产后出血修改.pptx

产 后 出 血 乌苏市人民医院妇产科 汪敏智 定义：定义：胎儿娩出后24小时内失血超过500ml，称为产后出血。现状和重要性是我国孕产妇死亡首要原因。占总分娩数23%，甚至更高。80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。短时期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及产妇生命。正常产后子宫止血的机制正常产后子宫止血的机制 妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/min。当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。子宫收缩乏力（70%90%）胎盘因素（10%）软产道损伤（20%）凝血功能障碍（1%）病因：病因：四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。一、子宫收缩乏力：是最常见病因。产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。全身因素全身因素：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。局部因素局部因素：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致子宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫先天发育异常。产科因素产科因素：合并产科并发症如子痫前期、宫腔感染导致子宫肌层水肿、渗血，影响子宫收缩。二、胎盘因素：胎盘滞留胎盘滞留：胎盘剥离不全，或完全剥离但滞留于宫腔中，导致剥离面血窦关闭不全出血；不规范操作导致胎盘嵌顿。胎盘粘连或植入胎盘粘连或植入：多次刮宫或手术史，子宫内膜生长不良导致部分或完全性粘连或植入。胎盘残留胎盘残留：部分胎盘小叶或副胎盘、部分胎膜残留宫腔。三、软产道损伤 急产、手术助产、软产道弹性差、巨大儿 分娩等导致产力过强而致会阴、阴道宫颈裂伤。四、凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC，表现为产后流血不止，不易止血。诊断：诊断：根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。产后出血的诊断不难，难的是对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。失血量的计算：称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计算。（1.05g=1ml）容积法：利用专用产后结血容器测量。面积法：血液浸湿面积按10 x10cm为10ml。即1cm为1ml。监测生命体征等估计失血量监测生命体征等估计失血量占血容量占血容量 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收缩压收缩压 脉压差脉压差 毛细血管毛细血管 尿量尿量 中枢神经系统中枢神经系统 （%）（次）（次）（次）（次）再充盈再充盈 （ml/h）30)正常正常 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延迟延迟 减少减少(20-30)不安不安 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延迟延迟 少尿少尿(40 140 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（孕期体重（kg）7%或非孕期体重（或非孕期体重（kg）10%休克指数估计失血量休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml）占血容量占血容量（%）0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压（mmHg）（正常值（正常值0.54 0.02）血红蛋白估计失血量血红蛋白估计失血量 血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。某孕妇体重70kg，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸24/min，血压90/65mmHg，估计此时出血量约为：A.500ml B.1000ml C.1500ml D.2000ml治疗：治疗：一、子宫收缩乏力：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法 原则：先简单、后复杂；先无创，后有创。1.按摩子宫及应用子宫收缩剂：经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均匀有节律的按摩。腹部-阴道两手按摩子宫：在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在腹壁按压子宫体背部。2.宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫）“Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。2436小时取出，不超过48小时。取时速度要慢，取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备，加强抗感染。宫腔水囊压迫 3.子宫动脉结扎 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。4.髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。5.子宫切除适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。二、胎盘因素：胎盘未娩出之前出血应先考虑是否为胎盘因素所致。1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。处理：立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。2.胎盘粘连：因多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良引起胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。完全粘连一般不出血。处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫。3.胎盘植入：因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。临床上很少见。根据植入程度不同可分为：（1）仅与子宫肌层接触。（2）深入子宫肌层。（3）深达浆膜层。根据植入面积不同又可分为：（1）完全性植入 胎盘不剥离 不出血（2）不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血处理：多需手术切除子宫。4.胎盘胎膜残留：部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩复，引起出血。处理：钳刮术 三、软产道裂伤：处理原则：一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。1.宫颈裂伤初产妇常见3点、9点处轻微裂伤，但因此处宫颈组织血管少，以结缔组织为主，出血不多，不需特殊处理。严重的裂伤波及子宫下段，亦会大出血。甚至发生阔韧带血肿。怀疑有裂伤，应在严格消毒下充分暴露宫颈，卵圆钳夹住宫颈前唇稍牵拉，沿顺时针移动检查。若出血多裂伤深需要缝合：在撕裂两侧下段用卵圆钳夹住，从裂口顶端稍上方开始缝合，最后一针距宫颈外口端0.5cm处，以避免以后宫颈口挛缩。宫颈裂伤修补2.会阴、阴道裂伤会阴、阴道粘膜下血管丰富，特别是深层组织受损，可引起严重出血。根据损伤的程度不同，可分为3度：度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁，裂伤处不规则，失去原解剖结构，出血多。度：指肛门外括约肌撕裂。可累及阴道直肠隔及部分直肠前壁，病情严重。会阴II度裂伤修补缝合时注意：(1)缝合时要超过顶端0.5cm，防止血管回缩。(2)有活动性出血处要单独缝扎。(3)不能穿过直肠壁。(4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，出血较多，故术后注意有无血肿的形成。3.软产道血肿软产道血肿应切开血肿，清除积血，彻底止血，缝合，必要时可放置橡皮引流。外阴血肿四、凝血功能障碍：治疗原则：迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。在治疗病因同时，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血，积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。若发现DIC，按照DIC处理。五、子宫破裂：子宫破裂产后出血的处理：子宫破裂会发生在前一次剖宫产的子宫切口部位，或涉及到子宫壁的外科操作部位，如有宫腔内操作，外伤，先天性畸形或自发的破裂患者，一旦发生破裂，需要外科修补，如果条件允许，使用特殊的方法缝合重建子宫。子宫破裂修补主要取决于破裂的范围及部位、患者当前的临床状况以及有无生育等因素。在危及患者生命的情况下，为了挽救生命子宫切除术是必须的。六、子宫内翻：子宫内翻通常是子宫体内翻，有时子宫体通过子宫颈，可造成明显大量的出血。采用双合诊检查发现子宫颈下方或子宫颈附近团块，并且腹部检查未发现子宫，提示子宫内翻。如果子宫内翻发生在胎盘剥离前，不应剥离或去除胎盘，否则将会导致额外的出血。使子宫体复位的方法是用手掌顶起子宫底部，形如握球怕，指尖向上周围十佳力量，为了恢复正常的解剖，用硫酸镁，特布他林及硝酸甘油舒张子宫会有较好疗效。预防：预防：重视产前保健；正确处理产程；加强产后观察，产后2小时是产后出血发生的高峰时段，应在产房中观察2小时，监测产妇生命体征，宫缩及阴道流血情况。