便秘为临床常见的消化系统症状。便秘为临床常见的消化系统症状。（一）问诊要点（一）问诊要点1.1.便秘的临床特点：起病急缓、病程、排便秘的临床特点：起病急缓、病程、排便频度、粪便性状、量及排便费力程度。便频度、粪便性状、量及排便费力程度。2.2.便秘对病人的影响。便秘对病人的影响。3.3.有无与便秘相关的疾病史、用药史。有无与便秘相关的疾病史、用药史。诊断、治疗及护理经过。诊断、治疗及护理经过。（二）相关护理诊断（二）相关护理诊断1.1.便秘便秘 与饮食中纤维素量过少有关；与液体摄与饮食中纤维素量过少有关；与液体摄入不足有关。入不足有关。2.2.慢性疼痛慢性疼痛 与粪便过于干硬及排便困难有关。与粪便过于干硬及排便困难有关。3.3.组织完整性受损组织完整性受损/有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 与便秘所致肛周组织损伤有关。与便秘所致肛周组织损伤有关。4.4.焦虑焦虑 与长期排便困难有关。与长期排便困难有关。5.5.知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便的知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便的知识。知识。十五、黄疸十五、黄疸目的要求目的要求1、掌握黄疸的问诊要点。、掌握黄疸的问诊要点。2、熟悉黄疸的概念、临床表现。、熟悉黄疸的概念、临床表现。3、了解黄疸的病因、了解黄疸的病因（一）定义（一）定义血清中胆红素升高血清中胆红素升高 致使致使皮肤、黏膜和巩膜发黄皮肤、黏膜和巩膜发黄症状和体征症状和体征（二）正常值（二）正常值胆红素：胆红素：1.71.717.1 umol/L 17.1 umol/L 正常正常（结合胆红素：结合胆红素：0 0 3.42 umol/L 3.42 umol/L）（非结合胆红素：（非结合胆红素：1.71.713.68 umol/L 13.68 umol/L）胆红素：胆红素：17.117.134.2umol/L 34.2umol/L 隐性黄疸隐性黄疸 （临（临床无黄疸）床无黄疸）胆红素：超过胆红素：超过3434.2.2umol/L umol/L 黄疸黄疸（三）病因与发病机制（三）病因与发病机制n胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图血红蛋白血红蛋白7.5g/7.5g/日日非结合胆红素非结合胆红素250mg250mg循环血液循环血液红细胞红细胞单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素还还还还原原原原尿胆素尿胆素氧化氧化氧化氧化排出排出排出排出尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素肾肾肾肾门静脉门静脉肠肝循环肠肝循环胆胆红红素素正正常常代代谢谢示示意意图图80-85%Y、Z载体蛋白载体蛋白体循环体循环 1.1.溶血性黄疸溶血性黄疸 2.2.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 3.3.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 4.4.先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（四）分类（四）分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸发生机理发生机理RBCRBC破坏破坏 肝细胞受损功能肝细胞受损功能 肝内性阻塞肝内性阻塞 肝功能肝功能 胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻 肝外性阻塞肝外性阻塞发病原发病原 新生儿溶血症新生儿溶血症 肝炎肝炎肝脾肿大肝脾肿大 肝内泥沙样结石肝内泥沙样结石因及伴因及伴 获得性溶血性获得性溶血性 肝硬化肝硬化腹水腹水,原发性肝癌原发性肝癌 贫血贫血 出血出血 胆道蛔虫症胆道蛔虫症随症状随症状 急溶急溶 寒战、寒战、肝脓肿肝脓肿右上右上 胆道结石胆道结石阵发阵发 高热、头痛、高热、头痛、腹痛腹痛,肝大肝大 性绞痛性绞痛 呕吐呕吐 胰头胰头CaCa 壶腹壶腹CaCa（五）临床表现（五）临床表现 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸皮肤颜色皮肤颜色浅柠檬色浅柠檬色 浅黄至深金黄色浅黄至深金黄色 暗黄色暗黄色,黄绿色黄绿色 （金黄（金黄,阳黄）阳黄）（阴黄）（阴黄）其他：其他：血红蛋白尿血红蛋白尿 肝功能异常肝功能异常 HR60/HR60/分钟分钟 （酱油色）（酱油色）ALT(GPT)ALT(GPT)胆酸盐胆酸盐 贫血贫血 肝炎病毒标肝炎病毒标 皮肤瘙痒明显皮肤瘙痒明显 网织红细胞网织红细胞 记物常阳性记物常阳性 AKP,AKP,总胆固醇总胆固醇（五）临床表现（五）临床表现（六）问诊要点（六）问诊要点1.确认有无黄疸：与胡萝卜素血症、阿的平等药确认有无黄疸：与胡萝卜素血症、阿的平等药物所致皮肤发黄相区别。物所致皮肤发黄相区别。2.