新生儿黄疸本科生.pptx

neonatal jaundice新生儿黄疸本课目的本课目的 鉴别生理性、病理性黄疸鉴别生理性、病理性黄疸 诊断新生儿高胆红素血症诊断新生儿高胆红素血症 常见病因及特点常见病因及特点 治疗目的，有哪些方法治疗目的，有哪些方法 新生儿黄疸新生儿黄疸 生理性生理性 病理性病理性 生理性黄疸生理性黄疸 physiological jaundicephysiological jaundice 指指单单纯纯由由于于新新生生儿儿胆胆红红素素代代谢特点所致的无临床症状的黄疸。谢特点所致的无临床症状的黄疸。新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加胆红素生成增加肝细胞摄取胆红素能力低下肝细胞摄取胆红素能力低下肝细胞对胆红素的结合力不足肝细胞对胆红素的结合力不足肝细胞对胆红素排泄障碍肝细胞对胆红素排泄障碍肠肝循环的特殊性肠肝循环的特殊性 临床特点临床特点足月儿：生后足月儿：生后2 23 3天出现黄疸，天出现黄疸，4 45 5天天达高峰，达高峰，血胆红素血胆红素12.9mg/dl)12.9mg/dl)，7 71010天消退。天消退。早早产产儿儿：3 35 5天天出出现现，黄黄疸疸较较重重，血血胆胆红红素素15mg/dl)15mg/dl)，消消退退也也慢慢，可可延延长长至至2 24 4周。周。病理性黄疸病理性黄疸生后生后2424小时内出现黄疸，胆红素小时内出现黄疸，胆红素6mg/dl6mg/dl足月儿胆红素足月儿胆红素12.9mg/dl,12.9mg/dl,早产儿早产儿15mg/dl.15mg/dl.血清血清结合结合胆红素胆红素2mg/dl2mg/dl胆红素每天上升胆红素每天上升5mg/dl5mg/dl黄疸持续时间长，黄疸持续时间长，2 24 4周，或进行性加重，周，或进行性加重，或退而复现。或退而复现。分类（一）分类（一）按发病机理分为按发病机理分为:胆红素产生增多胆红素产生增多 代谢障碍（摄取、结合）代谢障碍（摄取、结合）排泄障碍排泄障碍分类（二）分类（二）按总胆红素及结合胆红素增高程度分为：按总胆红素及结合胆红素增高程度分为：高结合胆红素血症高结合胆红素血症 高未结合胆红素血症（高胆）高未结合胆红素血症（高胆）新生儿黄疸新生儿黄疸 生理性生理性 病理性病理性 高高结合结合 高高未结合未结合 胆红素胆红素 胆红素胆红素 血症血症 血症血症 高胆高胆诊断标准诊断标准足月儿血清胆红素足月儿血清胆红素220.6mol/L （12.9mg/dl）早产儿早产儿血清胆红素血清胆红素256.5mol/L （15mg/dl）鉴别病因鉴别病因 依据：依据：病史病史黄疸出现时间、伴随表现黄疸出现时间、伴随表现体检体检辅助检查辅助检查 黄疸出现时间、伴随表现黄疸出现时间、伴随表现24h24h内：内：RhRh、ABOABO溶血病，宫内感染溶血病，宫内感染2 23d3d：生理性；重而持续不退病理性：生理性；重而持续不退病理性4 45d5d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟出现或加深：感染、胎粪排泄延迟消退延迟或持续加深：母乳性、感染性消退延迟或持续加深：母乳性、感染性尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎 体体 检检结合胆红素结合胆红素，呈暗绿色或阴黄，呈暗绿色或阴黄未结合胆红素未结合胆红素，呈桔黄色或，呈桔黄色或 金黄色金黄色有无贫血、肝脾大、水肿有无贫血、肝脾大、水肿胆红素脑病胆红素脑病bilirubin-encephalopathybilirubin-encephalopathy（核黄疸核黄疸 kernicteruskernicterus）概概 述述未结合胆红素重度升高时，游离未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。胆红素浸润脑组织引起损害。易侵犯基底核。易侵犯基底核。高危因素高危因素胆红素浓度胆红素浓度血脑屏障成熟度血脑屏障成熟度缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒低血糖、低体温、感染低血糖、低体温、感染 临床分期临床分期警告期警告期痉挛期痉挛期恢复期恢复期后遗症期后遗症期 后遗症后遗症：四联症：四联症手足徐动症手足徐动症眼球运动障碍眼球运动障碍听觉障碍听觉障碍牙釉质发育不全牙釉质发育不全 高胆红素血症高胆红素血症 临床常见的病因临床常见的病因新生儿溶血病新生儿溶血病hemolytic disease ofhemolytic disease of the newborn the newborn发生机理发生机理 母母婴血型不合婴血型不合胎儿胎儿RBC经胎盘经胎盘入母体入母体母血型抗体再入胎儿循环母血型抗体再入胎儿循环 RBC破坏。