关注高龄AF应用华法林的出血风险.pptx

关注高龄关注高龄AFAF应用华法林的出血风险应用华法林的出血风险 老年人联合抗栓治疗老年人联合抗栓治疗老年人联合抗栓治疗老年人联合抗栓治疗 -心脑的矛盾之处心脑的矛盾之处心脑的矛盾之处心脑的矛盾之处 解放军总医院 李小鹰 2008-10-24老年老年AF心源性卒中心源性卒中30天病死率天病死率 高达高达24%幸存者明显致残幸存者明显致残 50%卒中高危患者有更多理由应用华法林抗凝卒中高危患者有更多理由应用华法林抗凝治疗。治疗。（N Engl J Med 2003;349:1019-1026N Engl J Med 2003;349:1019-1026）老年老年AFAF患者抗栓治疗的疗效比较患者抗栓治疗的疗效比较 药物药物药物药物 RRR (95%CI)RRR (95%CI)华发林华发林华发林华发林 vs vs 无抗栓药无抗栓药无抗栓药无抗栓药 68%68%50-79 50-79阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 vs vs 无抗栓药无抗栓药无抗栓药无抗栓药 21%21%0-38 0-38华发林华发林华发林华发林 vs vs 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 52%52%37-63 37-63 ACCP 8 ACCP 8 在老年在老年AFAF卒中高风险患者中卒中高风险患者中 华法林的应用仍不足华法林的应用仍不足l l美国美国AF出院应用华法林者出院应用华法林者仅占仅占51%54%l l2个卒中危险因素未用华法林者个卒中危险因素未用华法林者占占83%l l长期应用中途停用者长期应用中途停用者占占23%在老年在老年AF卒中高风险患者中卒中高风险患者中华法林应用不足的原因华法林应用不足的原因高龄患者的出血风险高龄患者的出血风险高龄老年高龄老年AFAF患者应用华法林预防血患者应用华法林预防血栓栓塞中栓栓塞中l出血风险出血风险l出血风险的影响因素出血风险的影响因素l出血风险的预防出血风险的预防高龄高龄AFAF患者应用华法林出血风险患者应用华法林出血风险 时间时间时间时间 研究研究研究研究 年龄年龄年龄年龄 严重出血率严重出血率严重出血率严重出血率/年年年年19941994年年年年 5 5项临床随机研究项临床随机研究项临床随机研究项临床随机研究 70 70 岁岁岁岁 1.3%1.3%19941994 2005 2005年年年年 4 4项临床随机研究项临床随机研究项临床随机研究项临床随机研究 7070岁岁岁岁 2.7%2.7%20072007年年年年 HglekHglek研究研究研究研究 平均平均平均平均7777岁岁岁岁 7.2%7.2%。严重出血严重出血严重出血严重出血致命性需住院输血致命性需住院输血致命性需住院输血致命性需住院输血2 2袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血。袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血。袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血。袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血。高龄老年高龄老年AFAF患者应用华法林严重出患者应用华法林严重出 血的高发生率应当引起关注血的高发生率应当引起关注高龄老年高龄老年AFAF患者应用华法林预防血患者应用华法林预防血栓栓塞中栓栓塞中l出血风险出血风险l出血风险的影响因素出血风险的影响因素l出血风险的预防出血风险的预防高龄高龄AFAF患者应用华法林出血风险的影响因素患者应用华法林出血风险的影响因素l l年龄与性别年龄与性别 l l INR l l应用华法林时间应用华法林时间 l l卒中高危因素分层卒中高危因素分层 l l抗凝与抗血小板药联合应用抗凝与抗血小板药联合应用年龄与性别年龄与性别 研究研究 AF患者年龄患者年龄 严重出血发生率严重出血发生率 AFI 69岁岁 1.3%SPORTIF 72岁岁 3.4%SPAF 75岁岁 4.2%75岁岁 1.7%Hglek 80岁岁 13.1%80岁岁 4.7%研究研究研究研究 AFAF患者女性比率患者女性比率患者女性比率患者女性比率 严重出血发生率严重出血发生率严重出血发生率严重出血发生率l lHglek Hglek 53%53%7.2%7.2%l lAFIAFIl lSPAFSPAFl lAFFIRM AFFIRM 25%25%1.3%-4.2%1.3%-4.2%l lSPORTIF IIISPORTIF IIIl lSPORTIFSPORTIF年龄与性别年龄与性别年龄与性别年龄与性别 Framinham研究报告证实，华研究报告证实，华法林治疗法林治疗AF女性出血高于男性，年女性出血高于男性，年龄校正后仍然如此。