黄疸的临床表现特点：起病急缓、持续时间、黄疸的临床表现特点：起病急缓、持续时间、皮肤色泽、粪与尿的颜色、是否伴有皮肤瘙痒皮肤色泽、粪与尿的颜色、是否伴有皮肤瘙痒及其程度，有无其他伴随症状等。及其程度，有无其他伴随症状等。3.黄疸对病人的影响黄疸对病人的影响4.有无黄疸相关的疾病史有无黄疸相关的疾病史（七）护理诊断（七）护理诊断1.1.舒适度减弱：皮肤瘙痒舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关。碍，血中胆盐增高有关。2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有与皮肤瘙痒有关关3.3.体像紊乱体像紊乱 与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发黄有关。发黄有关。4.4.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与胆汁淤积性黄疸所致皮与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关肤瘙痒有关十六、尿潴留十六、尿潴留尿潴留：是指膀胱排空不完全或停止排尿。尿潴留：是指膀胱排空不完全或停止排尿。n完全性尿潴留：尿液完全不能排出。完全性尿潴留：尿液完全不能排出。n不完全性尿潴留：尿液不能完全排出，排尿后不完全性尿潴留：尿液不能完全排出，排尿后 残余尿量大于残余尿量大于100ml100ml。病因病因机械性梗阻机械性梗阻n膀胱经梗阻膀胱经梗阻n尿道梗阻尿道梗阻动力性梗阻动力性梗阻n神经系统病变神经系统病变n手术或麻醉手术或麻醉n药物作用药物作用n精神作用精神作用问诊要点问诊要点n尿潴留的临床表现特点尿潴留的临床表现特点 发生时间、起病缓急发生时间、起病缓急及伴随症状及伴随症状n尿潴留对病人的影响尿潴留对病人的影响n有无与尿潴留相关的病史、手术史、用药史或有无与尿潴留相关的病史、手术史、用药史或环境因素环境因素n诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过护理诊断护理诊断n舒适度减弱舒适度减弱 与尿液无法正常排出有关与尿液无法正常排出有关n尿潴留尿潴留 与尿道梗阻有关与尿道梗阻有关n焦虑焦虑 与无法有效抛空膀胱有关与无法有效抛空膀胱有关n潜在并发症：尿路感染潜在并发症：尿路感染十七、尿失禁十七、尿失禁尿失禁：当各种原因使膀胱逼尿肌异常收缩或膀尿失禁：当各种原因使膀胱逼尿肌异常收缩或膀胱过度充盈致膀胱内压升高超过正常尿道括约肌胱过度充盈致膀胱内压升高超过正常尿道括约肌的张力，或尿道括约肌因各种原因麻痹、松弛导的张力，或尿道括约肌因各种原因麻痹、松弛导致尿道阻力过低，从而发生自助排尿能力丧失，致尿道阻力过低，从而发生自助排尿能力丧失，尿液失去控制的从尿道流出的现象。尿液失去控制的从尿道流出的现象。分类分类n压力性尿失禁压力性尿失禁n反射性尿失禁反射性尿失禁n急迫性尿失禁急迫性尿失禁n功能性尿失禁功能性尿失禁n溢出性尿失禁溢出性尿失禁问诊要点问诊要点n尿失禁的临床表现特点及严重程度尿失禁的临床表现特点及严重程度n尿失禁对病人的影响尿失禁对病人的影响n有无与尿失禁相关的疾病史、用药史或环境因有无与尿失禁相关的疾病史、用药史或环境因素素n诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过护理诊断护理诊断n情境性低自尊情境性低自尊 与不能自主控制尿液排除有关。与不能自主控制尿液排除有关。n皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与尿液浸湿并刺激皮肤有关与尿液浸湿并刺激皮肤有关n有跌倒的危险有跌倒的危险 与尿急有关与尿急有关十八、抽搐与惊厥十八、抽搐与惊厥抽搐：指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强抽搐：指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强 烈收缩，常可引起关节的运动和强直。烈收缩，常可引起关节的运动和强直。惊厥：当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，惊厥：当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥，一般为全身性，对称性，伴称为惊厥，一般为全身性，对称性，伴 有或不伴有意识丧失。有或不伴有意识丧失。临床表现临床表现n全身性抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现。全身性抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现。n局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表 现，多见于手足、口角、眼睑等。现，多见于手足、口角、眼睑等。