入量管理.pptx

正常产程中入量管理正常产程中入量管理前言世界卫生组织明确指出分娩过程中及时补充能量和液体，是降低剖宫产的技术措施之一，但建议不要常规静脉补液。因此，在分娩过程中应该如何补充能量和液体？补什么？补多少？是亟待解决的问题。国内没有这方面的研究。经过查阅国外文献，能够提示及明确一些问题。这些问题受到产科界关注，中华妇产科杂志于2015.4将发表正常产程中入量管理的讲座。产程中禁食的起源-麻醉20世纪20年代，分娩时威胁孕妇生命的主要因素，发达国家倡导住院分娩，30年代在受过教育的妇女中使用吗啡和莨菪碱麻醉，以减轻分娩疼痛，阴道分娩的孕妇中全麻非常普遍，而且不用麻醉师监护。1946年Mendelson对44016名孕妇资料进行汇总分析，66人误吸，其中40人误吸液体，5人误吸的食物。尽管只有2名孕妇死亡，Mendelson还是建议在美国实施产程中禁食的管理政策。随着麻醉技术提高，因插管困难造成的孕产妇死亡非常少见，剖宫产很少使用全麻。人们对产程中禁食的固定提出质疑。产程中禁食的缺点不能有效提供能量，保障产程正常。造成孕妇紧张Penny Simpkin采用分娩事件压力调查问卷，调查159名产后10天到2个月的产妇，27%的产妇对禁食的反应是中度到紧张，57%产妇对于限制饮水的反应也是中度到重度紧张。Armstrong and Johnston（2000）调查149名产后36小时的苏格兰产妇，30%的人表示在产程中喜欢进食。产程中进食数十年来争论焦点如果需要全麻，误吸的风险有多大？产程中的能量需求是多少？孕妇和新生儿是否存在酮症过多进补低张液是否引起低钠血症禁食后静脉输液造成孕妇不适、紧张、活动受限。口服补液引起呕吐，对产程进展和胎儿是否有影响？产程中入量管理的提出分娩过程中有关饮食的指南是空白，但是有趋势表明分娩中没有必要限制饮食。1990年来有16篇相关文献，其中3篇讨论了关于进食水喝酮体干预的问题进食种类、数量的思考对产程的新认知出现相关文献如何获得能量发现产程中消耗大量能量关于产程中进食的相关规定WHO推荐：在没有高危因素情况下，在产程中不应该干扰孕妇进食，进水，助产机构的医务人员应加强团队合作，制定方案鼓励低风险孕妇产程进食。产程中母亲和胎儿需要大量能量，在分娩过程中孕妇根据自己意愿进食（1997），加拿大妇产科协会建议：活跃期孕妇可以进食流食或半流食（1998）美国助产协会（2008）建议：根据各地助产机构的指南低风险孕妇根据自身进食，需求各地助产士参与研究，观察产程中进食的安全性和并发症。2013年the Cochrane 协助组出版了根据不同助产机构临床实践的结论：没有并发症的低危孕妇在产程中不应该限制进食。目前国内产程中入量管理状况我国没有经历产程中禁食的阶段，在国际共识认为产程中不应限制进食水的前提下，近年来随着剖宫产率的大幅度增高，有些地区存在为准备急诊剖宫产而限制产程中进食水的情况。产程观察，护理没有出入量记录，没有针对入量是否充足的查体，医护人员没有相关知识点。国内尚未发现有文献报道产程中如何进食或如何进行静脉补充能量。与国外相比在产程中入量管理方面更是空白。促进自然分娩，保证产妇产程中有充足的能量补充是减少产程延长，减少滞产，减少催产素使用的重要保障。进行研究探讨十分必要。产程中的能量需求是多少？1992一家陆军医疗中心报道：产程中代谢需求相当于持续中等有氧运动的代谢，据此ACNM认为，美国运动医学院推荐运动过程中补充碳水化合物可以延缓疲劳。运动医学研究证实，无论是在高强度、中等强度或是间断运动中，摄入碳水化合物不仅可以增强运动效能，还可以延缓疲劳，美国体育大学建议运动员运动1小时，就要补充碳水化合物饮料。产程中口服固体碳水化合物的观点1产程中口服碳水化合物随机对照双盲研究指出：根据运动学的经验，推断碳水化合物对分娩的孕妇有好处，然而研究结论恰恰相反，研究显示在分娩过程中根据孕妇意愿进补碳水化合物引起剖宫产率升高，进食后由于血流重新分配集中到消化道，造成子宫肌血流下降，能量供应不足影响子宫肌收缩。碳水化合物在产程中对母儿的影响得进一步更多的研究证实。Scheepers HC1，Thans MC，de Jong PA，Le Cessie S，Kanhai HH.A double-blind，randomised,placebo controlled study on the influence of carbonhydrate solution intake during labour.BJOG.2002 Feb;109(2):178-81澳大利亚悉尼四家分娩机构，产程中自愿进食和仅限于流食217名低风险孕妇分四组，82名产妇在第一产程的潜伏期进食，10名孕妇在活跃期进食，31名孕妇从潜伏期开始直至分娩自愿进食，94名孕妇从潜伏期开始直至分娩仅进流食。结果：产程中潜伏期进食组产程平均延长2.16小时，全产程进食总产程平均延长3.5小时，但呕吐发生率、产程中医疗干预（助产）和分娩结局两组没有差异。结论：本研究对认为进食可以加快产程进展这一观点提出挑战，但是孕妇不应该惧怕呕吐或使产程延长而拒绝进食，在分娩产程中还是根据自己意愿适量进食，活跃期可进流食。Parsons M1,Bidewell J.A comparative study of the effect of food consumption on labour and birth outcomes in Australia.Griffiths Rmidwifery.2007 Jun;23(2):131-8.Epub 2006 Oct 2.