龄校正后仍然如此。国际标准化比值（国际标准化比值（INR）l l有卒中或有卒中或TIA史的老年史的老年AF患者，服用华法林后患者，服用华法林后INR2.23.5组比组比1.52.1组严重出血并发症明组严重出血并发症明显增多。显增多。Neurology 1999;53:1319-1327Neurology 1999;53:1319-1327l l一项汇总分析显示，当一项汇总分析显示，当INR为为2.02.5时，颅时，颅内出血发生率比内出血发生率比2.0者者增加一倍。增加一倍。JAMA2003;290:2685-2692JAMA2003;290:2685-2692 国际标准化比值（国际标准化比值（INR）l老年老年AF患者研究显示患者研究显示2.03.0与与2.0相比，颅相比，颅内出血并未增加，内出血并未增加，INR 3.54.0时，颅内出血时，颅内出血增加增加。N Engl Med 2003;349:1019-1026 国际标准化比值（国际标准化比值（INR）lHglek研究中，研究中，严重出血的年发生率严重出血的年发生率在在INR：2.0组组 4.11%，2.03.0组组 3.78%，3.13.9组组 15.78%，4.0组组 99.26%，几乎达，几乎达100%。Circulation 2007;115:2689-2696应用华法林时间应用华法林时间 以往服用华法林者以往服用华法林者的研究中严重出血的发生率的研究中严重出血的发生率l Van.De.Meer （1993）2.7%l l Fihn （1996）1.0%l l ATRIA （2003）1.5%新服华法林者新服华法林者的研究中严重出血发生率的研究中严重出血发生率l lLandefeld （1989）7.4%l lSleffeusen （1997）6.0%l lBegth （1998）5.0%l lHglek （2007）7.2%应用华法林时间应用华法林时间l lACTIVE w 研究的亚组分析显示研究的亚组分析显示第一年末随访时严重出血发生率：第一年末随访时严重出血发生率：新用新用华法林者组华法林者组 6%7%用过用过华法林者组华法林者组 4%应用华法林时间应用华法林时间l l文献中入选患者中新用药者的比例越高，所文献中入选患者中新用药者的比例越高，所报告的出血风险就会越高。报告的出血风险就会越高。l l新用华法林第一年严重出血的发生率高于其新用华法林第一年严重出血的发生率高于其后长期应用者的年发生率，原因之一是新用后长期应用者的年发生率，原因之一是新用药发生出血后患者停用抗凝，而能坚持下来药发生出血后患者停用抗凝，而能坚持下来的主要是无出血者。的主要是无出血者。应用华法林时间应用华法林时间卒中高危因素分层卒中高危因素分层 Hglek研究研究 CHADS2CHADS2评分评分评分评分 严重出血的年发生率严重出血的年发生率严重出血的年发生率严重出血的年发生率 停药年发生率停药年发生率停药年发生率停药年发生率l 0分分 3.12%15.59%l l 1分分 4.28%17.12%l l 2分分 2.04%12.92%l l 3分分 19.54%32.56%l l4分分 23.42%35.12%卒中高危因素分层卒中高危因素分层l l一个值得注意的结果是一个值得注意的结果是卒中高危患者也是卒中高危患者也是出血高危患者。出血高危患者。l lHglek研究为前瞻性随机研究，平均年龄为研究为前瞻性随机研究，平均年龄为77岁，岁，32%患者患者80岁，其结果进一步提示了岁，其结果进一步提示了 高龄老年高龄老年AF患者患者抗凝治疗出血的高风险。抗凝治疗出血的高风险。抗凝与抗血小板药联合应用抗凝与抗血小板药联合应用 CHD+AF患者华法林患者华法林+阿司匹林联用疗效？阿司匹林联用疗效？1960199919601999年发表的年发表的年发表的年发表的3131项项项项随机临床研究汇总分析结果回答随机临床研究汇总分析结果回答随机临床研究汇总分析结果回答随机临床研究汇总分析结果回答了这个问题。了这个问题。了这个问题。了这个问题。（JAMA 1999;282:2058-2067JAMA 1999;282:2058-2067 ）2002 2002年发表的年发表的年发表的年发表的4 4项项项项临床研究再次证实了上述结果。临床研究再次证实了上述结果。临床研究再次证实了上述结果。临床研究再次证实了上述结果。