问诊要点问诊要点n临床表现特点临床表现特点n抽搐与惊厥对病人的影响抽搐与惊厥对病人的影响n有无与抽搐和惊厥相关的疾病病史，或精神刺有无与抽搐和惊厥相关的疾病病史，或精神刺激、高热等诱发因素激、高热等诱发因素n诊断、治疗及护理经过诊断、治疗及护理经过护理诊断护理诊断n有受伤害的危险有受伤害的危险 与惊厥发作所致的不受控制与惊厥发作所致的不受控制的强直性肌肉收缩和意识丧失有关。的强直性肌肉收缩和意识丧失有关。n潜在并发症：窒息。潜在并发症：窒息。n潜在并发症：高热。潜在并发症：高热。n排尿障碍排尿障碍/排便失禁排便失禁 与抽搐与惊厥发作所致短与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。暂意识丧失有关。n恐惧恐惧 与不可预知的惊厥发作有关。与不可预知的惊厥发作有关。n照顾者角色紧张照顾者角色紧张 与照顾接受者的健康不稳定与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情境的不可预测性有关。性及照顾情境的不可预测性有关。十九、意识障碍十九、意识障碍目的要求目的要求1 1、掌握意识障碍的问诊要点。、掌握意识障碍的问诊要点。2 2、熟悉意识障碍的概念、临床表现。、熟悉意识障碍的概念、临床表现。3 3、了解意识障碍的病因。、了解意识障碍的病因。(一一)概述概述意识是大脑高级功能活动的综合表现意识是大脑高级功能活动的综合表现.意识包括意识包括:觉醒状态觉醒状态:对外界及自身的认识状态对外界及自身的认识状态精神活动精神活动:思维思维情感情感记忆记忆意志等心理活动意志等心理活动 意识定义意识定义:是指人们是指人们对客观环境和主观自身状态对客观环境和主观自身状态的认识能力，是人的认识能力，是人脑反映客观现实的最高级形式。脑反映客观现实的最高级形式。意识分类意识分类:1.1.自我意识，又称人格意识自我意识，又称人格意识:对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，又称对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，又称人格意识人格意识.2.2.周围意识或环境意识周围意识或环境意识对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。(一一)概述概述意识障碍定义意识障碍定义:是指人对周围环境及自身状态的认识和觉察能力是指人对周围环境及自身状态的认识和觉察能力出现障碍出现障碍.意识障碍是由意识障碍是由高级神经中枢活动受损高级神经中枢活动受损所引起。所引起。脑的原发性疾病，全身性疾病引起脑的原发性疾病，全身性疾病引起(一一)概述概述 （一）全身性疾病（一）全身性疾病 重症急性感染重症急性感染 伤寒伤寒 败血症败血症 中毒性肺炎中毒性肺炎 中毒性痢疾中毒性痢疾 休克型流脑：休克型流脑：脑型疟疾等脑型疟疾等休休 克克 型型 流流 脑脑病病 因因颅脑疾病颅脑疾病（）感染性疾病（）感染性疾病流脑流脑乙脑乙脑（）非感染性疾病（）非感染性疾病脑缺血脑缺血 脑出血脑出血 ：脑肿瘤脑肿瘤 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 癫痫大发作等癫痫大发作等病病 因因内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍肝性脑病肝性脑病 肺性脑病肺性脑病 糖尿病酮中毒昏迷糖尿病酮中毒昏迷 4心血管疾病心血管疾病急性心肌梗塞急性心肌梗塞重度休克重度休克心律失常心律失常 Adams-StokesAdams-Stokes综合征综合征病病 因因 阿斯综合征（阿斯综合征（Adams-StokesAdams-Stokes综合征）综合征）(心源性脑缺血综合征心源性脑缺血综合征)是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状晕厥等症状。5.水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱稀释性低钠血症稀释性低钠血症低氯血症碱中毒：低氯血症碱中毒：轻度碱中毒可使用轻度碱中毒可使用等渗盐水等渗盐水静滴即可收效，盐水静滴即可收效，盐水中中Cl-Cl-含量高于血清中含量高于血清中Cl-Cl-含量约含量约1/31/3，故能纠正低故能纠正低氯性碱中毒。氯性碱中毒。高氯性酸中毒高氯性酸中毒 病病 因因 外源性中毒外源性中毒安眠药安眠药 麻醉药麻醉药有机磷中毒：图片有机磷中毒：图片 物理性及缺氧性损害物理性及缺氧性损害高温中暑高温中暑 （室外温度大多数超过室外温度大多数超过3838）触电：触电：溺水：溺水：病病 因因二发生机制二发生机制（一）发生机制（一）发生机制脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常 脑细胞代谢紊乱脑细胞代谢紊乱网状结构功能减退，脑活动功能减退网状结构功能减退，脑活动功能减退 意识障碍意识障碍病病 因因（二）意识的组成（二）意识的组成意识内容（大脑皮质功能活动）意识内容（大脑皮质功能活动）记忆记忆思维思维定向力定向力情感情感与外界保持联系能力与外界保持联系能力若大脑半球损害或半球下移压迫丘脑或中脑时若大脑半球损害或半球下移压迫丘脑或中脑时意识障碍意识