产程中口服固体碳水化合物的观点2产程中饮用等张运动饮料Kubli et al.2002年对60名伦敦孕妇进行前瞻随机研究，实验组是在第一产程末喝等张饮料，对照组喝水，发现对照组出现酮体，血糖下降，两组胃内容量相似，母儿分娩结局无差异。结论：产程中喝等张饮料减少酮体发生，没有副作用。Kubli M1，Scrutton MJ，Seed PT，O，Sullivan G.An evaluation of isotonic“sport drinks”during labor.Anesth Anesth Analg.2002Feb;94（2）：404-8,table of contents.产程中静脉补充能量的观点-输入葡萄糖1随机前瞻性研究289名初产妇，观察到的结论是，无论是葡萄糖浓度多大，在活跃期都有缩短产程的作用，同时缩短第二产程和总产程，5%葡萄糖组比对照组（盐水组）阴道分娩总产程缩短115分钟。缩短产程的原因可以用运动生理的理论解释，子宫主要包含平滑肌，在产程中持续收缩和舒张，与骨骼肌运动模型相似，在持续运动中给予葡萄糖和生理盐水灌注，比单纯给盐水更有效增加肌肉的性能。初产妇静脉给生理盐水和糖及单给盐水对产程影响随机双盲对照研究产程中输入5%葡萄糖+生理盐水2初产足月单胎产妇，活跃期随机分两组，实验组以175ml/h速度交替静点生理盐水和5%葡萄糖，对照组输生理盐水。结果：250名产妇参与研究，交替输入5%葡萄糖和生理盐水的试验组总产程明显缩短，滞产率下降；剖宫产率无明显差异，新生儿脐血PH高于对照组，没有酸中毒。结论：活跃期静点葡萄糖和生理盐水比单纯生理盐水缩短产程，催产素应用率低，而且试验组新生儿PH高于对照组。因此选择静脉补液，以175ml/h速度交替静点生理盐水和5%葡萄糖比单纯输入生理盐水好。Direkvand-Moghadam A1,Rezaeian M Intravenous hydration of nulliparas in labor.Int J Gynaecol Obstet.2012 Sep;118(3):213-5.产程中静脉补充能量的观点-输入葡萄糖3理论上讲无论是口服还是静脉输入葡萄糖，都会引起母儿乳酸盐浓度，进而影响母儿的酸碱平衡。已经证实，1小时输入100g葡萄糖可引起胎儿酸中毒，9-30g/h葡萄糖静点不会引起代谢性酸中毒和新生儿低血糖。WHO促进自然分娩教材指出：25g/h葡萄糖静点可造成高胰岛素血症，导致低血糖。Carbohydrate solution intake during labour just before the start of the second stage:a double-blind study on metabolic effects and clinical outcome an International Journal of Obsterrics and GynaecologyDecember 2004,Vol.111,pp.1382-1387产程中静脉输液量比较随机双盲的方法研究了300名足月产妇，153名产妇每小时静脉输125ml林格氏液，147名产妇每小时输250ml林格氏液。结论：每小时输入250ml液体的产妇中，产程的时间明显缩短，催产素的使用频率明显减少。剖宫产率明显降低。产程中，通常按每小时125ml液体速度（24小时3000ml）静点林格氏（不包括喝水），但这是生理需要量，很多产妇产程中按照这个方案会出现临床脱水。产时、产后低钠血症 1诊断：血钠130mmol/L为低钠血症，低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。原因：产程中对于水负荷的耐受力减少，中等量的液体量就可能引起低钠血症。低渗脱水：急性失水，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。葡萄糖+催产素静脉点滴可以引起低钠血症。预防：产程中加强入量管理，不鼓励过度进食、进水。口服入量要记录，不鼓励静脉补液，过量补液。建议改变产科实践，葡萄糖+催产素静脉点滴可以引起低钠血症，主张用生理盐水+催产素静点。危害：可以危机母亲生命，影响子宫收缩。母亲低钠血症对胎儿的影响，增加胎儿呼吸窘迫和高胆红素血症风险。产程中入量制定产程中监测入量的制度：可借鉴WHO1996年，2003年自然分娩指南中产程中营养和应对入院时出现产科问题的内容。出现以下两种或多种症状-口渴 口服补液-眼窝凹陷 脱水 如果不能口服-口唇发干 3小时静脉输液3000ml-皮肤弹性差落实WHO的倡议：对于低风险产妇提倡产程中自由进食水。产房护理应有出入量记录，包括口服入量。产程中尽量吃容易消化的食物，在活跃期及第二产程建议进流食。确保产妇有足够的水分，但不能过量。可口服各种果汁、运动型饮料茶和水，（水适当控制1000ml）产程中静脉补液没有证据表明多数产妇需要静脉补液预防脱水。对于不愿进食，频繁呕吐者，有脱水表现者，应静脉输液。静脉输液应注意种类与数量。警惕葡萄糖入量过高，WHO教材指出：葡萄糖25g/h，可出现高胰岛素血症，进而发生新生儿低血糖。根据上述文献，个人主张5%葡萄糖与生理盐水或林格氏液以200ml/h的速度交替静点。即可持续供给能量又控制葡萄糖水平不超高。建议改变5%葡萄糖+催产素静脉点滴，主张生理盐水或林格氏液+催产素静点。催产素有强大抗利尿作用，不恰当使用会造成低钠血症。（20版威廉姆斯产科学）