破坏。Rh、RBC系统最常见系统最常见。RhRh血型不合组合血型不合组合 母母Rh(-)、子、子Rh(+)母母Rh(+)，由抗，由抗E、抗、抗C引起引起 第一胎少发第一胎少发 ABO ABO血型不合血型不合母母O型、子型、子A、B型型AB、BA组合组合可发生于第一胎可发生于第一胎 临床表现临床表现胎儿水肿胎儿水肿黄疸黄疸 贫血，可致晚期贫血贫血，可致晚期贫血肝脾大肝脾大核黄疸核黄疸 RhRh与与ABOABO溶血病的比较溶血病的比较频率频率苍白苍白水肿水肿黄疸黄疸肝脾大肝脾大第第1胎受累胎受累贫血贫血直接直接coombsRh不常见不常见显著显著较常见较常见重度重度显著显著很少很少显著显著阳性阳性ABO常见常见轻轻常见常见轻轻中度中度较轻较轻约半数约半数轻轻改良法阳性改良法阳性母乳性黄疸母乳性黄疸breast milk jaundicebreast milk jaundice母乳性黄疸分型母乳性黄疸分型 早发型早发型 迟发型迟发型 黄疸出现时间黄疸出现时间 生后生后3 34 4天天 生后生后6 68 8天天 黄疸高峰时间黄疸高峰时间 生后生后5 57 7天天 生后生后2 23 3周周 黄疸消退时间黄疸消退时间 2 23 3周周 6 61212周周 病病 因因 尚未明确，可能与胆红素的尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。肠肝循环增加有关。诊诊 断断 目目前前尚尚无无实实验验室室检检测测手手段段赖赖以以确确诊诊，可可先先排排除除其其他他引引起起黄黄疸疸的原因。的原因。预预 后后 以往认为良好，但有报道以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。可引起神经系统损害。围产因素围产因素病理分娩病理分娩围产期缺氧围产期缺氧催产素催产素妊高症妊高症高危儿高危儿 临床表现临床表现 黄黄疸疸2 23 3天天出出现现，5 56 6天天高高峰峰，中等程度中等程度。诊诊 断断 注意询问病史注意询问病史 感染因素感染因素 依依病病因因不不同同黄黄疸疸出出现现时时间间不不同同，宫宫内内感感染染黄黄疸疸出出现现早早，生生后后感染略晚，伴随感染的各种表现。感染略晚，伴随感染的各种表现。高胆的治疗高胆的治疗 目的目的:防止发生核黄疸防止发生核黄疸 治疗方法治疗方法光疗光疗换血换血药物药物 光疗光疗 phototherapyphototherapy原理原理：光分异构作用：光分异构作用方法方法：单、双面蓝光灯，：单、双面蓝光灯，持续或间歇光疗持续或间歇光疗光疗指征：光疗指征：任何原因的高未结合胆红素血症任何原因的高未结合胆红素血症胆红素达指标胆红素达指标有核黄疸高危因素放宽指征有核黄疸高危因素放宽指征换血前后换血前后光疗注意事项及副作用光疗注意事项及副作用眼、生殖器的保护眼、生殖器的保护温度、湿度、水分温度、湿度、水分可出现发热、腹泻、皮疹，可逆可出现发热、腹泻、皮疹，可逆换血疗法换血疗法-指征指征确诊溶血病，出生时脐确诊溶血病，出生时脐血血Hb120/L，伴水肿、肝脾大、心衰伴水肿、肝脾大、心衰血清胆红素重度升高血清胆红素重度升高有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低早产儿前一胎病情严重者，放宽指征早产儿前一胎病情严重者，放宽指征 药物疗法药物疗法（一）酶诱导剂（一）酶诱导剂苯巴比妥苯巴比妥尼可刹米尼可刹米（二）减少游离胆红素（二）减少游离胆红素 白蛋白：白蛋白：1g/kg1g/kg，或血浆，或血浆，25ml/25ml/次，可次，可给给1 12 2次。次。（三）抑制溶血（三）抑制溶血 静脉用丙种球蛋白：阻断静脉用丙种球蛋白：阻断FcFc受体来抑制受体来抑制溶血，溶血，1g/kg1g/kg，6 68 8小时内持续静滴。小时内持续静滴。