产科出血.pptx

2024/9/30周一1 l 产科出血产科出血2024/9/30周一2 2024/9/30周一3前言l产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因l可能发生在产前如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后如宫缩乏力和产道损伤等l妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率2024/9/30周一4病因及相关因素l异常胎盘l低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、GTDl分娩损伤:侧切、中低位产钳、cs、子宫破裂l低血容量：矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫）l宫缩乏力l子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多l麻醉或镇痛l肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等l凝血缺陷l胎盘早剥、羊水栓塞、DIC、其它2024/9/30周一5一、产前出血l从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂“见红”l种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血前置胎盘l正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离胎盘早剥l其它，如前置血管、宫颈病变等。2024/9/30周一6763例产科出血死亡分析l原因例数（%）_l胎盘早剥141（19）l子宫裂伤/破裂125（16）l宫缩乏力115（15）l凝血障碍108（14）l前置胎盘50（7）l胎盘粘连/植入/穿透44（6）l子宫出血47（6）l胎盘滞留32（4）l_lFromChichakliandcolleagues(1999)2024/9/30周一7前置胎盘l定义：胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。2024/9/30周一8前置胎盘l典型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血”时间：第一次出血平均在2732周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。特征：l无先兆、无痛、自限性阴道出血l常反复出现l也可以发生大量出血。原因：2024/9/30周一9前置胎盘l高危因素：35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等l诊断：症状影像学检查：l腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！2024/9/30周一10前置胎盘l处理：不同情况：l胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征：l胎儿相对成熟：l临产后：l胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠：不同方法：2024/9/30周一11前置胎盘期待疗法：l在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。l绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、终止妊娠：lWILLIAMS：剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式时机：完全性：3435周，边缘性：37周急诊手术指征：l阴道分娩：2024/9/30周一12前置胎盘l对母儿的影响母体：l失血、休克：产前产后l胎盘植入：l产褥感染：胎儿：l宫内缺氧、早产、围产死亡率高2024/9/30周一13胎盘早剥l定义：正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。l发生率：520/1000(平均1/200）l病因：血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等2024/9/30周一14胎盘早剥l临床表现：不尽相同出血：2024/9/30周一15胎盘早剥l根据出血特点可分为：显性出血：80，表现阴道出血，易于发现。隐性：l出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。混合性：2024/9/30周一16胎盘早剥l根据病情轻重：轻型：l显性出血为主，出血量较多，暗红l无腹痛或轻微l子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛l胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫l剥离面积通常不超过1/32024/9/30周一17胎盘早剥l根据病情轻重：重型：l主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象l阴道出血无或少l多见于重度PIH或长期慢性高血压病史l检查：子宫孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显后壁胎盘；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。