（Circulation 2002;105:557-563Circulation 2002;105:557-563）1960-2002年间35项研究汇总结果l l华法林抗凝华法林抗凝低强度低强度INR2.0保护作用低，加保护作用低，加ASPL并不优于并不优于ASA单用，单用，l l中强度中强度INR2.03.0或或高强度高强度INR2.84.8加加ASPL在降低心肌梗死和脑卒中的危险方面优在降低心肌梗死和脑卒中的危险方面优于于ASA单用，单用，l l但同时也增加了出血危险（达但同时也增加了出血危险（达6.07.7倍），倍），中强度与高强度联用中强度与高强度联用ASA出血发生率相似。出血发生率相似。抗凝与抗血小板药联合应用抗凝与抗血小板药联合应用抗凝与抗血小板药联合应用抗凝与抗血小板药联合应用l l老年老年老年老年AF+CHDAF+CHD患者长期抗凝合用阿司匹林比率患者长期抗凝合用阿司匹林比率患者长期抗凝合用阿司匹林比率患者长期抗凝合用阿司匹林比率增加致增加致增加致增加致约约约约1/31/3。l l华发林华发林华发林华发林+阿司匹林没有进一步改善脑卒中的证据，但阿司匹林没有进一步改善脑卒中的证据，但阿司匹林没有进一步改善脑卒中的证据，但阿司匹林没有进一步改善脑卒中的证据，但出血率增加一倍出血率增加一倍出血率增加一倍出血率增加一倍。（。（。（。（AFFIRM,SPORTIFAFFIRM,SPORTIF)l l华发林（华发林（华发林（华发林（INR2.0-2.5)+INR2.0-2.5)+阿司匹林（阿司匹林（阿司匹林（阿司匹林（75-100mg/d75-100mg/d）疗效疗效疗效疗效改善甚微，但出血增加。改善甚微，但出血增加。改善甚微，但出血增加。改善甚微，但出血增加。l l在老年冠心病在老年冠心病在老年冠心病在老年冠心病AFAF患者患者患者患者中等强度长期华法林中等强度长期华法林中等强度长期华法林中等强度长期华法林+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林疗效缺乏前瞻随机临床研究。疗效缺乏前瞻随机临床研究。疗效缺乏前瞻随机临床研究。疗效缺乏前瞻随机临床研究。ACCP 8 ACCP 8 高龄老年高龄老年AFAF患者应用华法林出患者应用华法林出 血风险的预防血风险的预防l慎选高龄患者的慎选高龄患者的INRINR范围范围l用药早期的严密监测用药早期的严密监测l抗栓药物联合应用的限制抗栓药物联合应用的限制l其他其他 房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗INRINR目标值目标值 AHA/ASACAHA/ASAC INR INR确定为确定为2.0-3.02.0-3.0 靶目标靶目标2.52.5ACCP 7 ACCP 7，8 8 INRINR定为定为2.0-3.02.0-3.020062006年中国心血管疾病中国专家共识年中国心血管疾病中国专家共识中中 将存在一个房颤中风中危因素患者的将存在一个房颤中风中危因素患者的 INR INR确定为确定为2.0-3.0 2.0-3.0 靶目标靶目标2.52.5 任何一种高危因素或一种以上的中危因素患者任何一种高危因素或一种以上的中危因素患者 INR:INR:2.0-3.0 2.0-3.0 靶目标靶目标2.52.5国内专家建议国内专家建议 中国人抗凝治疗的目标中国人抗凝治疗的目标INR INR 1.8-2.51.8-2.5 老年人老年人INRINR安全窗为安全窗为 1.5-2.51.5-2.5 7575岁以上老年人岁以上老年人INRINR为为 1.0-2.01.0-2.0 中位数为中位数为 1.81.8 85 85岁以上老年人岁以上老年人INRINR最好不超过最好不超过 1.81.8 房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗INRINR目标值目标值 华法林用药早期的严密监测华法林用药早期的严密监测l l用药开始头用药开始头用药开始头用药开始头2 2 2 2周，周，周，周，2/2/2/2/周测定周测定周测定周测定INRINRINRINR，然后，然后，然后，然后1/1/1/1/周，稳定后可以周，稳定后可以周，稳定后可以周，稳定后可以1/1/1/1/月。月。月。月。l l密切观察出血征象。密切观察出血征象。密切观察出血征象。密切观察出血征象。l l教育患者了解影响华法林疗效的食物药物等因素以尽量避免。教育患者了解影响华法林疗效的食物药物等因素以尽量避免。教育患者了解影响华法林疗效的食物药物等因素以尽量避免。教育患者了解影响华法林疗效的食物药物等因素以尽量避免。l l无条件定期监测无条件定期监测无条件定期监测无条件定期监测INRINRINRINR者，勿采用华法林治疗。