母乳性黄疸处理母乳性黄疸处理早发型早发型：频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗迟发型迟发型：胆红素胆红素15mg/dl停母乳；停母乳；20mg/dl光疗光疗新生儿败血症新生儿败血症neonatal septicemianeonatal septicemia 定定 义义 细菌侵入血循环中生长繁殖，细菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素造成的全身性感染。出产生毒素造成的全身性感染。出生体重越轻，发病率越高，存在生体重越轻，发病率越高，存在地区差异。地区差异。病原菌病原菌病原菌变迁，因地区和年代而异。病原菌变迁，因地区和年代而异。以以葡萄球菌葡萄球菌最常见，其次为大肠最常见，其次为大肠杆菌等杆菌等G G杆菌。近几年条件致病杆菌。近几年条件致病菌感染日渐增多菌感染日渐增多。感染途径感染途径产前感染：羊水穿刺、宫内输血等产前感染：羊水穿刺、宫内输血等产时感染：胎膜早破、消毒不严、产时感染：胎膜早破、消毒不严、产后感染：最常见，尤其金葡菌产后感染：最常见，尤其金葡菌 产后感染产后感染：途径途径：脐、口腔、乳腺、皮肤、：脐、口腔、乳腺、皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。粘膜、呼吸道、消化道。医源性医源性：雾化、吸痰、暖箱、呼：雾化、吸痰、暖箱、呼 吸器、各种导管、插管。吸器、各种导管、插管。发病机制发病机制皮肤粘膜屏障皮肤粘膜屏障 血脑屏障血脑屏障淋巴结、补体、中性粒细胞功能淋巴结、补体、中性粒细胞功能sIgA,sIgA,呼吸道、消化道易感染呼吸道、消化道易感染 临床表现临床表现早发型早发型：7d，常为围产因素引起。，常为围产因素引起。以大肠杆菌多见。以大肠杆菌多见。晚发型晚发型：7d，多为生后感染因素，多为生后感染因素，以金葡菌及绿脓杆菌多见。以金葡菌及绿脓杆菌多见。临床表现临床表现-无特异性无特异性一般感染中毒症状一般感染中毒症状不吃、不哭、不动；不吃、不哭、不动；面色欠佳，精神萎靡，嗜睡面色欠佳，精神萎靡，嗜睡体温异常体温异常(发热多见于足月儿，早产、发热多见于足月儿，早产、体弱儿常体温不升）体弱儿常体温不升）特殊表现特殊表现黄疸，突然加重、消退延迟、退而复现黄疸，突然加重、消退延迟、退而复现肝脾大肝脾大出血倾向出血倾向休克征象休克征象中毒性肠麻痹，脑膜炎中毒性肠麻痹，脑膜炎 实验室检查实验室检查 血培养：血培养：双份双份血，要在血，要在用药前用药前取血取血。若有胃。若有胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者，宜作肿者，宜作厌氧菌培养厌氧菌培养。实验室检查实验室检查血直接涂片找菌血直接涂片找菌：取血离心取：取血离心取WBCWBC层，层，涂片革兰染色后找菌涂片革兰染色后找菌检测细菌抗原检测细菌抗原：检测血、尿、：检测血、尿、CSFCSF其他部位的培养和涂片其他部位的培养和涂片其他检查其他检查 外周血外周血WBCWBC：WBCWBC5000/mm5000/mm3 3100100个中性粒细胞中杆状核个中性粒细胞中杆状核2020个个中性粒细胞内见中毒颗粒中性粒细胞内见中毒颗粒 其他检查其他检查CRPCRP：15g/ml15g/ml，或，或+。ESRESR：15mm/hr15mm/hr 诊断标准诊断标准 确诊确诊：具一定临床表现具一定临床表现 +双份血培养为同一菌，或一次培养双份血培养为同一菌，或一次培养()，但非暴露病灶分离或涂片为同一菌。，但非暴露病灶分离或涂片为同一菌。白细胞层涂片找到细菌。白细胞层涂片找到细菌。血血培培养养一一次次（），病病原原菌菌为为非非条条件件致致病病菌菌。如如为为表表葡葡等等条条件件致致病病菌菌，有有血血管管插管史。插管史。诊断标准诊断标准 临床诊断临床诊断：具备临床表现，具备临床表现，WBC总数总数5000/mm3或或3d后后20000/mm3，或杆状核，或杆状核WBC 20中性粒细胞总数中性粒细胞总数具备阳性病史及临床表现，具备阳性病史及临床表现，CRP，而而无其他感染性疾患无其他感染性疾患治治 疗疗 抗菌疗法抗菌疗法病原不明：选病原不明：选2 2种，青霉素族种，青霉素族+氨基糖甙类氨基糖甙类葡萄球菌：耐酶青霉素、万古霉素葡萄球菌：耐酶青霉素、万古霉素G G杆菌：氨基糖甙类，或三代头孢杆菌：氨基糖甙类，或三代头孢明确病原后停明确病原后停1 1种，或依临床疗效。种，或依临床疗效。疗程疗程7 71414天，天，iviv 治治 疗疗 支持疗法支持疗法-非常重要非常重要补液、纠酸及电解质紊乱补液、纠酸及电解质紊乱纠正休克纠正休克 其他疗法其他疗法静脉免疫球蛋白：尤早产儿静脉免疫球蛋白：尤早产儿