l剥离面积大2024/9/30周一18胎盘早剥l高危因素：相关风险度l高龄多产NAl先兆子痫2.1-4.0l慢高1.8-3.0l胎膜早破2.4-3.0l吸烟1.4-1.9l凝血障碍NAl吸食可卡因NAl早剥史10-25l子宫肌瘤8/14fetaldeath42024/9/30周一19胎盘早剥l种族因素：l非裔美洲人和高加索人群1/200l亚裔1/300l拉丁美洲人1/4502024/9/30周一20胎盘早剥l辅助检查：B超：l胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬l确诊率25lB超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！实验室检查：l了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。2024/9/30周一21胎盘早剥l诊断和鉴别诊断：临床诊断非常重要！B超等除外其它出血原因鉴别：l前置胎盘l子宫破裂：时间多发生在在分娩过程中；病史有阻塞性难产、子宫手术史等，检查强烈宫缩、可查见病理缩复环等。2024/9/30周一22胎盘早剥l59例预测胎盘早剥病例的症状和体征ll阴道流血78%l子宫压痛或背痛66%l胎儿窘迫60%l宫缩过频17%l宫缩过强17%l自发早产22%l胎死宫内15%llFromHurdandassociates19832024/9/30周一23胎盘早剥l并发症：子宫胎盘卒中休克：与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。DIC和凝血功能障碍l胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因！急性肾衰羊水栓塞2024/9/30周一24胎盘早剥l胎儿病率和死亡率：l死亡率：25%l早产率：40%l死产率：12%（ParklandHospital1992-199440,000cases)l15%(RoyalVictoriaHospitalinMontreal1978-199562,000cases)2024/9/30周一25胎盘早剥l处理：纠正休克：l积极补充血容量是抢救成功的关键！积极补充血容量是抢救成功的关键！l保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫处理合并症2024/9/30周一26胎盘早剥及时终止妊娠：l考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等l剖宫产：胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常l阴道分娩：早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等人工破膜的意义：2024/9/30周一27其他l正常“见红”l阴道宫颈炎症性疾病/宫颈占位病变l前置血管：脐带帆状附着：不受Wharton胶保护及胎盘组织支持的脐血管横过子宫下段，在胎先露之前跨过宫颈内口胎儿宫内窘迫+产前出血，胎儿死亡率极高特点：宫颈扪及搏动血管，破膜伴阴道出血，胎心急剧改变甚至消失l滋养细胞疾病2024/9/30周一28二、产后出血l是产科出血死亡的主要原因（80）是降低孕产妇死亡率的关键l定义：传统定义；产后2小时内出血400；或24小时内总出血量500要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达50）l发生率：252024/9/30周一29危险因素产前产前先兆子痫多产多胎妊娠产后出血史剖宫产史产中产中第三产程延长（30min）下降受阻侧切撕裂：宫颈，阴道，会阴助产：产钳，吸引器产程延长 2024/9/30周一30导致产后出血的原因4T：lTone（张力）70：子宫收缩乏力lTrauma（损伤）20：软产道损伤lTissue（组织）10：胎盘残留、粘连植入等lThrombin（凝血酶）1：各种凝血功能障碍2024/9/30周一31宫缩乏力l诱因：全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等局部因素：l子宫过度膨胀（多胎，羊水过多，巨大儿）；肌纤维受损（多产妇）l子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等l胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥l膀胱直肠过度充盈：2024/9/30周一32宫缩乏力l临床表现：出血特点：l胎盘娩出后，阴道出血阵发增多，l血色暗红，l子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软，l压迫子宫血流如注并有血凝块排出。阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显警惕宫腔大量积血！