者，勿采用华法林治疗。者，勿采用华法林治疗。者，勿采用华法林治疗。l l应尽快将测定应尽快将测定应尽快将测定应尽快将测定INRINRINRINR普及到基层医院，普及到基层医院，普及到基层医院，普及到基层医院，老年老年AF+PCI患者抗栓疗效比较患者抗栓疗效比较ACTIVE-W 华发林与华发林与ASA+CLOP 疗效比较疗效比较年发生率年发生率 华发林华发林 ASA+CLOP RR p联合终点联合终点 3.9%5.6%31%0.0003缺血卒中缺血卒中 1.0%2.2%54%0.0001AF+PCI and stent 患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗 ACTIVE-W demonstrated that CLOP+ASA is not highly protective against ischemic stroke in patients with AF.ACCP 8 ACCP 8AF+PCI and stent 患者华发林患者华发林+抗血小板治疗抗血小板治疗 两种方法联合终点年发生率比较两种方法联合终点年发生率比较研究研究研究研究 华发林华发林华发林华发林 低剂量华发林低剂量华发林低剂量华发林低剂量华发林+ASA RR p+ASA RR pSPAF III 1.9%7.9%74%0.0001SPAF III 1.9%7.9%74%75 75岁，高血压，糖尿病，心力衰竭岁，高血压，糖尿病，心力衰竭岁，高血压，糖尿病，心力衰竭岁，高血压，糖尿病，心力衰竭 。AF+CHD有卒中风险患者长期抗栓方案：有卒中风险患者长期抗栓方案：2、单用华法林：、单用华法林：老年稳定性老年稳定性AF+CHD患者，单用华法林中患者，单用华法林中强度（强度（INR 2.0-3.0)应能提供满意的抗血应能提供满意的抗血栓治疗。栓治疗。AF+CHD有卒中风险患者长期抗栓方案：有卒中风险患者长期抗栓方案：3、阿司匹林阿司匹林+中强度华法林中强度华法林 尚需要更多随机对照研究证据。尚需要更多随机对照研究证据。Warfarin(INR 2.0-2.5)(INR 2.0-2.5)plus aspirin (75-100(75-100 mg/d)may add a small measure of efficacy with mg/d)may add a small measure of efficacy with increased minor bleeding.increased minor bleeding.ACCP 8 ACCP 8抗栓药物联合应用的原则抗栓药物联合应用的原则老年老年AF+PCI患者抗栓方案：患者抗栓方案：l l 术前应停用华法林术前应停用华法林术前应停用华法林术前应停用华法林l l 改用肝素或低分子肝素改用肝素或低分子肝素改用肝素或低分子肝素改用肝素或低分子肝素+阿司匹林和阿司匹林和阿司匹林和阿司匹林和/或氯吡格雷或氯吡格雷或氯吡格雷或氯吡格雷l l 术后尽早恢复华法林术后尽早恢复华法林术后尽早恢复华法林术后尽早恢复华法林+氯吡格雷至少氯吡格雷至少氯吡格雷至少氯吡格雷至少 9-129-12个月个月个月个月l l 如稳定无冠脉事件发生，此后可单用华法林如稳定无冠脉事件发生，此后可单用华法林如稳定无冠脉事件发生，此后可单用华法林如稳定无冠脉事件发生，此后可单用华法林 While VKAs therapy might be held for a few weeks following PCI,longer period off VKAs will incur significant risks of stroke.VKAs 在在PCI后仅应停用后仅应停用1、2周，更长时间的停周，更长时间的停用将会明显增加卒中的风险。用将会明显增加卒中的风险。ACCP 8 AF+PCI 维持冠脉和支架再通最重要的药物是维持冠脉和支架再通最重要的药物是氯吡格雷，长期抗凝基础上加用阿司匹林的危氯吡格雷，长期抗凝基础上加用阿司匹林的危险大于获益。险大于获益。2006 美国房颤治疗指南美国房颤治疗指南 药物涂层支架患者目前已给予长期药物涂层支架患者目前已给予长期 ASA+CLOP治疗，而治疗，而AF+药物涂层支架患者在华发药物涂层支架患者在华发林基础上加用二者联合还是单用一种强化治疗林基础上加用二者联合还是单用一种强化治疗更好，均缺乏评估的证据。更好，均缺乏评估的证据。ACCP 8 其他注意事项其他注意事项l l有效控制高血压有效控制高血压l l防止摔跤防止摔跤l l坚持对卒中高危患者的教育坚持对卒中高危患者的教育l l尽量减少同时用药的种类尽量减少同时用药的种类