2024/9/30周一33宫缩乏力l处理：补充血容量止血：l（1）按摩子宫双手按压2024/9/30周一34宫缩乏力l（2）正确使用宫缩剂：l麦角新碱0.2mgim，（高血压心脏病慎用）l催产素1020uiv/ivdriplPGE2，PGF2（3）宫腔填塞：（4）血管结扎或子宫切除：子宫动脉2024/9/30周一35胎盘滞留l定义：胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程30分钟原因：l胎盘小叶或副胎盘残留：l剥离不全，剥离后滞留，嵌顿：l粘连、植入：2024/9/30周一36胎盘滞留l处理：阴道检查或宫腔检查清除残留组织手取警惕粘连/植入2024/9/30周一37软产道损伤l会阴和阴道损伤I度：/II度：/III度：初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力修复：l宫颈损伤胎位异常、手术助产、阴道上1/3损伤小裂伤位于宫颈前后唇常无出血严重出血：3点9点处小动脉损伤2024/9/30周一38软产道损伤l产后血肿：会阴、阴道血肿，甚至腹膜后血肿CS：l子宫破裂l诊断：充分暴露，仔细检查l处理：修复、止血2024/9/30周一39子宫内翻l失血量大，病死率高l原因：胎盘剥离以前过度牵拉脐带宫底加压l处理：人员准备（包括麻醉师）+手术准备手法复位，失败考虑手术探察抗休克未完全复位前禁用催产素等2024/9/30周一40 l定义：产后24小时以后有大量子宫出血常见于：产后14周l原因：子宫复旧不全胎盘残留异常血管CS后的晚期出血：产后23周多见2024/9/30周一41产后出血的评估和诊断l检测出血量估测量与实际出血量有很大差异称重法/容积法/面积法（10 x10cm10ml）l鉴别出血原因各种出血的特点l预防加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程l处理；抗休克+针对性治疗2024/9/30周一42羊水栓塞和DIC2024/9/30周一43小 结孕晚期出血l当遇到孕晚期出血的病人：1确定出血的主要原因。2区分哪些需要紧急处理/哪些需要作系统性评估和治疗。l采集病史：出血的颜色和稠度？同正常月经量比较说明出血量？是否有诱因，如阴道检查、外伤或性生活？是否与宫缩有关？是否有持续性的腹痛或后背痛？是否与胎膜破裂同时发生？胎动是否减少？询问以前的超声结果或/和阅读产前记录。2024/9/30周一44小 结孕晚期出血l检查ABC的评估，特别是循环（circulation）判定出血严重程度孕妇的腹部查体：压痛？宫缩？一旦母亲情况稳定，要通过胎龄和胎心音位置明确胎儿的存活能力。2024/9/30周一45小 结孕晚期出血l查原因：如不存在危及孕母和胎儿的紧急情况，可对出血的原因进行进一步的追查。出血特点：l阵发无痛性阴道出血：l伴腹痛、子宫张力增高，可能会有血性的羊水：l胎膜破裂同时存在无痛性阴道出血是前置血管的特点。l必要确定出血是否来自于胎儿。2024/9/30周一46小 结孕晚期出血l超声检查：如胎盘位置不详/以前检查提示低置或前置胎盘，需要明确胎盘位置子宫壁和胎盘之间或是在胎盘的实质内是否有低回声区，或胎盘边缘变圆、异常增厚？出血早期的超声表现通常回声是均匀的，与胎盘相似。后壁胎盘早剥可能只能通过临床方法来诊断。2024/9/30周一47小 结孕晚期出血l一孕晚期出血的患者到产科后，护士通知医生，后在医生到达前，应准备：氧气：5升/分，面罩或鼻导管。建立通畅静脉通路：出血活跃，开放双通路，用1升乳酸林格氏液快入。外监护。在医生到达之前切不可进行阴道检查。在医生到达之前切不可进行阴道检查。取病历，尤其是超声报告。2024/9/30周一48小 结孕晚期出血l处理：前置胎盘：l孕妇安全？l胎儿成熟？l输液（血）l剖宫产？抑宫缩、延缓分娩至胎肺成熟？2024/9/30周一49小 结孕晚期出血早剥：l大量的晶体和胶体（维持HCT大于30，尿量大于30ml/hr，血压正常）l胎胎儿儿存存活活评估胎儿和母体的状况破膜促使分娩，预防羊水栓塞胎儿窘迫、大量出血或不能马上阴道分娩行剖宫产准备新生儿复苏l胎胎儿儿死死亡亡监测孕妇的血液动力学状态和凝血情况大量补充液体和血制品争取阴道分娩；慎用催产素严重者准备行子宫切除。2024/9/30周一50小 结孕晚期出血l警惕并发症：早剥：l子宫卒中l低血容量性休克l肾皮质坏死l消耗性凝血障碍l羊水栓塞l产妇死亡前置胎盘产前+产后出血胎盘粘连/植入产褥感染IUGR早产新生儿死亡2024/9/30周一51小结产后出血l我国及世界范围内产妇死亡的主要原因l定义：根据估计出血量，但实际出血量可能大得多l产前产中的危险因素l原因4T：Tone（张力）70：Trauma（损伤）20：Tissue（组织）10：Trombin1%宫缩乏力是最多见的原因！2024/9/30周一52小结产后出血l预防：产前纠正贫血减少会阴侧切“主动处理”第三产程异常，反对“期待”。完成分娩记录后，重新检查产妇的生命体征和阴道出血情况，旨在发现第三产程后可能会被忽略的慢性持续性出血。2024/9/30周一53小结产后出血l紧急处理复苏/急救l寻求帮助l气道，呼吸，循环（ABC）l建立（两条）静脉通路l吸氧l实验室检查：血型、配血、Hb、凝血功能l考虑输血2024/9/30周一54小结产后出血l判定出血原因观察出血特点仔细查体l针对不同原因特异性治疗l介入/手术治疗